责任信用保证保险理赔答疑手册

责任信用确保保险理赔答疑手册（）第一章理赔实务第一节备案解决1.报备案环节，与否允许打包解决？备案应采用“一事一案”原则，严禁以“打包”方式将多个案件合并解决。2.对于未造成残疾或死亡的普通伤害案件，如何预计损失？对于未造成残疾或死亡的普通伤害案件，根据事故受害人数及其受伤程度，结合涉案本地医疗费用原则和交通住宿、平均工薪收入水平，合理预计拟定所需医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入等有关费用。3.对于涉及伤残的案件，如何预计损失？对于涉及伤残的案件，根据事故受害人数及其丧失劳动能力程度或者伤残等级，结合保单商定的残疾赔偿比例，以及涉案本地居民人均收入和消费性支出水平，合理预计拟定所需残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费等有关费用，最高不超出责任限额。对于无法拟定估损金额，被鉴定为重伤的受害者，能够按照每人事故责任限额拟定估损金额。4.对于多个伤情诊疗并存的案件，如何预计损失？对于多个伤情诊疗并存时，具体做法是：第一，按照伤情估损表中估损金额最高的一项损伤诊疗为基准值，并列的其它损伤诊疗（包含其中的损伤诊疗不另行计算）做对应的增加，但不是两项费用的直接相加；第二、医疗费用方面：A.跨临床科室的治疗，医疗费用能够累加；B.同科室分次手术治疗，只对手术、麻醉、特殊检查治疗的费用增加，对其它费用不变；C.对同科室一次麻醉下做多项目的手术，只增加其它项的手术费用或合适增加麻醉费用，其它不变。第三，误工费用普通按照伤情较重的一项拟定，多项损伤可做微调。第四，护理费用普通按住院天数拟定，出院后护理可按伤情对护理依赖程度酌情增加；第五，多项损伤诊疗中按能够达成伤残等级的原则计算伤残估损金额，涉及多项伤残等级的，按照多等级伤残的计算公式计算。5.对于涉及死亡的案件，如何预计损失？对于涉及死亡的案件，根据事故受害人员数量，结合涉案本地居民人均收入和消费性支出水平，合理预计拟定所需丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等有关费用。对于无法拟定估损金额，造成死亡的受害者，能够按照每人事故责任限额拟定估损金额。6.对于涉及财产损失的案件，如何预计损失？对于涉及财产损失的案件，根据受损财产清单及其受损程度状况，合理选择恢复原状或折价赔偿等方式。在此基础上，结合受损财产损失发生时折旧状况及其同类型物品的市场价格，合理预计损失。第二节理赔调查7.何谓理赔调查？理赔调查属于责任保险理赔的基础工作，旨在查明保险事故真相和收集事实证据材料。在报案受理后，根据承保状况和以往理赔状况核对报案统计内容，主动采用多个有效调查方式，精确掌握事故出险通过，收集有关有利证据材料，分析保险责任和核定损失金额，并做好有关文字统计工作。8.理赔调查需做哪些准备工作？（1）核算报案统计接到调查告知后，案件解决人员应立刻查阅报案统计、保单号，并联系被保险人进行核算，初步理解事故出险状况和报案状况：被保险人姓名，保险标的；出险时间、地点、因素、损失状况；被保险人、报案人的联系电话。根据报案资料，梳理出事故调查的焦点和疑点，拟定调查范畴。（2）核对承保状况根据报案统计内容，具体核对承保状况和理解以往索赔状况，如被保险人名称与否相符、出险日期与否在追诉期或保险期间内，受损标的与否属于承保的责任范畴、索赔与否超出诉讼时效，保险费缴纳、联共保以及再保等状况。（3）分析保险责任通过查阅报案统计、联系被保险人及核对承保状况，初步分析保险责任后，对于明显不属于保险责任的状况，明确不予受理的理由，应向客户明确阐明，并耐心细致地做好解释工作。对于初步认定属于保险责任或无法免去责任的案件，应做好调查计划安排和人员分工，准备好照像机、皮尺等调查工具，必要时携带录音、录像设备，以及《索赔申请书》、《损失清单》、调查统计等有关单证；对复杂的事故可根据需要邀请有关部门或聘任专家进行理赔调查工作。9.理赔调查涉及哪两项基本工作？理赔调查是围绕保险事故进行调查的，重要目的在于收集拟定保险责任和损失金额的可靠根据，涉及两项基本工作：查明保险事故真相和收集事实证据材料。对于责任险理赔调查工作，查明保险事故真相涉及核算事故人员、出险时间、出险地点、事故成果和事故因素等方面；收集事实证据材料涉及承保资料、索赔单证、事故证明、损失证明等有关具体书面材料。10.查明保险事故真相重要涉及哪些内容？一是核算被保险人、受害人、关系人和知情人。拟定涉及受害人性别、年纪、健康状况、财务状况、生活习惯、社会经历和事故发生前的活动状况等方面。关系人是指与本次保险事故发生有直接关系的人员，重要涉及保险人赔偿后裔位追偿问题。知情人是指理解保险事故通过的有关人员，是理赔调查的重要调核对象。二是拟定事故发生时间。根据事故特点，调查事故发生的具体时间，并结合保险合同商定，核算事故出险时间与否属于追溯期或保险期间内。认定事故发生时间是判断保险责任的重要因素，特别对于靠近保险期间（或追溯期）起讫时间点发生的案件，应谨慎查实。三是调查保险事故发生地和有关地。根据报案统计，对发生保险事故的第一现场要认真勘察，主动询问现场有关人员，作具体实地调查统计，拟定出险地点与否与保险单中载明地址相一致。对于人身伤亡进行第二现场查勘的，需要前往伤者治疗医院、被保险人居住地或工作单位等地走访调查，对受伤人员及理解案情的有关人员就出险状况进行具体理解。四是查明事故因素。通过进一步调查事故发生通过，查验人身伤亡或财产损失状况，询问被保险人或目击者叙述的事故通过,收集有关事实证据材料和索取有关证明，具体调查事故发生的因素。分析事故因素是客观因素，还是人为因素；是被保险人本身行为，还是第三者行为。但凡与案情有关的重要情节，都要尽量收集、记载，以反映事故全貌。应争取消防、气象、公安、安监等部门的支持和配合，必要时还可聘任有关部门或专业技术人员进行事故鉴定，为精拟定责提供可靠的根据。对因素不明或有疑点的应会同被保险人及有关职能部门共同保护现场，根据需要邀请有关部门或聘任专家查明因素，做出鉴定。对于死亡、残疾案件，应明确辨别意外伤害和疾病两种状况，重点调查事故通过、受害人状况、治疗等状况。事故通过重要调查死亡、残疾事故发生的时间、地点、因素、通过以及事故解决成果。受害人状况重要调查受害人事故发生前的健康状况、经济状况、精神状况和工作活动状况等。治疗状况重要调查受害人的救治通过，涉及疾病症状、诊疗结论、治疗通过、检查成果、用药状况。五是核算事故成果。通过查明保险事故发生通过，具体理解人员伤亡、财产损失状况，逐项核算被保险人提供索赔材料中所列损失状况，根据被保险人应承当的责任，概算赔偿金额。11.收集事实证据材料重要涉及哪些内容？理赔调查拟定的保险事故发生通过，需要通过某种形式固定下来，这就需要收集证明事实的有关证据，涉及承保资料、索赔单证、事故证明、损失证明等有关具体书面材料。（1）承保资料，涉及投保单、保单、批单、保险条款和保险合同等有关内容。（2）索赔单证，涉及《索赔申请书》，由理赔解决人员指导被保险人填写，要做到真实反映出险状况，尽量做出精确的损失预计，并由被保险人/报案人在签章栏内签章确认。（3）事故证明，涉及事故认定证明、责任认定证明、身份资格证明、死亡伤残证明等，重要涉及以下有关证明材料：一是事故认定证明：政府主管部门事故调查报告、交通事故责任认定书、工伤认定、医疗事故鉴定等；二是责任认定证明：赔偿合同、第三方调解合同、仲裁裁决、法院调解书或判决书；三是身份资格证明:身份证复印件、对应资格资质证书；四是死亡伤残证明：死亡证明和户口注销证明、残疾鉴定。死亡的，应由救治医院或公安部门出具的死亡证明。宣布死亡的，由人民法院出具死亡宣布裁决。五是医疗证明：诊疗证明、病历和医疗费用清单。

