循证医学：Meta分析及有关统计学知识

Meta分析及有关统计学知识循证医学-系统评价-Meta分析循证医学-系统评价-Meta分析的层次关系循证医学系统评价Meta分析好的系统评价/meta分析可以改变临床决策，使患者受益。二、Meta分析的定义“Meta”一词源于希腊文，意为“morecomprehensive”。即更广泛、更全面。1976年英国心理学家G．V．Glass首先将合并统计量对文献进行综合分析研究的这类方法称为“

Meta-Analysis”。现已广泛应用于医学和健康领域，尤其是针对疾病的诊断、治疗、预防和病因等问题的综合评价。

80年代末该方法传入我国，中文译名有荟萃分析，二次分析、汇总分析、集成分析等。但无论何种中文译名都有不足之处。因此，很多学者建议仍然使用“Meta分析”这一名称。Meta-Analysisisasystematicreviewthatusesquantitativemethodstosummarizetheresults.Meta分析是运用定量方法去概括（总结）多个研究结果的系统评价。《Evidence-BasedMedicine》--DavidSackett等，第247页的定义。Meta-Analysisisstatisticaltechniqueforassemblingtheresultsofseveralstudiesinareviewintoasinglenumericalestimate.Meta分析是文献评价中，将若干个研究结果合并成一个单独数字估计的统计学方法。------《TheCochraneLibrary》三、Meta分析的统计目的实例一七个阿斯匹林预防心肌梗死的研究资料(取自FleissJL的资料)K个研究

阿斯匹林死亡数未死亡数

aibi

安慰剂死亡数未死亡数

cidi合计

NiOR

95%CI下限上限1234567

49 44 102 32 85 2461570

566 714 730 285 72520217017

67 64 126 38 52 2191720

557 707 724 271 35420386880

1239 1529 1682 626 1216 4524171870.7200.6810.8030.8010.7981.1330.8950.4890.4570.6060.4860.5530.9350.8291.0591.0131.0631.3191.1531.3730.966合计21281205822861153128003表中ai,、bi、ci、di为各研究四格表数，Ni为各个研究的样本例数。

ai为处理组的实际阳性数，bi为处理组的实际阴性数；ci为对照组的实际阳性数；di为对照组的实际阴性数。实例二女童掌骨Ⅱ皮质厚度的11个研究K个研究高氟区适氟区P值n11s1n22s2

1

2 3 4 5 6 7 8 9101126554645455246454542442.262.392.502.642.812.953.153.473.633.813.990.320.310.300.260.350.460.390.460.380.410.5642405050455542514545252.332.492.672.902.933.273.483.733.814.164.180.330.320.350.450.360.370.480.540.400.420.41P>0.05P>0.05P<0.05P<0.05P>0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P>0.05合计491490

在医学研究中，传统的文献综述在处理同一问题的多个结果报道时，通常是平等（等权重方法）对待每个研究结果而得出结论。这种文献综述一般不进行文献评价，也不考虑文献的质量，主要是以某类结果文献数量的多少得出结论。传统文献综述的特点传统文献综述的主要问题传统文献评价的结果必然存在两个问题：一是多个研究的质量不相同；二是各个研究的样本含量的大小（权重）不相等。因此，传统文献综述的方法很难保证研究结果的真实性、可靠性和科学性，尤其当多个研究的结果不一致时，让人容易产生困惑或误解。Meta分析的统计目的

对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析，以达到增大样本含量，提高检验效能的目的，尤其是当多个研究结果不一致或都没有统计学意义时，采用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。四、Meta分析的统计分析过程Meta分析统计过程的主要内容：1.异质性分析2.计算合并效应量3.合并效应量的检验可信区间、Z检验什么是异质性

