合理用药管理制度

临床合理用药管理制度（.03.07）一、优先合理使用基本药品规定及监督考核措施根据《有关建立国家基本药品制度的实施意见》（卫药政发[]78号）和人民政府办公厅《有关印发推行国家基本药品制度的实施意见的告知》规定，为在我院进一步推动国家基本药品制度的实施，包管群众基本用药需要，减轻患者医药用度承当，同时，强化监管机制与考核工作，确保基本药品的优先合理使用，特制订本措施。（一）、基本药品的规模1.基本药品是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够包管供应，公众可公平获得的药品。2.本措施所称基本药品，是指纳入国家基本药品目录(版)中的化学药品、生物制品317种，中成药203种，以及全部纳入国家基本药品的中药饮片与基本药品增补品种目录(化学药品123种、中成药75种)（二）、组织管理1.药事管理与药品治疗学委员会下设临床合理用药管理组担任我院基本药品的使用管理。2.职责及分工（1）.药事管理与药品治疗学委员会担任建立健全基本药品的引进、使用、评价及监管等各项制度；（2）.医务处担任组织基本药品优先合理使用的宣传、培训及监管;

（3）.药剂科提供技术支持，担任基本药品的供应、处方专项点评、对优先使用国家基本药品状况进行督查、阐发及《基本药品临床应用指南》、《基本药品处方集》等有关知识的资料收集。（三）、基本药品的配备及引进1．医院优先配备基本药品，药事管理与药品治疗学委员会在遴选本院基本药品目录时，在满足临床需要的原则上，优先选择基本药品进入本院基本药品目录。2.新品种的引进：药剂科根据临床需求、国家基本药品政策等有关规定拟定需要增补的基本药品品种、品规目录，报药事管理与药品治疗学委员会审核，然后根据基本药品中标厂家进行引进。3.品种的调节：我院现有基本药品品种予以保存，对国家和静态调节新增补基本药品品种，在满足一品两规的状况下，由药事管理与药品治疗学委员会根据我院基本药品使用品种及金额达标状况和医院及科室合理用药状况提出意见，交主管院长同意执行。4.药品推销人员合理制订药品推销计划，应适宜增加基本药品的推销量，坚持药库有充足的库存，尽量避免基本药品充足。并通过省药品推销平台“药品网上推销系统”进行网上推销，推销价不得高于网上最高价限。药品验收入库人员，对基本药品应优先验收，优先入库，优先发放。（四）、基本药品优先合理使用有关措施1.加强基本药品优先合理使用的培训，医师在诊疗过程中要严格根据《国家基本药品临床应用指南》和《国家基本药品处方集》中药品的适应症、药理作用、使用方法用量、禁忌症、不良反响、注意事项等制订合理的用药计划，不得随意扩年夜药品适应症、禁忌症、使用方法用量等。2.临床科室基本药品使用实施科主任责任制，激励临床医师优先选用基本药品。各临床科室使用基本药品的品规数和使用金额都应不低于其药品总品种和使用金额的40%。3.结合科室实际用药状况，细化各科室基本药品用度比例，按期考核与通报，按医院管理制度进行奖优罚劣。4.药剂科要按期公示基本药品价格，接受公众监督。5.实施处方点评制度，由药剂科处方点评小组每月对医师处方与否优先合理使用基本药品进行督查、阐发，并及时反响医务处。6.加强临床药师的培养，阐扬临床药师在介入临床药品治疗和规范临床用药行为的作用，增进优先使用国家基本药品和省弥补基本药品。7.医务处加强合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合理用药知识，修改不良用药行为，提高城乡居民对基本药品的认知度和信赖度，形成有助于基本药品制度实施的良好社会空气。（五）、监督管理1.药剂科对基本药品使用状况实施监控，检查，并上报医务处。医务处按期在院质量会议上进行反响，并提出整治意见。2.药剂科按期通报各临床科室基本药品使用比例，医务处对基本药品使用不达标的科室进行干预。3.医务处对处方点评成果进行公示，并进行有效干预。4.药剂科按期对国家基本药品使用状况进行总结阐发，药事管理与药品治疗学委员会根据对科室使用比例及推销比例作调节，满足基本医疗办事需要。（六）、处罚措施1.优先使用国家基本药品状况列入科室绩效考核规模，并对不达标科室进行对应的处罚。由于特性状况或特殊病人等因素影响未达标者，结合处方点评酌情扣减。2.执业医师有下列行为之一的，予以通报批评。（1）.故意不使用基本药品；（2）.不根据《处方管理措施》规定和《国家基本药品处方集》和《国家基本药品临床应用指南》有关规定开具处方的；（3）.不克不及对的引导患者接受基本药品治疗，故意制造医患矛盾和纠纷的。3.对违反基本药品制度所产生的用度，由处方医师全额承当，由此引发的医疗纠纷，根据医院有关规定解决。4.医院其它有关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，予以通报批评。(1).不按规定执行基本药品价格的；(2).不按规定如实统计药品使用状况的；(3).不按规定认真检查申购药品的入库、出库，发明假劣药品或质量可疑药品没有及时陈说的。二、临床合理用药管理措施（一）.总则1.为增进临床合理用药，包管临床用药平安、经济、有效，全方面提高医疗质量，根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理措施》、《处方管理措施》、《抗菌药品临床应用管理措施》和《综合医院评审原则(版）》等法令、规章和指南，制订本管理措施，经医院药事管理与药品治疗学委员会、院长办公会研究通过。2.本措施中的合理用药是指由注册执业医师在诊疗活动中遵照平安、有效、经济的原则实施的药品治疗。本措施合用于我院全部含有处方权的医师。(二).组织管理1.由药事管理与药品治疗学委员会下设临床合理用药管理组担任全院的合理用药监督管理工作，管理组由医务科主任任组长，药剂科主任任副组长，护理部、院感科、有关临床及医技科室、临床药学担任人构成。办公室设于医务科。2.职责：(1).制订医院合理用药的目的和规定;