（4）损失证明，涉及医疗费用收据及清单、财产损失清单等有关费用单据。（5）其它有关单证。如现场照片，作为保险事故调查的真实统计，是赔案的必备材料。在理赔调查过程中，应进行必要的现场拍照，现场照片应显示出险地点、现场概貌、人员伤亡状况或财产受损状况等，力求清晰、精确、完整的效果，必要时应拍摄特写镜头，并作简要的文字阐明。12.理赔调查方式重要有哪些？理赔调查方式是指具体案件中查明事故和收集事实证据所采用的方式。在保险理赔案件中采用何种形式对案件进行调查，取决于案件性质和理赔解决进展程度及调查人员对案件的认知度，重要涉及现场调查、电话调查、走访调查、委托调查和联合调查五种理赔调查方式。案件解决人员对于需要进行理赔调查的案件，应根据案情通过，在明确调核对象、调查重点及调查方式后，提交开展调查工作。保险理赔调查，必须根据案件状况和理赔解决实际有针对性地实施采用对应的办法。理赔调查办法在实务运用中能够单独使用，也能够综合运用，不管采用以上何种调查手段和方式，重要目的是及时发现事实、对的收集证据。13.何谓现场调查，应注意哪些方面内容？现场调查是指事故发生接报案后，理赔解决人员立刻赶赴事故现场进行查勘检查，精确理解出险时间、地点、因素以及造成第三者损害的具体状况、损失程度，收集有关单证，并作好文字统计的工作过程。理赔解决人员应主动做到第一现场查勘，认真调查、具体统计、收集状况，向当事人和有关人员具体询问理解事故通过、因素和成果，收集有关材料，初步查验受伤状况和财产损失状况，制作查勘笔录，并经有关人员签字确认。鉴于责任险业务的特殊性，如涉及人身伤亡的状况，很难做到及时查勘第一现场，应在理解案情后，及时赶到第二现场查勘。第二现场是指受害人或损失财产被移动后的具体所在地，如医院等地。查勘完毕后要尽快根据查勘状况缮制查勘报告，写明事故因素、通过、成果和解决过程、损失状况、估损金额等状况。14.电话调查，应注意哪些方面内容？电话调查是指理赔人员根据案情资料，通过电话向投保人、被保险人或其它案件知情人询问核算案情，为理赔决定提供根据的调查方式。现在，保险业高速发展，理赔业务压力日增，电话调查作为一种理赔服务方式，含有高效、节省的特点，能够极大节省理赔资源，合用于大部分案件特别是小额案件，通过普通性电话调查即可快速理解事故真相并初步作出赔付决定。电话调查流程普通分为介绍、倾听、问答、总结和退出五个阶段，要注意下列事项：一是应明确告知义务，涉及电话调查持续时间、电话调查基本流程以及为确保服务质量及保存证据,规定电话内容录音状况。二是规定被调查人尽量具体地叙述事故发生的因素、通过和成果以及全部其它有关问题，并详尽统计被调查人的叙述,以备存档作为理赔材料。三是对于被调查者叙述未清晰或矛盾之处，通过提问规定被调查者复述或确认有关事实。四是对于电话调查后仍不能明确案情的案件，或其它电话调查无法满足调查目的的案件，需继续进一步开展实地走访调查工作。15.走访调查，应注意哪些方面内容？对重大复杂的或有疑问的案件，要走访有关现场见证人或知情人，针对具体案情，进行询问统计，记明询问日期和被询问人地址，并由被询问人签字。对于不同类型的案件，案件解决人员应根据案件实际状况走访事故有关地、被保险人或受害人所在地，有针对性地采用不同的途径及办法，为保险责任的认定及赔款理算提供可靠根据。对于发现存在疑点案件，缺少有关有力证据的，必须进行走访调查，应就所需调查的内容到有关部门或向有关人员取证，并注意取证成果的真实性和权威性。如对涉及人员伤亡，需要查明治疗、住院状况的，应走访就诊医院理解治疗方案、治疗时间、诊疗手段和用药等项目。一旦发现不合理的医疗方案、用药方案和检查项目等，要及时同医院或有关医生交换意见，主动促成院方进行调节。对有转院状况的案件，应尽量到全部就诊治疗过的医院进行调查取证。调查时应注意全部就诊医院资质状况，并具体统计医疗跟踪的全过程。16.委托调查，应注意哪些方面内容？委托调查是指根据案件证据收集的需要，委托保险公司内部其它分支机构、公估公司或司法鉴定机构进行理赔调查的一种方式，重要涉及异地调查、聘任公估和申请鉴定三种委托调查方式。（1）异地调查。异地调查是指承保公司委托保险事故有关地的内部分支机构对保险事故进行协助调查的方式。受地区因素影响，保险事故发生地或有关地不一定在案件解决机构所在地范畴，这就给案件调查带来一定困难。为了提高调查效率，节省调查资源，就需要委托异地调查。受委托公司应按照委托公司规定进行调查。（2）聘任公估。对于专业技术性强、损失因素或损失程度难以鉴定的或损失金额较大的案件，可聘任公估人进行鉴定，尽量获得权威性、有法律效力的证明材料。公估人，是指根据我国有关法律法规，经保险监督管理机构同意设立，获得了保险公估经营资格的法人。选择公估人的首要条件是该机构应当含有符合赔案解决需要的、在业界含有权威性的专家或技术人才，由其所出具的公估报告必须含有一定的证据效力，公估理算成果精确合理，能够成为公司支付赔款或拒赔的有力根据。公估人的聘任工作要严格遵照公司有关管理规定，并确保得到被保险人书面同意或与其共同聘任，以免后来引发纠纷；要加强对公估的监督，派专人跟踪，切忌放手不管。（3）申请鉴定。鉴定是指在案件解决中，保险人和被保险人共同委托含有鉴定资格的鉴定人或鉴定机构，对案件的待证事实的专门性问题进行分析、鉴别和判断后，作出结论性意见。在实际调查过程中，理赔调查人员受专业知识、技能水平及工具设备的限制，可能碰到专业性很强且难以解决的问题，如产品缺点认定、死亡因素认定、笔迹鉴别、医疗损害鉴定等等。在拟定保险标的损失时涉及到技术性较强或对损失因素难以拟定，能够聘任技术专家或权威技术鉴定部门等外部力量参加赔案解决。17.合作调查，应注意哪些方面内容？合作调查是指理赔调查人员根据案件具体状况，与公、检、法等司法机关以及其它行政机构协作，联合进行查明案件事实和收集证据的方式。对于社会广泛关注或涉及公共利益的案件，如保险欺诈案件，理赔调查人员应根据案件实际解决状况，主动主动地与本地公、检、法等司法机关以及其它行政机构开展联合调查或请求协助调查。18.何谓理赔调查结论？理赔调查报告作为理赔调查结论，应反映整个调查工作的过程和内容，是审核、拟定赔偿范畴和赔偿金额的重要根据。理赔调查报告内容必须做到要素齐全、内容完整、文字简洁、情节清晰，另外还应对赔案的承保、出险、调查以及定损定责等状况予以必要的文字叙述。调查报告重要涉及下列内容：（1）承保信息，涉及核对保单号码、保单险别、被保险人名称及地址、保险期间、赔偿限额、免赔额等保险合同整体信息。（2）出险信息，涉及事故通过、出险时间、地点、出险因素、报案状况、索赔金额等。（3）调查分析，重要根据理赔调查获取的证据材料、专家鉴定意见，对保险事故的事实判断和责任分析。（4）调查成果，重要拟定责任状况和损失状况。19.医疗跟踪需要注意哪些状况？对住院治疗的伤者实施从住院到出院的全程跟踪。住院探视人员接电话服务人员调度后，原则上应立刻前往医院开展住院探视工作，协助受伤人员进行医疗救治；无法立刻开展住院探视工作的，应在确认伤者住院信息后48小时内或出险报案后3日内开展初次探视。一是探视前应核算承保状况，理解事故和受伤人员状况，拟定进行探视的工作要点。主动与被保险人联系，告知保险理赔赔偿范畴、项目、原则等有关信息，预约安排共同探视，若被保险人不能共同探视的，探视成果需告知被保险人。二是前往伤者救治医院，通过住院部护士站，理解、核算受伤人员的姓名、性别、年纪、身份证号码、职业、家庭住址、到院医治和住院的日期时间、诊疗结论、住院号、已发生医疗费用等。三是前往伤者病房，向受伤人员和家眷表达慰问。重点向受伤人员或家眷理解：事故发生的时间、地点、因素；受伤人员的职业（含工种、工资原则、误工扣薪等）、户籍、家庭状况（重点是被扶养人状况、被扶养人的其它抚养人状况）。如果是外来人口特别原户籍为农业户口的，重点询问和统计其在事故发生地的居住、工作状况，最少理解到出险前一年状况；伤者受伤部位、程度、治疗恢复状况、既往病史、与否需护理和护理状况（护理级别，护理人员的职业、工资原则、护理时间等）；拍照统计受伤人员状况（若受伤人员或家眷不同意、不配合，可只拍摄受伤人员床前病卡、或病房门）。对伤者在入院时的各项检查的X光片、CT片及核磁共振片拍照，避免伤者出院后丢失。四是向主治医生理解受伤人员的伤情治疗状况、治疗方案等。五是向被保险人介绍事故解决流程，国家的有关法律法规，保险理赔的政策、范畴、原则、计赔方式等，提示被保险人准备保险索赔所需单证。特别需向被保险人阐明：如伤者需做伤残评定的，应指导到我司合作评定机构进行；如已经进行伤残评定的，赔付残疾赔偿金前应先行到我司审核伤残评定成果。六是在跟踪结束后24小时内将《医疗跟踪表》录入到理赔系统。同时将伤者的照片、多个检查的X光片及《医疗跟踪表》的照片上传到系统中。