在Meta分析过程中，纳入的多个研究尽管都是对同一临床问题或具有相同研究假设的研究。但是，这些研究在纳入和排除标准、样本含量、质量控制等方面很可能不相同，从而导致了同一结局指标在多个研究间的差异。异质性的定义Cochrane协作网将异质性定义为：（1）广义上用于描述试验的参与者、试验的干预措施和多个研究测量结果的变异，即各研究的内在真实性变异。（2）狭义专指统计学异质性，用于描述多个研究中效应量的变异程度，也可以用于描述除偶然机会外，多个研究间存在的差异。异质性的种类Cochrane协作网将Meta分析的异质性分为：临床异质性、方法学异质性和统计学异质性。临床异质性是指：受试对象的不同、干预措施的差异和结局指标的变异所致的偏倚。方法学异质性是指：由于试验设计和研究质量的差异引起的，如盲法的应用和分配隐藏的应用，或由于试验过程中对结局指标的定义或测量的不一致而出现的偏倚。统计学的异质性是指：干预效果的评价在不同试验间的变异，它是研究间的变异，它是研究间的临床和方法学上变异联合作用的结果。统计学异质性通常将Meta分析的统计学异质性简称为“异质性”，它是以各研究之间可信区间（CI）的重合程度来度量异质性的大小。多个研究间的CI重合程度越大，存在统计异质性的可能性就越小，反之，各研究间存在统计学异质性的可能性就越大。临床异质性、方法学异质性和统计学异质性三者相互独立又相互关联的，临床和方法学异质性，不一定在统计学上就有异质性，反之亦然。异质性分析的意义Meta分析的核心计算是合并（相加），按统计原理，只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析，反之，则不能。异质性检验(testsforheterogeneity)又称同质性检验(testsforhomogeneity）用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性(同质性)。异质性检验的方法，目前，多用由下式计算：Q=∑Wi（di—

）2=∑Widi2—(∑Widi)2

∑WiWi为每个研究的权重，第i个研究的权重Wi按下式计算：Wi=

1Var(di)

该检验统计量Q服从自由度为K-1的卡方（χ2）分布，因此，当计算得到Q后，需由卡方分析获取概率，故又将此检验叫做卡方检验(Chisquaretest)。异质性检验的方法若异质性检验检验结果为P>0.10时，多个研究的异质性无统计学意义；若异质性检验结果为P≤0.10时，多个研究的异质性有统计学意义。 I2的计算

2I=Q－(k－1)

Q×100%式中的Q为异质性检验的卡方值χ2，K为纳入Meta分析的研究个数。描述多个研究间异质性大小，即I2，其计算公式如下：I2的意义I2可用于衡量多个研究结果间异质程度大小的指标。这个指标用于描述由各个研究所致的，而非抽样误差所引起的变异（异质性）占总变异的百分比。在Cochrane系统评价中，只要I2不大于50%，其异质性可以接受。

异质性分析与处理的方法当异质性检验出现P≤0.10时处理的方法：◆1.首先，检查每个研究的原始数据是否正确，检查提取数据的方法是否正确。◆2.如果产生异质性的原因可能是由于疗程长短、用药剂量、病情轻重、对照选择等所致，可使用亚组分析(subgroupanalysis)或Meta回归，利用回归分析模型控制混杂因素，以消除异质性。异质性分析与处理的方法◆3.敏感性分析，排除可能是导致异质性的某些（个）研究后，重做Meta分析，与未排除这些（个）研究的Meta分析结果比较，探讨被去除的研究对合并效应的影响，通过比较了解其异质性的来源。异质性分析与处理的方法◆4.通过临床专业知识、统计学知识和前述的异质性分析方法，仍然无法解释异质性的原因，可采用随机效应模型(randomeffectmodel)进行Meta分析。◆5.不做Meta分析，对结果进行一般的统计描述。五、合并效应量的计算变量的类型

二分类变量：是，否◆分类变量多分类变量：重度、中度、轻度◆连续型变量(数值变量)：心率、血压、体重变量的类型有关氯噻嗪治疗先兆性子痫的9个临床随机对照试验变量的类型有关短程小剂量泼尼松和安慰剂或非甾体抗炎药治疗类风险性关节炎的7个临床随机对照试验多个试验效应的合并效应尺度（效应量）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。是单个研究结果的综合指标。常用的指标有率差、标准化均数差。合并效应量：将多个独立研究的结果合并（或汇总）成某个单一的效应量(effectsize)或效应尺度(effectmagnitude)，即用某个指标的合并统计量，以反映多个独立研究的综合效应。（1）分类变量(category,dichotomous)指标：

