第61章 泌尿、男生殖系统感染(那彦群)

第61章

泌尿、男生殖系统感染

UrologicandMaleGenitalInfection那彦群北京大学人民医院林建北京大学第一医院内容提要第1节概述第2节上尿路感染第3节下尿路感染第4节男生殖系统感染第1节

概述

泌尿、男性生殖系统感染是致病微生物侵入泌尿、男性生殖系统而引起的炎症反应，一般指普通致病菌引起的非特异感染，是泌尿外科最常见疾病之一。

泌尿系统感染通常称尿路感染，根据感染的部位分为:上尿路感染:累及肾、肾盂及输尿管下尿路感染:累及膀胱和尿道病原体

非特异性致病菌70%左右，以G—杆菌为主，最常见的为大肠埃希菌，约占50％。其他为肠杆菌属、变形菌、克雷白菌、沙门菌、铜绿假单胞菌等。G+菌引起的感染约15%，包括葡萄球菌（金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）、链球菌、粪链球菌等。其他。特异性致病菌主要为结核杆菌和淋球菌等。发病机制

机体尿路系统的防御机制受到破坏，致病菌增多到一定数量或毒力时，即可导致感染。正常机体的尿道外口和远端尿道正常菌群对病原菌起到抑制及平衡作用，使机体对感染具有一定的防御功能。机体的防御机制还包括正常的尿液环境，正常尿路上皮细胞能分泌物质等。细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。一般认为尿内细菌浓度超过105CFU/ml时即可导致尿路感染，常见的大肠埃希菌。依其功能和抗原不同可分为I型和P型两种。带有I型菌毛通常引起下尿路感染；P型菌毛的细菌致病力强，是肾盂肾炎的主要致病细菌。最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗原、基因型特征、内分泌等因素相关。诱发感染因素

机体免疫功能下降、抗感染能力减弱梗阻因素医源性因素感染途径

上行感染病原菌从体外经尿道外口向上入膀胱，再上行入上尿路，这是尿路感染最常见的感染途径，多见于女性病人。血行感染多继发于机体其他部位的感染病灶，如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等，致病菌可通过血液循环系统进入泌尿生殖系统器官。常见为肾皮质感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌。淋巴感染泌尿生殖系统邻近器官病灶的致病菌经淋巴系统传播至泌尿生殖器官。比较少见，多见于肠道的严重感染或腹膜后感染等。直接蔓延感染由泌尿生殖系统邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症等，外伤也可直接将致病菌带入泌尿生殖系统脏器引起感染。诊断

尿频、尿急、尿痛和排尿困难是泌尿生殖系统感染的典型临床表现。尿液标本的采集①中段尿：清洁外阴和尿道口后留取中段尿；②导尿：常用于女性病人；③耻骨上膀胱穿刺：这种方法最准确地反映尿液的真实状态，但为有创性检查，一般不用。尿液镜检正常尿液一般不出现白细胞和红细胞。当尿路感染时尿液中白细胞和红细胞增多，每高倍镜视野白细胞超过3个即说明可能存在泌尿系统感染。细菌菌落计数是诊断尿路感染的主要依据。若菌落计数≥含105CFU/ml应认为有感染；<104CFU/ml可能为污染，应重复培养；104～105CFU/ml之间为可疑。感染的定位检查区别上、下尿路感染影像学和尿动力学检查尿路平片、静脉尿路造影、膀胱及尿道造影、B超，CT、放射性核素、尿动力学等。

第2节

上尿路感染

UpperUrinaryTractInfection急性肾盂肾炎

急性肾盂肾炎(acutepyelonephritis)是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌多经膀胱上行感染肾盂，再经肾盂感染肾实质，也可经血液直接播散到肾盂和肾实质。上行感染的病原菌主要为G-细菌，多为大肠埃希菌和其他肠杆菌；血行感染的致病菌主要为G+细菌。女性的发病率高于男性。上尿路梗阻、膀胱输尿管反流及尿潴留时可以继发肾盂肾炎。

病理肾盂黏膜充血水肿，出现散在小出血点，显微镜下可见多量中性粒细胞浸润，肾水肿，体积增大，质地较软。病变严重时黏膜表面散在大小不等的脓肿，呈黄色或黄白色。肾切面可见大小不等的小脓灶，分布不规则。早期肾小球多不受影响，病变严重时可见肾小管、肾小球受破坏。化脓灶愈合后可形成微小的纤维化瘢痕，一般无损于肾功能。病灶广泛而严重者，可使部分肾单位功能丧失。在致病菌及感染诱因未被彻底消除时，急性肾盂肾炎可由于病变迁延或反复发作而转为慢性临床表现

发热：血行感染的急性肾盂肾炎发病突然，可出现寒战、高热，体温可上升至39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状，随即出现尿路刺激症状。腰痛患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛。膀胱刺激症状由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。临床表现