七是对存在疑问或明显偏高的人伤索赔项目开展自主调查。原则上对涉及死亡赔偿金、残疾赔偿金、被扶养人生活费合用农村或城乡原则存在疑问的，误工费、护理费明显偏高存在疑问的，都必须开展医疗调查工作，由公司工作人员自主调查取证，根据我公司调查成果进行赔付，不必伤者或被保险人提供书面证明。20.索赔纠纷的提前介入注意事项？被保险人在接到第三者的有效索赔后，应立刻告知保险人，这是被保险人的义务，《保险法》和保险条款中普通都有规定。理赔人员提前介入索赔纠纷的解决，首先能为被保险人提供服务，另首先也能减少赔款支出。需要明确的是，理赔人员提前介入索赔纠纷解决是以被保险人名义进行的。另外，对于被保险人拟采用协商的方式与索赔人解决损害事故的，应规定被保险人事先将协商的方案、根据、金额等告知理赔部门，经理赔部门同意后授权被保险人或派员参加事故协商。第三节定责定损21.如何鉴定“疏忽或过失”？疏忽，是英美法的概念，是指做了一种理智、谨慎的人不应当做的事。过失，是指行为人对其行为成果应预见或能够预见而因疏忽未预见，或虽已预见，但因过于自信，觉得其不会发生，以致造成损害后果。过失分为重大过失、具体轻过失和抽象轻过失。重大过失是指，违反了普通人的注意义务，也就是说，行为人如果仅用普通人的注意就能够预见，但却怠于注意不作对应的准备。具体轻过失，是指行为人违反映与解决自己事务相似的注意义务。普通认为，如果行为人不能证明自己在主观上已尽该种义务，即存在具体轻过失。抽象轻过失，是指行为人违反善良管理人的注意义务。这种过失是抽象的，不依行为人的主观意志为原则，而以客观上应不应当作为原则。许多法学家将具体轻过失和抽象轻过失统称为普通过失。简而言之，普通过失是指未尽到轻微的注意，重大过失是指，未尽到普通人的注意。22.如何拟定赔偿责任比例？根据被保险人在损害事故中承当的责任，可参考下列规定合理拟定保险赔偿比例：完全责任的，我司对应承当90-100%赔偿责任；重要责任的，我司对应承当60-90%赔偿责任；同等责任的，我司对应承当40-60%赔偿责任；次要责任的，我司对应承当10-40%赔偿责任；轻微责任的，我司对应承当0-10%赔偿责任。对于难以拟定涉案事故因素或对涉案事故因素存有争议的，或者符合有关法律法规拟定需提交鉴定情形的、应当告知双方当事人委托权威机构组织鉴定或直接聘任有关专家进行认定，明确责任。23.如何合用追溯期和发现期？采用“期内索赔式”的承保方式，保险人对于保险期间届满后的被保险人所面临的索赔案件不负赔偿责任，可免去“长尾巴”责任。同时，保险人多在保险单中商定有“追溯期”，商定在该日以前所发生的事故不负赔偿责任。如果被保险人与保险单期满时不再续保或半途退保，保险人对于保险单失效后的索赔案不负赔偿责任，对保险人较为有利。但对被保险人来说，则缺少保障，于是产生“发现期”（延长报告期）的商定，“发现期”（延长报告期）普通为60天的延长报告期。对于保险期间内发生的损害事故，被保险人在发现期内提出索赔的，能够得到保障。“发现期”（延长报告期）商定重要有四种状况：一、保险单取消或保险公司没有续保；二、保险单被取消或被保险人没有续保；三、保险公司续保或以某一列明更晚的追溯期的保单替代原保单；四、保险公司续保或某一事故发生或其它非索赔提出为基础的保单替代原保单。根据上述的商定，只要责任事故发生在保险期间结束之前，但在追溯期开始之后，并且索赔发生在“发现期”（延长报告期）间，就属于保险责任范畴。24.因工死亡职工供养亲属范畴如何认定？根据中华人民共和国劳动和社会保障部令第18号《因工死亡职工供养亲属范畴规定》，因工死亡职工供养亲属是指该职工的配偶、儿女、父母、祖父母、外祖父母、孙儿女、外孙儿女、兄弟姐妹。

所称儿女，涉及婚生儿女、非婚生儿女、养儿女和有抚养关系的继儿女，其中，婚生儿女、非婚生儿女涉及遗腹儿女。

所称父母，涉及生父母、养父母和有抚养关系的继父母。

所称兄弟姐妹，涉及同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。25.预付案件分为哪些情形？一是法定预付案件。《保险法》第二十五条规定，“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能拟定的，应当根据已有证明和资料能够拟定的数额先予支付；保险人最后拟定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付对应的差额”。二是重大赔案预付案件。对于损失严重、社会影响面大、定损和赔付周期较长的重大案件，经审核拟定为保险责任，但赔款金额暂不能拟定的，可根据被保险人申请，在预计赔偿金额的50%内先行预付，最后拟定赔偿金额后，支付对应差额。原则上，保险责任拟定后才干启动预付赔款。实践中，如果保险责任尚未拟定，但必须要启动预付赔款时，承保公司应与被保险人订立预付赔款合同。预付赔款的内容涉及，一旦本案不属于保险责任，被保险人应全数退还预付赔款，并按中国人民银行同期存款利率支付利息；或者本案即使属于保险责任，但最后赔付金额低于预付赔款，被保险人应退还多出的款项，并按中国人民银行同期存款利率支付多出款项利息。同时，预付赔款的比例应当控制在预计赔偿金额的50%以内。26.追溯期内发生事故提起索赔，合用哪年保单？对于追溯期内发生事故提起索赔，保险责任的认定范畴和损失的核定原则均以现在有效保单商定内容为准，非以历史保单内容为准。如，保单（商定追溯期三年）项下，被保险人就事故提起索赔，核定赔偿原则应按照保单内容执行。27.对于伤残等级较低的，与否应赔被扶养人生活费？根据最高人民法院《有关审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失伤残评定等级和丧失劳动能力程度拟定对应的赔偿基数，一级伤残属于完全丧失劳动能力，2-4级为基本丧失劳动能力。对于5-10级伤残程度所反映的劳动能力丧失程度依次削弱，被扶养人生活费支付与否，需要综合考虑受害人与否因伤残造成实际收入减少等状况，来拟定受害人丧失劳动能力程度。在这类案件审理中，法官往往会根据自由裁量权，参考受害人5-10级伤残等级，拟定受害人丧失劳动能力的程度。在此基础上再考虑受理案件的人民法院所在的省、自治区、直辖市或者经济特区以及计划单列市上一年度城乡居民人均消费性支出或者农村居民人均年生活消费支出原则，上述二个方面因素结合起来综累计算，即可得出被扶养人生活费的原则。28.“同命同价”如何把握？《中华人民共和国侵权责任法》第十七条：“因同一侵权行为造成多人死亡的，能够以相似数额拟定死亡赔偿金。”其立法反映思想有二：一是“能够”而不是“应当”，阐明也能够不以相似数额拟定死亡赔偿金；二是合用范畴仅限于“死亡赔偿金”，并不涉及伤残赔偿金。29.法律费用和直接理赔费用区别？《中华人民共和国保险法》第六十六条规定，“责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其它必要的、合理的费用，除合同另有商定外，由保险人承当”。上述费用简称为“法律费用”。法律费用的赔偿必须事先经保险人书面同意，以保险人出具的同意书为根据。法律费用在赔款计算书项下列支。直接理赔费用是指其发生与某一特定赔案直接有关，能够直接拟定到该赔案的费用。不可单独计量、按照一定原则分摊至某一特定案件的费用不得作为直接理赔费用。直接理赔费用涉及专家费、律师与诉讼费、损失检查费、公估费、差旅费用、追偿成本、其它费用。30.医疗费审核原则？条款中如明确“医疗费用符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范畴”，审核医疗费用应严格按照基本医疗保险报销范畴。如条款中未明确，原则上按照保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范畴审核医疗费用。如与被保险人无法协商一致，审核医疗费用，应同时遵照下列原则：（1）与保险事故直接有关；（2）必要性、合理性。