(1)RD(ratedifference,riskdifference)率差

(2)RR(relativerisk)相对危险度

(3)OR(oddsratio)比值比（2）连续型（数值）变量(continuous)

指标：MD(MeanDifference)

，均数差法；WMD(WeightedMeanDifference)，加权均数差法SMD，(StandardisedMeanDifference)标准化均数差法分类变量

RD、OR、RR及可信区间RD（率差）及可信区间两个发生率的差即为率差，也称危险差（ratedifference，riskdifference，RD），如，试验组发生率（ERR）与对照组发生率（CER）的差，其大小可反映试验效应的大小。

RD=ERR-CER两率差的可信区间由下式计算：

|p1-p2|±uαSE(p1-p2)=(RD－uαSE(RD)，RD+uαSE(RD))RD的可信区间的图示无统计学意义试验组＞对照组试验组＜对照组0无效值RR及可信区间相对危险度RR（relativerisk,RR）是前瞻性研究中较常用的指标，它是试验组某事件发生率P1与对照组（或低暴露）的发生率P0之比，用于说明前者是后者的多少倍，常用来表示试验因素与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。其计算方法为：RR=P1/P0=EER/CER当RR＝1时，可认为试验因素与疾病无关；当RR≠1时，可认为试验因素与疾病有关。当RR＞1时，可认为试验组发生率大于对照组；当RR＜1时，可认为试验组发生率小于对照组。OR及可信区间在回顾性研究（如病例对照研究）中,往往无法得到某事件的发生率CER或EER（如死亡率、病死率、发病率），也就无法计算出RR，但是当该发生率很低时（如发生率小于等于5%），可计算出一个RR的近似值，即为比值比(oddsratio，OR)，又称优势比等。公式为：OR=ad/bc。回顾性研究的数据表组别暴露未暴露合计病例组abn1=a+b对照组cdn2=c+d合计a+cb+dNOR的计算病例组暴露与未暴露的比值，即odds1=a/b；对照组暴露与未暴露的比值，即odds0=c/d；以上两个比值之比即为比值比(oddsratio，OR)，又称机会比、优势比等。公式为：OR=当所研究疾病的发病率较低时，即a和c均较小时，OR近似于RR，故在回顾性研究中可用OR估计RR；由于前瞻性研究中，RR的可信区间与OR的可信区间很相近，且OR的计算更为简便，因此，常用OR可信区间的计算来代替RR的可信区间的计算。OR值的解释与RR相同。OR的意义当OR＝1时，可认为病例组的暴露率与对照组的暴露率相同；当OR＞1时，可认为病例组暴露率大于对照组；当OR＜1时，可认为病例组暴露率小于对照组。OR的意义ln(OR)的可信区间为：

ln(OR)±UαSE(lnOR)OR的可信区间为：

exp[ln(OR)±UαSE(lnOR)]RR或OR的可信区间的图示无统计学意义试验组＞对照组试验组＜对照组1无效值数值型变量

MD、WMD、SMD及可信区间1.WMD加权均数差(WMD,WeightedMeanDifference)某个研究的两均数差d可按下式计算:从公式可见，加权均数差(WeightedMeanDifference,WMD)即为两均数的差值。该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释。

标准化均数差(StandardisedMeanDifference),SMD：某个研究的标准化均数差d，可按下式计算：d=X1

-SCX2(1-

34N-9)SC=2.SMD标准化均数差(SMD)的标准误，可按下式计算：SE(SMD)SMD可简单地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，它不仅消除了某研究的绝对值大小的影响，还消除了测量单位（量纲）对结果的影响。因此，该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大的数值资料分析。但是，标准化均数差(SMD)是一个没有单位的值，因而，对SMD分析的结果解释要慎重。WMD与SMD的CI计算WMD合并95%的可信区间：WMD合并±1.96×SE(WMD)SMD合并95%的可信区间：SMD合并±1.96×SE(SMD)MD与SMD的森林图示意试验组＞对照组0无效线无统计学意义试验组＜对照组合并统计量的两种统计模型固定效应模型(fixedeffectmodel)：若多个研究具有同质性（无异质性）时，可使用，可使用固定效应模型。随机效应模型(randomeffectmodel)：若多个研究不具有同质性时，先对异质原因进行处理，若异质性分析与处理后仍无法解决异质性时，可使用随机效应模型。固定