发热：血行感染的急性肾盂肾炎发病突然，可出现寒战、高热，体温可上升至39℃以上，伴有头痛、恶心呕吐等全身症状，随即出现尿路刺激症状。腰痛患侧或双侧腰痛，多呈胀痛。肋脊角有明显的压痛和叩击痛。膀胱刺激症状由下尿路感染上行所致的急性肾盂肾炎，先出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等症状，以后出现高热等全身症状。诊断根据病史可以进行初步诊断。特别注意询问有无下尿路感染，前列腺炎及身体其他部位有无感染病灶。尿液检查可发现白细胞、红细胞、蛋白、白细胞管型，尿细菌培养每毫升尿有菌落105以上，血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。病变严重时可有脓毒血症出现，此时应进行血液的细菌学检查。X线、B超、CT等影像学检查有助于了解上尿路有无梗阻或其他疾病。

治疗支持治疗卧床休息，多饮水，维持每日尿量达1.5L以上，有利于炎症及代谢产物的排出。抗菌药物治疗①β-内酰胺类抗生素；②磺胺类药物③喹诺酮类药物④氨基甙类抗生素⑤去甲万古霉素。疗程一般为7～14日，静脉用药者可在体温正常、临床症状改善、尿细菌培养转阴后改口服维持。应用碱性药物如碳酸氢钠、枸橼酸钾，可降低酸性尿液对膀胱的刺激，以缓解膀胱刺激症状。钙离子通道拮抗剂维拉帕米（异搏定）、盐酸黄酮哌酯M受体阻滞剂可解除膀胱痉挛，缓解刺激症状。导管相关尿路感染的诊断

泌尿系疾病的治疗过程中，经常留置各种导管，与之相关的泌尿系感染的诊断有其特殊性：

症状和体征：大多数导管相关感染是无症状的，无法通过症状和体征确定感染情况。长期留置导管的患者如出现发热，需要同时进行泌尿系和血液的细菌培养，以证实菌血证来自泌尿系；菌尿和脓尿：对将发展为有症状尿路感染的预测性差；尿样的采集：需在更换新的导管后留取尿液以避免培养结果的假阳性。

肾积脓肾积脓(pyonephrosis)也称脓肾，是肾脏严重感染所致广泛的化脓性病变，肾实质全部破坏形成一个积聚脓液的囊腔，多继发于肾输尿管结石等梗阻性疾病所致的肾积水，病原菌多为G—杆菌。临床表现：急性发作时通常症状较重，可出现全身感染症状，如畏寒、高热、腰部疼痛、肿块等。慢性肾积脓时病程较长，患者可有消瘦、贫血、反复尿路感染。如尿路有不完全性梗阻，脓液可沿输尿管排入膀胱而出现膀胱炎症状。膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷脓尿，尿液检查可见大量脓细胞。若尿路有完全性梗阻，尿液检查可完全正常。B超、静脉尿路造影、放射性核素肾图、CT或核磁共振等检查可以了解是否存在尿路梗阻及程度和患侧肾功能情况。右侧肾积脓需与化脓性胆囊炎鉴别。治疗：以抗感染为主，同时注意加强营养，纠正水、电解质紊乱，在肾尚有功能时，应施行脓肾造口术。如患肾功能已丧失，可行患肾切除术。

肾皮质多发脓肿肾皮质多发脓肿(multiplerenalabscess)为葡萄球菌经血行感染。原发灶可为皮肤疖肿、肺部感染、骨髓炎、扁桃体炎或外伤后感染等。致病菌随血液循环侵入肾，造成肾皮质感染，进而形成肾皮质多发脓肿。小脓肿融合形成肾痈，由于医疗条件的改善和强有力抗生素的广泛应用，肾皮质多发脓肿目前已很少发生。临床表现中原发病灶症状较为明显，继之突发畏寒、发热、腰痛，肾区压痛，肌紧张和肋脊角叩击痛。实验室检查：血白细胞升高、中性粒细胞增加、血培养有细菌生长。部分病例脓肿与集合系统相通，出现脓尿和菌尿。尿细菌培养为阳性。尿路平片示肾轮廓不清，腰大肌阴影模糊、消失，静脉尿路造影显示患侧肾功能减退或消失，如脓肿较大可见肾盂肾盏受压、变形。B超下可见肾皮质内液性暗区，轮廓不规则。CT显示为多发的低密度影，增强CT显示为低密度影。早期肾皮质脓肿应及时应用抗生素治疗，如肾痈形成或并发肾周围脓肿，可在B超引导下穿刺或切开引流。