医疗审核有关注意事项：第一，须为治疗因发生保险事故损害的支出，与保险事故无关的（如健康护理、投保前已有残疾的治疗和康复等）支出应予剔除；第二，在治疗医院以外的医院、药店购置药品，必须是治疗医院没有的且必须的治疗性药品，并由医院医生开具购药处方；第三，医疗审核过程中发现该案需要进行内外部调查的，应及时发起调查任务，单纯的单证调查可采用电话调查办法核算；建议强调电话调查注明一下要录音，保存证据以备查实；第四，应填写《医疗费用审核表》，在理赔系统医疗审核平台分项录入赔偿项目名称及对应的审核金额明细，并交案件解决人员进行理算解决。31.有关赔偿原则采用侵权行为地原则、受害人住所地原则还是其它原则问题？根据《最高人民法院有关审理人身损害赔偿案件合使用方法律若干问题的解释》，重要存在以下三种状况：（1）合用受诉法院所在地的项目有：误工费、残疾赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金。《中华人民共和国民事诉讼法》第三十条规定，“有关交通事故损害赔偿纠纷管辖规定，合用事故发生地、车辆最先达成地或被告住所地人民法院管辖”。受诉法院地能够理解为事故发生地、车辆最先达成地或被告住所地，因此，在实践操作中，按三种之一计算，能够取三种最低的。（2）合用本地的项目有：一是护理费。护理人员有收入的，参考误工费的原则计算。护理人员没有收入或者雇佣护工的，参考本地护工从事同等级别护理的劳务酬劳原则计算。此处“本地”应当是指从事护理行为的地方，涉及就医行为地、受害人住所地或经常居住地，视具体状况而定。但不能使用专门用于疗养地的原则。二是住院伙食补贴费，能够参考本地国家机关普通工作人员的出差伙食补贴原则。“本地”应当是指事故发生地。（3）残疾赔偿金、死亡赔偿金及被扶养人生活费能够就高原则原则。《最高人民法院有关审理人身损害赔偿案件合使用方法律若干问题的解释》第三十条：“赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城乡居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地原则的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金能够按照其住所地或者经常居住地的有关原则计算。被扶养人生活费的有关计算原则，根据前款原则拟定。”32.外国人及港澳台人员赔偿原则如何合用？《中华人民共和国涉外民事关系法律合使用方法》作为专门解决涉外民事法律关系的法律，已经于4月1日起施行。根据《中华人民共和国涉外民事关系法律合使用方法》第四十四条“侵权责任，合用侵权行为地法律，但当事人有共同经常居所地的，合用共同经常居所地法律。侵权行为发生后，当事人合同选择合使用方法律的，按照其合同。”之规定，对于外国人的赔偿原则有三：一是基本原则是合用侵权行为发生地的法律；二是在当事人有共同经常居所国家的状况下，合用共同经常居所国家的法律；三是如果侵权行为发生后当事人对赔偿合使用方法律达成一致合同的，能够按双方合同选择的合使用方法律原则进行赔偿。对于港澳台居民的赔偿原则，由于法律没有明确规定，《中华人民共和国涉外民事关系法律合使用方法》终究与否合用也不明确，因此，在解决港澳台居民的赔偿时，原则上能够沿用我国受诉法院所在地原则，本地法院有有关港澳台居民赔偿审判指导意见的状况下，合用本地法院审判指导意见的赔偿原则，在特殊状况下，能够参考《中华人民共和国涉外民事关系法律合使用方法》赔偿原则规定。33.整容费与否应当赔偿？《最高人民法院有关审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十九条规定，器官功效恢复训练所必要的康复费、合适的整容费以及其它后续治疗费，赔偿权利人能够待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论拟定必然发生的费用，能够与已经发生的医疗费一并予以赔偿。根据上述法律规定，赔偿整容费必须是由于合适的整容费。因此，纯属美化、修饰的整容费不应赔付。原则上需要有经司法鉴定认定为影响生理机能确需要整容的证明或治疗损伤的三级以上医院出具的影响生理机能确需整容的证明。34.交通费等费用审核原则？（1）交通费：交通费按照交通事故发生地国家机关普通工作人员的出差车旅费原则计算，交通工具以普通公共汽车，火车普通硬席为主。剔除未提供正式票据，或正式票据与就医地点、时间、人数、次数不相吻合的部分；剔除超普通公共汽车、火车普通硬席以上的交通工具的票价原则的部分。①伤残：根据受害人及其必要的陪护人员因就医、转院治疗时实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。②死亡：受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费的合理费用应当遵照合情合理的原则酌情拟定。受害人亲属因办理丧葬事宜所支出的交通费赔偿，普通以两人为限。时间普通以三天为限，每天以三次为限。（2）住宿费：剔除住宿人次、时间不合理的部分；剔除住宿原则超出国家机关普通工作人员的出差原则部分。（3）误工费：①误工时间审核：住院期间的误工时间以实际住院的天数为准，转院后住院时间交叉重叠的时间应剔除。剔除无医疗机构出具证明的误工时间。剔除超出《人身伤害受伤人员误工损失日评定准则（中华人民共和国公安部GB/T521-）》拟定的原则，又无合理证明的误工时间。剔除伤残评定后的误工时间。②收入证明审核：受害人有收入证明的，应提供完税证明，或提供由工作单位加盖公章的涉及其别人在内的工资发放表（内有扣除个人所得税的内容）。受害人无收入证明（涉及家庭主妇、无业人员等）的，参考受诉法院所在地相似或者相近行业上一年度或者事故发生年度职工的平均工资原则计算。剔除受害人在事故发生前为无劳动能力人、16岁下列的未成年人、在校学生、按国家规定已退休人员的误工费。（4）护理费：①护理费是因受伤人员生活不能自理，需家眷、朋友或其它特聘人员对其陪护所应付的劳动酬劳。护理费分两种情形，一是在住院治疗期间以及出院康复期间因生活不能自理而需要由医护人员以外的其别人员陪护所产生陪护费；二是残疾评定之后因生活不能自理而需要聘任其它陪护人员所产生的陪护费（也称为此后护理费）。护理费的计算以接受治疗的医疗机构出具的证明材料为基础。②剔除超原则范畴的护理费。护理人员原则上为一人，但医疗机构或鉴定机构有明确意见的，能够参考拟定护理人数，普通以两人为限。住院期间的护理人数应以医院治疗医师的意见为主；出院后的护理的必要性和陪护人数，医疗审核人员应根据病历中所述的出院状况和医院建议拟定。（5）残疾辅助器具费残疾辅助器具费是指因残疾而造成全部或部分功效丧失需要配制赔偿功效的器具的费用。根据普通合用器具价格乘以核定更换次数的器具费用与更换器具的维护费用之和计算。①按照普通合用器具的合理费用原则计算。伤情有特殊需要的，能够参考辅助器具配制机构的意见拟定对应的合理费用原则。“普通”普通应当理解为低中档产品而合用，“合理”即指中档费用水平。②辅助器具的更换周期和赔偿期限参考配制机构的意见拟定。普通来说，其费用支付期限取决于伤残人员对残疾辅助器具需要年限及残疾辅助器具的更换周期。同时参考我国人均寿命或人均盼望寿命作为赔偿期限的界定原则。原则上残疾辅助器具赔偿至受害人75周岁止。③剔除配制的奢侈型、豪华型辅助器具与同类普通型中间价或合资型器具最低价之间的差价。剔除超出民政部门等有关机构原则的器具更换价格和更换年限原则的部分。（6）后续治疗费根据伤者病情、本地的医疗环境、原就医医院出具的后续治疗费用建议书，并合适考虑伤者的社保等其它保险状况，与被保险人协商拟定后续治疗费。35.救护车费用属于交通费还是属于医疗费?救护车费用为急救费用，属于医疗费。36.退休人员的误工费与否应当赔偿？对于退休人员的误工损失要根据实际状况予以考虑。普通状况下，受害人是退休人员的，其退休工资不会因发生事故而减少，即不存在误工损失。但是，在现在的实际状况是，诸多退休人员，被其它单位聘任继续从事工作。退休人员接受其它单位聘任并获取收入是正当权利，应当受到法律的保护。根据《最高人民法院有关审理人身损害赔偿案件合使用方法律若干问题的解释》，误工费是指受害人实际收入的减少。因此，外聘收入的损失应当认定为退休人员的误工损失。第四节理算37.何谓部分理算？对于伤亡人数较多且解决周期可能较长的案件，根据被保险人规定，在收集齐全对应材料后，对拟定的损失，能够部分理算，做计算书先予赔付。38.