高血压社区综合防治路径1

高血压社区综合防治路径的探讨海曙区西门街道社区卫生服务中心在浙江省，心脑血管病排位于疾病谱和死因谱前列，而高血压是心脑血管病最主要的危险因素，并呈上升趋势。我国的高血压患病率达18.8%，我省也有近1000万高血压患者。高血压已成为目前重要的公共卫生问题。2004《中国居民营养与健康状况调查报告》以“医改”为契机，结合规范，借用“临床路径”《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》已将高血压防治纳入国家基本公共卫生服务项目。我省《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》，也将高血压防治列为重点疾病社区管理，制定了《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》。在此基础上，借用“临床路径”探讨“社区综合防治路径”。

临床路径产生于20世纪90年代的美国，最早是由美国波士顿新英格兰医疗中心提出。临床路径的相关概念临床路径的定义

是医院里的一组人员，包括管理決策者、医师、护理人员及其他医疗有关的人员，共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量。是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程（临床路径表）。其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。

临床路径是一种包容了质量保证、循证医学、药学、护理学以及质量促进的先进管理思想和方法，是一种具有可计量性、标准化的临床诊疗规范。实施临床路径，可以在有限的卫生资源条件下，通过规范诊疗过程、标化诊疗行为，更加有效地利用卫生资源，以最终达到改善医疗质量、提高医疗效率、增进医疗效益的目的。进入21世纪，面对公众对医疗质量需求的不断增长和卫生资源的相对不足，临床路径将成为病人和医院二者共同需要的医疗质量、费用控制和评价的方法。“临床路径”将越来越显示出其重要性和优越性，必将逐渐成为医疗行业中用于病种质量、诊疗行为规范以及费用控制的有效管理手段之一。作为基层医院的管理者及其医务人员，必须关注它的发展，并采取积极的应对措施。

梁万年等在2005年研制了中国城市社区人群的高血压社区照顾路经。研究报道，实施高血压社区照顾路径,提高了社区患者对高血压相关知识的知晓率,改善了高血压患者的生存质量,提高了患者的满意度。社区综合防治路径社区全科医生在街道、社区的支持和配合下，能够为社区居民提供及时的医疗、护理等服务，而且掌握社区居民的健康信息更全面、准确、详尽，慢病管理及健康干预的效果更明显。基于社区医生的特点，我们结合属地化管理和双向转诊模式，应用社区卫生服务“六位一体”功能，采取的一种综合性的以防为主、防治结合的路径。属地化管理双向转诊社区卫生服务1高血压患者社区综合防治路径的几个要素高血压患者的发现

1.高血压诊断标准和降压目标未服抗高血压药的情况下,血压达到收缩压(SBP)≥140mmHg和/或舒张压(DBP)≥90mmHg即诊断为高血压;既往有原发性高血压史,目前正服抗高血压药物,血压虽已低于140/90mmHg,亦诊断为高血压。降压目标:普通高血压患者血压降至<140/90mmHg,年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg,老年人收缩压降至<150mmHg,如能耐受,还可进一步降低18岁以上成人血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140和或或或或或和＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜902血脂异常血脂异常诊断标准为胆固醇(TC)≥5.7mmol/L或低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)>3.6mmol/L或高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)<1.0mmol/L。血脂控制标准按1997年中国血脂异常防治建议,有心血管疾病危险因素者,TC<5.20mmol/L,LDL-C<3.12mmol/L为达标;冠心病及高危症患者,TC<4.68mmol/L,LDL-C<2.6mmol/L为达标;三酰甘油(TG)<1.7mmol/L为达标。3体重指数(BMI)采用中国成人标准,正常为19～23,≥24为超重,≥28为肥胖。4饮酒按每周至少饮酒1次为计算。1人群筛查社区综合防治的方法和措施通过社区卫生服务属地化管理的优势，街道主导、社区参与，社区全科医生对社区居民进行全面的初步检查，包括询问家族史、症状、生活方式、身高、体重、血常规、尿常规、血生化等。2建立健康档案将居民的一般情况和症状、体检结果、建议通过社区卫生服务信息系统录入，并根据每次的随访结果实行动态化管理，防止使健康档案变“死档”。

二级管理一级管理三级管理3分级管理对于确诊高血压病患者,根据危险分层情况,实施分级随访和管理。研究表明高血压病三级管理的综合干预措施,对降低脑卒中发病率和死亡率是有效的。危险因素量化估计预后危险分层表其它危险因素和病史血压分类（mmHg）正常高值血压SBP120～129或DBP80～84正常高值血压SBP130～139或DBP85～891级高血压SBP140～159或DBP90～992级高血压SBP160～179或DBP100～1093级高血压SBP≥180或DBP≥110I无其它危险因素Ⅱ1～2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素、靶器官损害、代谢综合征或糖尿病Ⅳ并存的临床情况平均风险