肾周围炎肾周围炎(perinephritis)是肾周围组织的化脓性炎症，感染多来自肾，如肾盂的感染（包括少见的黄色肉芽肿性肾盂肾炎）或肾皮质脓肿穿破肾包膜侵入肾脂肪囊。也可由肾外伤血肿、尿外渗继发感染引起，少数来自肾以外的感染病灶血行播散而来。若形成脓肿则称肾周围脓肿。致病菌以金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌多见。临床表现:腰痛、肾区压痛、叩击痛和肌紧张，形成脓肿后可有全身中毒症状。血白细胞及中性粒细胞上升。由于肾周围炎多伴有肾实质感染，尿常规检查可见脓细胞。单纯肾周围炎尿常规无异常。若脓肿溃破，由于肾周组织脂肪丰富，且疏松，感染易沿腰大肌蔓延扩展，可出现明显的腰大肌刺激症状，腹部平片可见肾影增大模糊，脊柱弯向患侧，腰大肌阴影消失。若脓肿位于肾上方，累及膈肌，可有胸膜炎性反应，同侧膈肌抬高，活动受限。B超和CT可显示肾周围脓肿，有助于本病的定位、定性诊断。治疗：未形成脓肿前，治疗应首选敏感的抗生素和局部热敷，并加强全身支持疗法。肾周围脓肿形成后，可作超声引导下穿刺或切开引流。第3节

下尿路感染

LowerUrinaryTractInfection急性细菌性膀胱炎急性细菌性膀胱炎是一种常见疾病，由于女性尿道解剖和生理学方面的特点，女性多发，尤其在新婚期及更年期后更容易发病。而男性尿道较长，单纯急性细菌性膀胱炎较少发生，多继发于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狭窄等。急性细菌性膀胱炎的感染途径几乎均为上行感染所致，致病菌多数为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷白菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌等。急性细菌性膀胱炎

病理

膀胱黏膜弥漫性充血、水肿，肉眼呈深红色，黏膜下有出血，严重时可见溃疡形成，黏膜表面有脓液和坏死组织附着。炎症一般比较表浅，仅累及黏膜及黏膜下层。显微镜下可见毛细血管扩张和白细胞浸润。

急性细菌性膀胱炎

临床表现

发病突然，多数青壮年女性患者发病与性活动有关，临床表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁。常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。全身症状不明显，体温正常或仅有低热，当并发急性肾盂肾炎或急性前列腺炎、附睾炎时才出现高热等全身症状。急性细菌性膀胱炎诊断有无尿路感染的诱因和全身及尿路疾病史，并进行相应的检查。实验室检查：尿液中白细胞和红细胞增多。除尿细菌培养外，还应作菌落计数和药物敏感试验，典型病例常获得阳性结果。肾功能一般不受影响。在急性感染期禁忌作膀胱镜检查。尿道有分泌物时应作涂片细菌学检查。尿道炎鉴别：尿道炎也有尿频、尿急、尿痛等症状，但不如膀胱炎严重。性传播性尿道炎尿道多有脓性分泌物，常见致病菌为淋球菌、衣原体、支原体、单纯疱疹病毒和滴虫等。

急性细菌性膀胱炎

治疗根据致病菌种类和药物敏感性实验结果选用抗生素治疗。抗菌药物可选用复方磺胺甲基异恶唑、头孢菌素类、喹诺酮类药物。一般口服抗菌药物即可，采用短期大剂量冲击治疗。在治疗过程中应多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，并应用盐酸黄酮哌酯、抗胆碱能类药如颠茄、阿托品等药物，以减少膀胱刺激症状。膀胱区热敷、热水坐浴等可减轻膀胱痉挛。绝经期后妇女发生尿路感染，可能与雌激素缺乏引起阴道内乳酸杆菌减少和致病菌的繁殖增加有关，因此雌激素替代疗法可以维持正常的阴道内环境，增加乳酸杆菌并清除致病菌，减少尿路感染的发生。另外在治疗急性细菌性膀胱炎时还应积极治疗诱发尿路感染发作的各种全身或尿路方面疾病。慢性细菌性膀胱炎病因 慢性细菌性膀胱炎多继发于下尿路梗阻性疾病，如前列腺增生、尿道狭窄、膀胱结石等。女性继发于尿道口处女膜融合、处女膜伞、尿道旁腺炎等。也可由尿路急性感染反复发作迁延引起。

病理

膀胱黏膜苍白、粗糙、肥厚，表面有时呈颗粒或小囊状，偶见溃疡。显微镜下可见黏膜固有层内有较多浆细胞、淋巴细胞浸润和结缔组织增生。炎症累及肌层可使逼尿肌纤维化，收缩力减弱，膀胱容量可缩小，严重时影响肾功能。

临床表现

尿频、尿急、尿痛反复发作或持续存在，但症状较急性发作时轻微，病人一般可以忍受。耻骨上膀胱区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛较明显。常有尿液混浊。诊断

病史和临床表现

与肾结核进行鉴别，特别是男性。肾结核的临床表现为尿路刺激症状反复发作，进行性加重，且一般抗菌药物治疗无效。

实验室检查，尿中可见白细胞和红细胞。尿培养可呈阳性，多为大肠埃希菌。如多次中段尿细菌培养阴性，应考虑与泌尿系结核鉴别，此时应进行尿结核菌检查和结核菌培养。

B超、静脉尿路造影、CT或核磁共振水成像(MRU)等。膀胱镜检可见膀胱黏膜充血、水肿。

女性患者需