对于重复保险如何计算赔款？《中华人民共和国保险法》第五十六条规定，“重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超出保险价值的保险”。保险法合用于商业保险合同。工伤保险属于社会保险，不属于保险法规范的范畴。因此，当工伤保险和雇主责任保险并存时不合用上述重复保险赔付的原则。在发生保险责任范畴内的索赔时，如果有其它承保同样责任或其中一部分责任的保险存在，保险人将按比例负责赔偿。按照以下公式计算：该保险单项下损失金额=本保险单项下每次事故赔偿限额/全部保险单项下每次事故赔偿限额之和X核定损失金额。上述金额如超出了本保险单项下每次事故的赔偿限额，或每人的赔偿限额，或每次事故财产损失的赔偿限额，按赔偿限额拟定保险赔款。39.有关人身损害赔偿案件中存在多个被扶养人，其生活费计算问题？案例：某城乡居民甲于2005年10月1日因交通事故死亡。甲母60岁，甲父62岁，均为残疾人，无生活来源，其父母涉及甲在内共有儿女4人；甲本人有儿女2人，长子10岁，次子4岁。其妻健在。死者对其长子的抚养年限为8年、对次子的抚养年限为、对其父亲的抚养年限为、对其母亲的抚养年限是。假设按照城乡居民人均消费性支出6245元原则计算：首先，总抚养费计算（比例分摊系数法）（1）前8年共有4人需要抚养，根据全部抚养人数，计算比例分摊系数3/2,（由于甲妻健在，长子比例分摊系数为1/2，次子系数为1/2；由于甲有兄弟姐妹4人，其父比例分摊系数为1/4，其母系数为1/4，相加即为3/2），超出了1，因此按一人计算：6245×8=49960元。（2）接下来的6年有3人需要抚养，根据全部抚养人数，计算比例分摊系数为1（次子1/2，其父1/4，其母1/4）,按一人计算：6245×6=37470元。（3）接下来4年有2人需要抚养，根据全部抚养人数，计算比例分摊系数为1/2（其父1/4，其母1/4），按实际计算：6245×1/2×4=12490元。（4）最后2年有1人需要抚养，根据全部抚养人数，系数为1/4（其母1/4），按实际计算：6245×1/4×2=3122.5元。累计抚养费：103,042.5元。另首先，抚养费如要分摊到个人，我们推荐用下面公式计算：长子抚养费＝6245×1/2÷3/2×8＝16653.33元(1/2是夫妻双方分摊比例，3/2是被抚养人比例分摊系数)；次子抚养费＝16653.33＋6245×1/2÷1×6＝35388.33元；其父抚养费＝（6245×1/4÷3/2×8）+（6245×1/4÷1×6）+（6245×1/4×4）＝23939.17元（1/4是儿女分摊比例）；其母抚养费＝23939.17+（6245×1/4×2）＝27061.67元。累计抚养费＝103,042.5元。以上理算办法的理由为：根据《最高人民法院有关审理人身损害赔偿案件合使用方法律若干问题的解释》第二十八条的规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超出上一年度城乡居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。上一年度人均消费性支出额为定值，被扶养人越多，每人得到的抚养费就越少。反之，被扶养人越少，每人得到的抚养费就越多。被抚养的年限越长，得到的抚养费越多，反之，越少。另外，抚养年限在《解释》中有明确的规定，不同的年纪其被抚养的年限不同，但被扶养人中最长的抚养年限是拟定的，受害人对被扶养人抚养的年限不能超出最长的被扶养人的抚养年限。另外理算时还要注意，本案例中甲已死亡，因此对计算成果不存在按甲丧失劳动能力程度折算的问题。如果甲在事故中负有责任，按照其应当承当的责任比例计算。甲的父亲、母亲共有儿女4人，甲应当承当父母四分之一的抚养费。甲妻健在，甲承当对儿女二分之一的抚养费。40.免赔额/免赔率如何合用？除条款另有商定外，普通是在定损金额基础上扣除免赔额/免赔率。第五节结案41.责任保险第三者的保险赔偿请求权的问题？从责任保险的标的来看，保险人、被保险人和受到保险事故侵害的第三人之间存在着两层民事赔偿关系：一是第三人依法向被保险人请求赔偿，二是被保险人按照保险合同商定向保险人请求赔偿。根据合同相对性原则，作为责任保险合同当事人之外的第三者，就其损害不得根据保险合同向保险人主张权利，仅可向被保险人行使赔偿请求权。但在《保险法》第六十五条，赋予了第三者对保险人有条件的赔偿请求权：“第一款保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，能够根据法律的规定或者合同的商定，直接向该第三者赔偿保险金”。“第二款……被保险人对第三者应负的赔偿责任拟定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。”具体释义以下：（1）第三者对保险人请求权的基础第一款规定本身未赋予第三者对保险人的保险赔偿请求权，而是在承认保险合同相对性的基础上，明确了第三者对保险人可能存在的两种保险赔偿请求权基础，即法律的规定与合同的商定。（2）经被保险人请求应直接向第三者给付保险赔偿金第二款规定类似于《合同法》第64条有关向第三人推行债务的规定。但两者的区别在于，被保险人请求保险人向第三者给付赔偿金，无需保险人与被保险人事先合意。一旦被保险人对第三者应负的赔偿责任依法已经拟定，且其请求保险人直接向第三者赔偿的，无论保险人与否同意，都有义务直接向第三者支付保险赔偿金，但这并不意味着第三者对保险人有直接的赔偿请求权。（3）第三者附条件的保险赔偿金直接给付请求权本条款的规定在解释和合用上有几个要点：一是被保险人对第三者的赔偿责任依法已经拟定；二是被保险人本身未根据已拟定的法律责任向第三者进行赔偿或未足额赔偿；三是被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支付保险赔偿金；四是第三者对保险人的直接请求权范畴，限于其未从被保险人处获得的赔偿数额，最高不超出被保险人依法应当向第三者承当的赔偿责任数额，且应在保险合同商定的责任限额内。42.责任保险中保险人直接向第三者赔偿保险金如何订立书面赔偿合同？保险责任成立，赔偿范畴明确，承保公司应被保险人请求直接向第三者给付保险赔偿金时，应与被保险人、第三者订立书面赔偿合同。订立书面赔偿合同应明确下列事项：一、原则上应列明医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补贴费等具体赔偿科目及金额；二、第三者授权别人领取保险赔偿金时应有第三者的书面委托书。如第三者已死亡，其有多个继承人的，订立赔偿合同的继承人应出具其它继承人有关授权订立赔偿合同及领取保险赔偿金的书面委托书。三、保险人赔付后与被保险人、第三者的权利义务终了。43.同一批次产品引发的一系列事故应认定为一次事故还是多次事故？同一批次产品，由于同样因素造成一系列事故造成多人人身伤亡或财产损失，应视为一次事故造成的损失。44.代位求偿的注意事项？（1）权利转移是在保险赔偿之时，被保险人应签发权益转让书。（2）保险人行使代位追偿权向第三者追尝时能够以被保险人的名义，也能够以保险人自己的名义。（3）保险人的代位追偿权以其实际支付的保险赔偿金额为限。（4）除被保险人的家庭组员或者其构成人员故意造成保险事故外，保险人不得对被保险人的家庭组员或者其构成人员行使代位请求赔偿的权利。当被保险人为自然人时，保险人对其“家庭组员”不得行使代位求偿权，但我国法律未明确规定“内涵”或其外延。对此，我们认为，在合用中本着保护被保险人利益的原则，“家庭组员”应作广义的理解，除被保险人的配偶、父母、儿女等因血亲、姻亲关系而共同生活的人之外，还应涉及虽非共同生活但与被保险人有抚养关系的人。如与被保险人有遗赠扶养合同关系的人，或重要由丧偶儿媳赡养的公、婆，均可认定为本条规定的被保险人的家庭组员。被保险人为法人或非法人组织的，构成人员是指被保险人内部与其存在共同经济厉害关系的人员，实践中涉及被保险人的雇佣人员、合作人等。需要注意的是，为了避免道德风险，如被保险人家庭组员或其构成人员故意造成保险事故，则保险人根据本条规定，仍可行使代位求偿权。第二章分险种理赔要点第一节承运人责任保险45.客运车辆超载，如何解决？