低危中危很高危平均风险

低危高危

很高危低危中危

高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危4、健康教育高血压病健康教育是指借助多学科的理论和方法,通过有组织有计划有系统的教育活动促使患者自觉地选择有益健康的行为和生活方式,减低或消除影响健康的因素,是预防和控制高血压的基础和前提。其健康教育对象包括三类人群,即一般人群、高危人群和疾病人群。应针对不同人群,实施不同内容的健康教育。研究表明通过健康教育,可以明显提高高血压病患者的自我管理,提高高血压病患者服药的依从性和高血压控制率。健康教育疗法治疗原发性轻度高血压是一种安全有效的方法,值得在临床尤其是社区推广应用社区不同人群高血压健康教育内容一般人群高血压高危人群高血压患者什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）监测血压的重要性。什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人是高血压高危人群；高血压的心血管危险因素及其危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管危险因素；定期（至少6个月1次）监测血压，鼓励自测血压。什么是高血压，高血压的危害；高血压的心血管危险因素及其危害；高血压分级和危险分层的重要性；如何降低心血管危险因素；高血压非药物治疗的内容；常用降压药物种类、用法与副作用；坚持终身治疗的重要性；高血压自我管理知识与技能；定期（按照分级管理要求）监测血压，提倡自测血压；配合社区开展高血压分级管理。根据《中国居民膳食指南》，限制饮酒，指导合理膳食,积极推广应用低脂肪、低钠盐、含钾丰富的食品，平衡膳食，促进健康。

5饮食干预

限制钠盐摄入，每人每日食盐量不超过6克，烹调少放盐、酱油、味精等，少吃咸菜和腌熏制食品；

主要饮食干预项目减少膳食脂肪摄入，适量补充优质蛋白质。每人每日食油量不超过25克。增加膳食纤维摄入，每人每日吃蔬菜400～500克，水果200克左右；注意补充钾和钙，适当多吃钾、钙含量高食物，如绿叶菜、鲜奶、豆制品等；适当控制膳食总热量，注意热量平衡；限制酒精摄入，提倡不饮酒，避免饮高度酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于20～30克和10～15克（约合40度白酒1两和半两）。

6行为干预通过社区全科医师使患者了解吸烟、饮酒、肥胖的危害及对高血压和相应并发症的影响,提高患者戒烟限酒和控制体重的自觉性,合理安排作息时间,保证充足睡眠。并鼓励患者参加适当的、有规律的体育活动,运动强度因人而异,按科学锻炼的要求,以运动时心率控制在(170-自然年龄)次/min内,运动后感觉良好为宜。7药物管理结合患者的血压、合并症、用药情况等进行用药指导,由专科医师指导制定个体化治疗方案,由社区全科医师具体实施,促进合理用药和增加服药依从性。多数高血压患者采用钙离子拮抗剂及血管紧张素转换酶抑制剂为一线药物,依据降压效果再联合利尿剂或β受体阻滞剂。联合用药时,起始即联合应用低剂量的2种药,如血压不能达标,则添加低剂量的第3种药物,血压仍不达标,则逐步增加药物的剂量,必要时可4种药物联用。血脂异常者首先采用饮食疗法,如仍不能达标则口服他汀类药;TG<5.64mmol/L时采用饮食疗法,TG≥5.64mmol/L时服用贝特类药物。8自我管理高血压病自我管理是社区高血压综合管理的一部分,是在“医务人员的支持下,个人承担一些血压控制所必需的预防性和治疗性活动”。研究表明:社区老年高血压患者自我管理过程中,进行有针对性的行为干预,不仅是社区高血压管理的良好方法,也是预防和控制高血压的有效手段。系统的自我管理教育可提高高血压病患者的遵医行为,有效控制病情。自我管理能力自我管理技术和基本管理工具（血压计、体重称、盐匙、油壶、体重指数计算器等）对患者自我管理水平进行综合评价（包括患者文化程度、对高血压防治知识知晓、态度和技能等）（合理膳食、适量体力活动、戒烟限酒、控制体重、心理平衡等）制定自我管理教育材料、自我管理手册，通过培训、专家咨询、小组就诊、讲座、患者俱乐部、热线电话、医生随访等途径，为患者自我管理提供连续性支持

自我监测和评估血压技能

简单了解药物作用与副作用；药物治疗、随访管理依从性能力；

行为矫正基本技能寻求健康知识和就医能力9、随访指医务人员定期访问病人，了解他们的病情及康复情形。随访内容随访结果目前情况一般情况并发症情况体检情况遵守意愿总是经常一般偶尔服药次数按医嘱服随意不服服药剂量足不足无服药时间定时不定时时有遗忘无坚持用药坚持偶尔不坚持按要求进餐是偶尔不是坚持锻炼是偶尔不是高血压级别低危中危高危体重指数严重超标超标正常高血压并发症心脑血管病糖尿病肾脏损害其他病变相关因素督查吸烟长期饮酒精神紧张高盐饮食其他社区责任全科团队随访主题表高血压患者分级管理随访频度表随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间＜3个月＜2个月＜1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导＜3个月＜2个月＜1个月自我管理指导＜3个月＜2个月＜1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做10、双向转诊

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