二分类变量(Dichotomous)

合并统计量(Summarystatistic) OR(oddsratio) RR(relativerisk)

模型(Model)

固定 固定 随机*

固定

计算方法

(Method) Peto法Mantel-Haenszel法

D-L法Mantel-Haenszel法RD(riskdifference)随机*随机*

D-L法Mantel-Haenszel法

D-L法数值变量(Continuous)WMD(weightedmean difference)

固定随机* 倒方差法(inversevariance) D-L法

个案资料

(Individual)SMD(standardisedmean difference) OR(oddsratio)

固定随机*

固定 倒方差法(inversevariance) D-L法

Peto法资料类型(Typeofdata)5.合并效应量的检验用假设检验(hypothesistest)的方法检验多个独立研究的总效应量（效应尺度）是否具有统计学意义，其原理与常规的假设检验完全相同。两种方法：①u检验（Ztest）②卡方检验（Chisquaretest）根据Z或(U)值或卡方值得到该统计量下概率（P）值。◆若P≤0.05，多个研究的合并效应量有统计学意义；◆若P＞0.05，多个研究的合并效应量没有统计学意义。6.合并效应量的可信区间可信区间(confidenceinterval，CI)是按一定的概率估计总体参数(总体均数、总体率)所在的范围(区间)，如：95%的CI，是指总体参数在该范围(区间)的可能性为95%。可信区间主要有估计总体参数和假设检验两个用途。在Meta分析中，常用可信区间进行假设检验，95%的可信区间与α为0.05的假设检验等价，99%的可信区间与α为0.01的假设检验等价。此外，森林图即是根据各个独立研究的95%可信区间及合并效应量的的95%可信区间绘制的。OR与RR的可信区间若选择OR或RR为合并统计量时，其95%的可信区间与假设检验的关系如下：◆若其95%CI包含了1，等价于P>0.05，即合并统计量无统计学意义。◆若其95%CI的上下限均大于1或均小于1，等价于P<0.05，即合并效应量有统计学意义。OR与RR的CI计算OR合并95%的可信区间：exp{OR合并±1.96×SE(lnOR)}PetoOR合并95%的可信区间：exp{OR合并±1.96×SE(lnPetoOR))}RR合并95%的可信区间：exp{RR合并±1.96×SE(lnRR)}六、分类变量的实例分析分类变量(category,dichotomous)的单个研究的统计量di，可选择OR、RR或RD，四格表数据如下表：Summary2×2TableForCountsEventNoEventTreatmentControl

ai

cim1i

bi

dim2in1in2i

Ni单个分类变量的研究数据K研究的分类变量资料整理TreatmentControli个研究EventNoEventEventNoEvent123…

ai

a1

a2

a3…

bi

b1

b2

b3…n1in11n12n13

…

ci

c1

c2

c3…

di

d1

d2

d3…n2in21n22n23

…实例一七个阿斯匹林预防心肌梗死的研究资料（取自FleissJL的资料）K个研究

阿斯匹林死亡数未死亡数

aibi

安慰剂死亡数未死亡数

cidi合计

NiOR

95%CI下限上限1234567

49 44 102 32 85 2461570

566 714 730 285 72520217017

67 64 126 38 52 2191720

557 707 724 271 35420386880

1239 1529 1682 626 1216 4524171870.7200.6810.8030.8010.7981.1330.8950.4890.4570.6060.4860.5530.9350.8291.0591.0131.0631.3191.1531.3730.966合计21281205822861153128003表中ai,、bi、ci、di为各研究四格表数，Ni为各个研究的样本例数。