（1）有关超载的认定根据《道路旅客运输及客运站管理规定》（交通部令第10号）第四十九条“严禁客运车辆超载运行，在载客人数已满的状况下，允许再搭乘不超出核定载客人数10%的免票小朋友”之规定可见，对于与否属于超载应当以与否超出核定载客人数为准。但是，如果搭乘的乘客有免票小朋友的，只要免票小朋友人数不超出核定载客人数的10%，均不认定为超载。（2）超载与事故发生有关的状况首先，超载是事故发生的因素之一。有证据能够证明存在超载行为的状况下，如果交警认定超载是事故发生的因素之一而非唯一因素，则不能拒赔。《中华人民共和国道路运输条例》第三十五条规定“道路运输车辆运输旅客的，不得超出核定的人数，不得违反规定载货；运输货品的，不得运输旅客，运输的货品应当符合核定的载重量，严禁超载；载物的长、宽、高不得违反装载规定。”《道路交通安全法》第四十八条规定“机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载”；《道路交通安全法》第四十九条规定“机动车载人不得超出核定的人数，客运机动车不得违反规定载货。”从上述两个法律法规可见，对客运超载和货运超载的严禁程度是不同，对货运超载的严禁程度更严格。超载属于违法行为，如果超载是事故发生的因素之一，承保公司应与被保险人协商，进行比例赔偿。另首先，超载是事故发生的唯一因素。若交警认定超载是事故发生的唯一因素，基本上能够认定是由于超载造成在特定的地理位置、特定的速度下，由于超载使得制动装置的制动效果发生功效严重减少。超载是属于被保险人未恪守有关法律法规造成了事故的发生，因此，能够拒赔。（3）超载本身与事故发生无关的状况对于超载本身与事故发生无关，但对事故的定损产生了影响。原则上，按比例赔偿普通合用于重复保险。《中华人民共和国民法通则》第四条规定，民事活动应当遵照公平原则。承保时，投保人按照核定的人数交纳保险费，而出险时保险人却按照超载的人数承当保险责任，这对保险人不公平，违反了《民法通则》规定的权利义务对等原则。因此，应按照承保时核定的人数承当保险责任。即每人责任限额内计算的人员损失赔偿金额总和×核定载客人数/实际载客人数。46.如何界定投保人、被保险人因未恪守有关法律、法规及规定而造成保险事故的发生或造成损失扩大？我司条款规定，被保险人应严格恪守《中华人民共和国道路运输条例》以及国家及政府有关部门制订的其它有关法律、法规及规定，加强管理，采用合理的防止方法，竭力避免或减少责任事故的发生。投保人、被保险人未恪守上述商定而造成保险事故的，保险人不承当赔偿责任；投保人、被保险人未恪守上述商定而造成损失扩大的，保险人对扩大部分的损失不承当赔偿责任。如何界定投保人、被保险人因未恪守有关法律、法规及规定而造成保险事故的发生或造成损失扩大，成为本条款最大的难点。对于被保险人没有恪守《中华人民共和国道路运输条例》等法律法规规定的义务的，并不必然造成拒赔产生。拒赔的产生必须存在：一是被保险人义务的违反与事故的发生存在因果关系（是直接且唯一因果关系），二是法律法规严禁性规定而不是普通规定性规定，或者是经保险人发出书面的合理整治建议而被保险人未实施整治的。对于被保险人违反义务但与事故发生无因果关系的，在赔偿解决时，能够根据实际状况进行比例赔偿或协商赔偿。对于被保险人违反义务但与事故发生有因果关系的，但不是唯一因素的，应与被保险人协商比例赔偿。47.投保人、被保险人及其雇员、代理人的重大过失行为涉及哪些？“重大过失行为”，涉及但不限于:（1）被保险人及其雇员、代理人运用保险车辆从事违法活动；（2）饮酒、吸食或注射毒品、被药品麻醉后使用保险车辆；（3）驾驶保险车辆肇事逃逸；（4）驾驶的保险车辆不含有有效行驶证件；（5）无驾驶证或驾驶证使用期已届满；（6）驾驶的保险车辆与驾驶证的准驾车型不符；（7）明知是安全装置不全或者安全机件失灵的机动车辆而驾驶的；（8）明知是已报废的机动车辆而驾驶的；（9）严重超载驾驶的；（10）为逃避法律追究逃离事故现场的。48.报案解决应注意哪些事项？接报案后，与车险不同，应重要询问案情：事故车辆车牌号、出险时间、出险地点、出险因素及通过、人员伤亡、财产损失预计、与否是现场报案、与否已经向公安交警等部门报案、报案人姓名、联系电话等状况、与否采用施救方法和蔼后解决（如就诊医院、受害人名字及床号等）。特别提示被保险人：在与受害人或受害人家眷达成赔偿合同前需征求保险公司意见。若不是现场报案，需询问第三者对被保险人的索赔状况，同时请报案人（或请其告知被保险人）尽快填写《出险索赔告知书》，交保险人（查勘定损岗和承保部门）备案。对于群死群伤的案件，应询问并统计死亡人数及受伤人数。询问受害人与否尚在治疗中，若是，应在报案页面勾选对应选项。对于重大案件且实时报案的，应告知报案人员采用对应的保护方法，并优先解决报案流程，及时调度人员进行现场查勘。49.如何认定及解决重特大交通事故？重大案件要向承保地省级理赔部门负责人报告。重大案件是指后果严重、社会影响大、舆论关注的案件，重要涉及重大交通事故等案件。重大交通事故指交通事故重大事故和交通事故特大事故二类。交通事故重大事故是指一次造成死亡1至2人，或者重伤3人以上10人下列，或者财产损失3万元以上局限性6万元的事故。交通事故特大事故是指一次造成死亡3人以上，或者重伤11人以上，或者死亡1人，同时重伤8人以上，或者死亡2人，同时重伤5人以上，或者财产损失6万元以上的事故。50.查勘工作应注意哪些事项？承运人责任险的查勘定损工作既含有车险查勘定损特性，又含有责任险查勘定损特性；既可能涉及有形财产损失查勘，又可能涉及到人员伤亡损失查勘，这二种损失的查勘办法又截然不同；既可能存在完整现场的查勘，也可能存在不完整现场甚至没有现场的查勘调查。因此，查勘定损工作含有较强复杂性。鉴于承运人责任险业务的特殊性，大部分状况下均涉及人身伤亡，很难做到及时完整的查勘第一现场和事故整体状况，应当在勘查事故发生时的第一现场后理解案情，立刻到第二现场（如医院等地）查勘。查勘完毕后要尽快根据查勘状况缮制查勘报告。现场查勘内容：（1）勘查或调查出险时间、地点、因素。出险时间：理解事故发生的具体时间。出险地点：对发生事故的第一现场要认真勘察，绘制现场查勘平面图，掌握事故发生地点位置状况。事故状况：通过有关人员涉及目击人员、交警人员、车上人员细致理解事故状况，状况允许下对驾驶人员、乘务人员、车上人员作具体现场询问统计。对事故发生前后，车辆行驶状况、车辆驾驶员状况、驾驶状况及承载状况进行初步理解，并对车辆行驶证、驾驶员驾驶证及客车营运资质证状况进行拍照取证。对于人身伤亡进行第二现场查勘时，要对受伤人员及理解案情的有关人员就出险状况进行具体理解。出险因素并预估事故责任：要进一步调查，收集证据，索取证明，具体调查事故发生的因素，要理解是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所造成，要理解交警对事故的认定过程和成果。现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。照片应显示出险地点、现场概貌、车辆损失状况、人员伤亡状况或财产受损状况。必要时应拍摄特写镜头，特别是对车辆行驶过程中发生事故前留下的痕迹。（2）亲密关注车辆驾驶员、跟车服务人员和车上旅客状况如与否是疲劳驾驶、与否受酒精药品影响期间、与否有有效准驾车型驾驶证、出险时的驾驶员终究是谁？行驶过程中有无任何异样？要关注车上旅客人员状况，与否存在人员超载状况？（3）涉及两车或多车互碰事故时如案件是两车或多车互碰事故，提示被保险人先在交强险项下赔付。提示被保险人主动主张自己的权利，维护自己对其它侵权方索赔的权利。注意第一时间收集对方车辆交强险及其它商业保险状况。同时，再次提示被保险人：在与受害人或受害人家眷达成赔偿合同前需征求保险公司意见，或咨询保险公司进行大致的赔偿金额匡算。（4）车上乘客财产损失状况查勘事故第一现场要全方位检查车上行李寄存状况，对于旅客中携带的大批量行李在查勘时需拍照，在询问伤病人员时应对行李状况确认。告知被保险人在对伤者就财产损失进行赔偿时一定要提供必要的价格证明单证，理赔时由查勘人员根据照片和财产索赔资料在保单商定限额内进行核定。51.附加司乘人员的如何赔偿？对于保单中附加司乘人员责任保险条款的，或者核定载客人数与承保座位数一致的，表明保单将被保险人对司乘人员依法应承当的赔偿责任纳入保险责任。法律上，被保险人对司乘人员承当的赔偿责任是基于双方的雇佣关系，被保险人对其雇佣的司乘人员的赔偿责任应合用《工伤保险条例》的规定核定。但是实际中，承保车辆和被保险人之间诸多是挂靠关系，被保险人和司乘人员之间并不存在雇佣关系。承保座位数在保费交纳上并没有辨别司乘人员和乘客，因此，承保的意图是将司乘人员和乘客按照同样的原则赔偿的。52.承运人责任险涉及保险竞合如何赔偿？承运人责任险经常会出现与工伤保险、工伤责任保险、雇主责任保险、车上人员责任保险、第三者责任保险、安全生产责任保险等竞合。对于客户首先向其它公司提出非承运人责任险赔偿的，我司在赔偿时，能够扣减其已向其它公司请求或获得的赔偿金额。对于客户首先向我司提出承运人责任险赔偿的状况，我司在得知其在其它公司存在竞合保险的，能够与其它保险公司商议，共同进行赔付，避免多支出赔偿费用。对于死亡赔偿金和伤残赔偿金问题，如果没有在交通事故中多方就受害人损失赔偿金额达成一种具体赔偿金额，则会产生人身无价赔偿问题，能够得到多份死亡或伤残赔偿金；如果在调解中多方就受害人损失赔偿金额已经达成一种具体的赔偿金额，则在此赔偿金额内依约赔偿。因此，在解决事故时，能够主动增进各方参加到赔偿调解中来，共同商定赔偿金额和各自的赔偿份额。注：在两车或多车互碰事故的状况下，对在交强险项下赔付的项目金额，要注意与否有能够扣减的，若有，则进行对应的扣减。交强险属于强制保险，根据《机动车交通事故责任强制保险条例》等有关法律法规，强制保险应当先行赔付。53.经常居住地在城乡的农村居民因交通事故伤亡如何赔偿？4月3日，最高人民法院回复云南省高级人民法院，出具了《最高人民法院民一庭有关经常居住地在城乡的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》，该复函规定，受害人如是农村户口，但在都市经商、居住、其经常居住地和重要收入来源地均为都市，有关损害赔偿费用应当根据本地城乡居民的有关原则计算。按照上述复函，农村居民因交通事故伤亡如要按照城乡原则赔付，必须同时符合经常居住地和重要收入来源地均为都市。根据最高人民法院有关合用《中华人民共和国民事诉讼法》若干问题的意见第五条规定：公民的经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已持续居住一年以上的地方。但公民住院就医的地方除外。因此，农村居民经常居住地且重要收入来源地均为都市，因交通事故伤亡的，应按照城乡原则计算赔偿。第二节雇主责任保险54.雇主对雇员如何承当责任？《最高人民法院有关审理人身损害赔偿案件合使用方法律若干问题的解释》第九条规定，雇员在从事雇佣活动中致人损害的，雇主应当承当赔偿责任；雇员因故意或者重大过失致人损害的，应当与雇主承当连带赔偿责任。雇主承当连带赔偿责任的，能够向雇员追偿。55.雇主责任保险1995版、1999版和的条款区别？三个版本的条款在保险责任和除外责任上除文字表述有区别外，保障的范畴基本上同样。三个条款在赔偿解决上存在区别。1995版规定：（1）死亡：最高赔偿额度按保单规定办理；（2）伤残：①永久丧失全部工作能力：最高赔偿额度按保单规定办理。②永久丧失部分工作能力：最高赔偿额度按受伤部位及程度，参考本保单所附赔偿金额表规定的百分率乘以保单规定的赔偿额度。1999版规定：（1）死亡：按保单规定每人最高赔偿额度赔付。（2）伤残：①永久丧失全部工作能力：按保单规定每人最高赔偿额度赔付。②永久丧失部分工作能力：按医疗机构出具的伤残程度证明以本保单所附伤残赔偿额度表规定的比例乘以每人赔偿限额赔付。规定：（1）死亡：在保险合同商定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；（2）伤残：①永久丧失全部工作能力：在保险合同商定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；②永久丧失部分工作能力：依保险人承认的医疗机构出具的伤残程度证明，在保险合同所附伤残赔偿比例表规定的比例乘以每人伤亡责任限额的数额内赔偿。由此可见，1995版和条款都是限额内据实赔偿；1999版条款则是按限额赔偿。56.如何合用定残原则？在我国，有关人身损害的国家鉴定原则有三个，一是公安部于12月1日起实施的《道路交通事故受伤人员伤残评定》，二是国家技术监督局于1996年3月14日公布的《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，三是最高人民法院自2005年1月1日起实施的《人体损伤残疾程度鉴定原则（试行）》。不管与否由于遭受了交通事故，只要被鉴定为工伤，都应当合用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》。有关非工伤非道路交通事故伤残鉴定原则，我们建议参考《道路交通事故受伤人员伤残评定》原则来计算，理由以下：一是该原则合用于普通主体，而非特殊主体；二是道路交通事故的人身损害赔偿原则与其它普通的人身损害赔偿原则是合用统一的赔偿原则，即合用《最高人民法院有关审理人身损害赔偿案件合使用方法律若干问题的解释》。57.既投保工伤保险又投保雇主责任保险（1999版），如何给付死亡伤残赔偿金？由于99版雇主责任险含有定额赔偿性质，在解决案件时能够采用下列四种解决方式：（1）完全按照工伤原则，工伤基金支付的，保险人不再赔偿；（2）按照限额赔偿，无论工伤基金与否已经赔偿或赔偿多少，特别是对外企；（3）按照人身损害司法解释的原则，扣除工伤基金已经赔偿的部分；（4）协商。58.最低生活原则是指最低生活保障金还是最低工资原则？雇主责任保险（1999版）和雇主责任保险（）商定，“临时丧失工作能力超出五天（不涉及五天）的，在此期间，经医院证明，每人／天按本地政府公布的最低生活原则赔偿工伤津贴”。某些地方现在没有最低生活原则、只有最低生活保障金和最低工资原则等。条款中最低生活原则是指最低生活保障金。59.劳务差遣中差遣单位和用工单位分别承当如何的法律责任?劳务差遣，是指劳务差遣单位与被差遣劳动者订立劳动合同后，将该劳动者差遣到用工单位从事劳动的一种特殊的用工形式。在这种特殊用工形式下，劳务差遣单位与被差遣劳动者建立劳动关系，但不用工，即不直接管理和指挥劳动者从事劳动；用工单位直接管理和指挥劳动者从事劳动，但是与劳动者之间不建立劳动关系。根据《中华人民共和国劳动合同法》规定，劳务差遣单位称为用人单位，接受以劳务差遣形式用工的单位称为用工单位。劳动者和用人单位是劳动关系，和用工单位是劳务关系。用人单位和用工单位责任划分的几个情形：（1）《劳动合同法》第92条规定，“劳务差遣单位给被差遣劳动者造成损害的，劳务差遣单位与用工单位承当连带赔偿责任”。（2）对于被差遣劳动者在用工单位工作岗位上发生工伤事故后，赔偿责任的承当问题，按照《工伤保险条例》的规定，用人单位应当承当赔偿责任。

（3）被差遣劳动者在用工单位工作期间如非因工作因素与别人发生纠纷，例如打架、斗殴等，其作为完全民事行为能力人，应独立承当责任，与用人单位和用工单位无关。