ai为处理组的实际阳性数，bi为处理组的实际阴性数；ci为对照组的实际阳性数；di为对照组的实际阴性数。例一的Revman5.1森林图M-H法OR和RR的森林图OR和RR的森林图(forestplots)，无效线竖线的横轴尺度为1，每条横线为该研究的95%可信区间上下限的连线，其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为OR值的位置，其方块大小为该研究权重大小。若某个研究95%可信区间的线条横跨为无效竖线，该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。例一的Revman5.1森林图Peto法漏斗图及用途漏斗图（funnelplots）最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为Y轴的简单散点图（scatterplots）。对处理效应的估计，其准确性是随样本含量的增加而增加，小样本研究的效应估计值分布于图的底部，其分布范围较宽；大样本研究的效应估计值分布范围较窄，当没有发表偏倚时，其图形呈对称的倒漏斗状，故称之为“漏斗图”。RevMan中的漏斗图在RevMan软件中，漏斗图是采用OR或RR对数值（logOR或logRR）为横坐标，OR或RR对数值标准误的倒数1/SE(logRR)为纵坐标绘制的，然后，以真数标明横坐标的标尺，而以SE(logRR)标明纵坐标的标尺。漏斗图的用途漏斗图主要用于观察某个系统评价或Meta分析结果是否存在偏倚，如发表偏倚或其他偏倚。如果资料存在偏倚，会出现不对称的漏斗图，不对称越明显，偏倚程度也就越大。漏斗图的不对称性主要与发表偏倚有关，但也可能存在其他原因。漏斗图不对称的主要原因导致漏斗图不对称的主要原因有：选择性偏倚（Selectionbias）发表偏倚（Publicationbias）语言偏倚（Languagebias）引用偏倚（Citationbias）重复发表偏倚（Multiplepublicationbias）等等例一的Revman5.1漏斗图（FunnelPlot）失安全系数的计算失安全系数NFS是指需要增加多少个无统计学意义的研究，才能使合并的效应量无统计学意义。如果NFS较小，则发表偏倚影响较大；如果NFS较大，则发表偏倚影响较小。经计算上述研究的NFS=13，数值较大，可认为发表性偏倚影响不明显。七、数值变量的实例分析数值变量(continuous)的单个研究的统计量di，可选择WMD和SMD法，单个研究的数据如下表。均数标准差例数kiSkinki试验组 对照组1122S11S22n11n22单个数值变量的研究数据K研究的数值变量资料整理试验组对照组均数标准差例数均数标准差例数第i个研究S1in1i2iS2in2iNii=1i=2i=3S11S12S13n11n12n13212223S21S22S23n21n22n23N1N2N3……………………实例二女童掌骨Ⅱ皮质厚度的11个研究K个研究高氟区适氟区P值n11s1n22s2

1 2 3 4 5 6 7 8 9101126554645455246454542442.262.392.502.642.812.953.153.473.633.813.990.320.310.300.260.350.460.390.460.380.410.5642405050455542514545252.332.492.672.902.933.273.483.733.814.164.180.330.320.350.450.360.370.480.540.400.420.41P>0.05P>0.05P<0.05P<0.05P>0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05P>0.05合计491490WMD和SMD的森林图WMD和SMD的森林图，无效线竖线的横轴尺度为0，每条横线为该研究的95%可信区间上下限的连线，其线条长短直观地表示了可信区间范围的大小，线条中央的小方块为WMD或SMD值的位置，其方块大小为该研究权重大小。若某个研究95%可信区间的线条横跨为无效竖线，即该研究无统计学意义，反之，若该横线落在无效竖线的左侧或右侧，该研究有统计学意义。例二的Revman5.1森林图（WMD法）例二的Revman5.2森林图（SMD法）例二的Revman5.1漏斗图（FunnelPlot）八、Meta分析的软件1．ReviewManager(Revman)：该软件是国际Cochrane协作网系统评价的标准化专用软件，其中包含了Cochrane系统评价的各项功能，也包括该组织推荐的各种Meta分析功能，具有操作简单、结果直观的