（4）《侵权责任法》第34条规定，劳务差遣期间，被差遣的工作人员因执行工作任务造成别人损害的，由接受劳务差遣的用工单位承当侵权责任；劳务差遣单位有过失的，承当对应的补充责任。60.农民工有权参加工伤保险吗？工伤保险是指劳动者因工作因素遭受意外伤害或患职业病而造成死亡、临时或永久丧失劳动能力时，劳动者及其遗属能够从国家、社会得到必要的物质赔偿的一种社会保险制度。根据《工伤保险条例》的规定，工伤保险的合用范畴涉及中国境内各类公司、有雇工的个体工商户以及这些用人单位的全部职工或者雇工。因此，这些单位的农民工也应当参加工伤保险。61.临时工就能够不订立劳动合同吗？过去，中国的劳动者有临时工和正式工的辨别。但是，根据中国现行劳动法，全部用人单位与劳动者之间都是劳动合同关系，不再辨别临时工和正式工，每个用人单位都有义务与全部的劳动者订立劳动合同。用人单位即使在临时岗位上用工，应聘者也能够规定与单位订立劳动合同，并且规定单位依法为其建立多个社会保险，享有有关的福利待遇。但是，这种劳动合同能够在劳动期限上与正式工作岗位上的工人有所区别。62.试用期内能够不订立劳动合同吗？现在有些用人单位的招聘条件规定，对应聘者先试用3个月再签劳动合同，在试用期间只有保底工资，不享有社会保险待遇。在试用期满后，用人单位普通以不太符合需要为由回绝与劳动者订立劳动合同。《劳动法》明确规定，用人单位与劳动者之间建立劳动关系，应当订立劳动合同。任何一方不得以任何理由拖签、拒签劳动合同。在订立劳动合同时能够商定试用期，但不允许先试用后订立劳动合同，试用期应涉及在合同期限内。并且，根据有关规定，劳动者在试用期内，依法享有社会保险待遇的权利。因此，用人单位先试用后招用的这种做法是不正当的。63.雇员受害的情形下，雇员对于损害的发生存在过失的，与否能够减轻雇主的责任？过失相抵原则是侵权责任法的重要规定，即当受害人对于损害的发生存有过失时，可对应地减轻甚至免去负责人的责任。在雇主责任中，当雇主雇佣雇员受到侵害时，若雇员本身对于损害的发生存在过失，与否减轻雇主的责任，则需要根据雇员的过失程度来定。普通而言，雇员的普通过失并不能减轻雇主的责任，由于，雇主责任合用无过失责任原则，对于合用无过失责任的侵权行为，普通只有在受害人存有重大过失时，才干减轻负责人的责任。第三节医疗责任保险64.解读医疗责任险理赔模式根据与司法、卫生行政部门及医疗纠纷人民调解委员会（简称医调会）的合作进一步程度，以及对医疗责任风险的管控力度，本地承保公司可采用自主理赔和合议理赔两种解决模式。自主理赔模式，即以公司为主导的理赔模式，公司理赔人员直接面对医疗机构及患者，对医疗损害事故赔偿的精确性及合理性（包含医疗责任认定、损失核定、赔偿原则等）进行审核，主导医疗责任保险理赔全程解决工作。合议理赔模式，即以公司与医调会等第三方调解机构共管的理赔模式，通过向医调会等第三方调解机构派驻公司理赔人员，主动介入医疗责任事故解决，主动会同有关部门开展医疗损害事故责任认定和赔偿解决工作，实现医疗责任保险理赔解决的全程跟踪和管理。65.解读医疗执业过失含义医疗机构在诊疗护理活动/诊疗活动中应尽到与当时医疗技术水平对应的诊疗义务，未尽到该诊疗义务造成患者损害的，应认定医疗机构存在执业过失。认定医疗机构有无违反诊疗义务，应重要根据法律、法规、规章和诊疗操作规范所规定的义务，并合适考虑医疗机构资质、医务人员知识和技能及地区差别等因素。66.医疗责任保险理赔管控核心涉及哪些？要强化医疗责任保险理赔管控，采用主动有效方法，事前主动介入医疗事故纠纷解决，事中全程参加医疗事故调查与调解，事后认真审核医疗赔偿费用，提高理赔管控水平。67.医疗纠纷调解委员会是什么？医疗纠纷调解委员会是由政府组织成立专职从事医疗纠纷调解工作的专业性人民调解组织，重要职责是维护医患双方正当权益，构建和谐医患关系，指导和参加医疗纠纷调解，协调医疗机构进行赔偿等。68.请解释医疗纠纷调解医疗纠纷调解是指医疗纠纷发生后，医调会作为中立第三方，根据医患双方当事人申请，对医疗纠纷争议进行调查、核算及组织鉴定、评定等工作，增进医患双方进行协商谈判，解除争议达成一致意见并订立调解合同。69.哪些案件需要委托鉴定？对于难以拟定涉案事故因素或对涉案事故因素存有争议的，或者符合承保合同中需提交鉴定情形的、应当告知双方当事人委托权威机构组织鉴定或直接聘任医学专家进行认定，明确责任。70.调解合同与否含有法律强制执行效力？经医调会调解的医疗纠纷，对于正当自愿达成的调解合同，双方当事人应当自觉推行。调解合同含有合同效力，但不含有强制执行效力。经医调会调解达成调解合同后，双方当事人认为有必要的，能够自调解合同生效之日起三十日内共同向人民法院申请司法确认。经人民法院依法确认有效，调解合同含有强制执行效力。71.如何认定医疗损害发生日、保险事故出险日？在保险合同列明的保险期间（涉及追溯期）和承保区域范畴内，被保险人所属投保医务人员在诊疗活动中因执业过失造成患者人身损害发生的日期，视为医疗损害发生日。被保险人懂得或应当懂得上述医疗损害发生的日期，视为医疗损害发现日。患者或其近亲属因患者发生人身损害初次向被保险人提出索赔申请的日期为保险事故出险日。72.请阐明保险责任《医疗责任保险条款》第三公商定，“在保险单列明的保险期间或追溯期及承保区域范畴内，在保险单中载明的被保险人的医务人员在诊疗活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期间内，由患者或其近亲属初次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承当民事赔偿责任时，保险人按照本保险合同的商定负责赔偿”。根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定，医疗机构的行为统称为“诊疗活动”，受到法律保护，根据其第八十八条对诊疗活动的定义，“诊疗活动”是指通过多个检查，使用药品、器械及手术等办法，对疾病作出判断和消除疾病、缓和病情、减轻痛苦、改善功效、延长生命、协助患者恢复健康的活动。本条款是要转嫁医疗机构在法律范畴内的正常活动风险，因此在责任范畴设定及定义时采用了与我国法律、法规相一致的表述。根据《侵权责任法》，医疗机构承当过失责任，医务人员没推行下列几方面的规范及法律规定的，可视为执业过失：一是医务人员在诊疗活动中应当向患者阐明病情和医疗方法。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者阐明医疗风险、替代医疗方案等状况，并获得其书面同意；不适宜向患者阐明的，应当向患者的近亲属阐明，并获得其书面同意；二是因急救生命垂危的患者等紧急状况，不能获得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人同意，能够立刻实施对应的医疗方法；三是医务人员在诊疗活动中应尽到与当时的医疗水平对应的诊疗义务；四是医务人员恪遵法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定；五是医务人员不应隐匿或者回绝提供与纠纷有关的病历资料，或者伪造、篡改或者销毁病历资料；六是医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料；七是患者规定查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供；八是医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承当侵权责任；九是医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。73.有关非执业过失的阐明执业行为是指含有执业资格的医务人员在其执业地点(涉及医疗、防止、保健机构)进行的诊疗护理服务活动。非执业过失则涉及两方面行为：一是不含有执业资格的医务人员的诊疗护理服务活动造成的过失；二是执业医师在非执业地点行医造成的过失。由于这两者行为的主体不受医疗卫生法律法规调节，属于非法行医，与患者发生纠纷也不属于医疗纠纷及医患纠纷。74.“诊疗护理活动”与“诊疗活动”有什么异同？条款在保险责任中采用“诊疗护理活动”，条款采用“诊疗活动”的措辞，两者没有实质性差别，只是更为规范。后者是根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条对诊疗活动的定义，对医疗行为进行的统一规范。75.医疗事故鉴定和司法鉴定区别？医疗事故鉴定是指国务院和有关医疗机关为了科学划分医疗事故等级，对的解决医疗事故争议，保护患者和医疗机构及其医务人员的正当权益，所进行的有关医疗方面的鉴定。司法鉴定指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。司法鉴定普通涉及：法医类鉴定；物证类鉴定；声像资料鉴定等。法医类鉴定，涉及法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定、法医物证鉴定和法医毒物鉴定；物证类鉴定，涉及文书鉴定、痕迹鉴定和微量鉴定；声像资料鉴定，涉及对录音带、录像带、磁盘、光盘、图片等载体上统计的声音、图像信息的真实性、完整性及其所反映的状况过程进行的鉴定和对统计的声音、图像中的语