(2).决定召开会议，讨论药品使用管理和临床合理用药等事项;

(3).制订医务人员开展合理用药培训计划并组织实施;

(4).组织对全院临床药品使用状况进行检查和评价，

整顿、统计合理用药检查考核成果，及时上报药事管理与药品治疗学委员会；(5).按期公布全院药品的使用状况并通报医师合理用药评价状况；催促临床科室和医师对不合理用药限期整治;(6).根据检查成果提出对科室和个人的奖惩决定；(7).药剂科应经常进一步临床理解药品使用状况，掌握用药静态，为医院药品使用管理提供阐发信息和改善建议;

(8).临床药师按期介入临床科室查房，提出合理用药建议。(三).合理用药检查规模、措施与评价原则1.检查规模：我院全部含有处方权医师开具的门诊处方和住院部各病区的住院处方(结合病历)，合理用药督导组在处方用药静态监测中发明存在用药不合理的科室和医师为重点检核对象。2.检查措施：每月抽查门诊处方100张、住院病历30份，I类切口手术全部归档病历，分辨对其合理性进行评价。3.用药合理性评价结论分为合理、不合理用药完全适宜平安、有效、经济的原则为合理，具体规定为：(1).因病施治，有的放矢，所用药品有对应适应症；(2).药品选择适宜；(3).药品剂量、给药措施、时间及疗程适宜；(4).适宜处方管理措施规定；(5).适宜抗菌药临床应用指导原则及分级使用管理原则、麻醉药品临床应用指导原则、一类精神药品临床应用指导原则及对应管理措施。下列状况视为不合理用药：(1).超出药品使用适应症规模；(2).药品使用缺少临床检查和（或）影像学根据；(3).用药过程缺少疗效评价和实验室或影像监测；(4).用药剂量不对的；(5).违反用药禁忌症；(6).给药途径不对的；(7).用药疗程长，与病情不符；(8).不合理联合用药或同一药理作用重复用药；(9).违反《抗菌药品临床应用指导原则》及卫生部办公厅有关《抗菌药品临床合理应用管理有关问题的告知》规定的用药。(10).不合理使用非治疗药品（协助药品）；(11).医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的；(12).其它不合理用药状况。(四)、管理措施1.合理用药管理以总量控制（全院、各科室及门诊各类医生药品使用比例）、分级管理、静态监控、按期通报、知情告知等相结合，贯彻各科室用药、单品种用药总量、医师用药状况、医师合理用药评价等监控，并通报监控状况。2.推销和使用基本药品品规及金额比例达成40%以上；抗菌药品各项指标达成规定原则；全院药品收入占总收入的比例控制在35%以内。3.院科分级管理（1）.医院药事管理与药品治疗学委员会根据状况拟定各临床科室药品与收入的比例，严格控制药品收入占业务总收入的比例，提高基本药品使用比例的同时，逐年减少药品收入比例。（2）.各临床科室主任为本科室合理用药的第一负责人，并担任对本科室合理用药实施管理职责。(3).药剂科担任全院药品使用静态监测，并按期将成果汇总上报。药师必须对处方用药进行适宜性和合理性审核，发明不合理用药状况告知开具处方的医师，状况严重的应回绝调配并向合理用药工作组陈说。4.临床医生在临床诊疗过程中要根据药品阐明书所列的适应症、药理作用、使用方法、用量、疗程、禁忌、不良反响和注意事项等制订合理的用药计划。用药计划应强调个体化原则，要充足考虑药品的本钱与疗效比；执行用药计划时要亲密观察疗效，注意不良反响，根据病情和药品特点进行需要检查和影像学检查，并根据其变更状况及时调节用药。使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。5.临床医生不得随意扩年夜药品阐明书规定的适应症和剂量规模，药品阐明书之外的使用方法应有教科书、权威出版物、诊疗指南、专家共识的证据支持，并与患者充足辩明并获得同意。6.门诊用药不得超出药品使用阐明书规定的规模。7.使用贵重药品、医保患者使用自费药品必须征得患者或家眷的同意或订立知情同意书。8.加强药品不良反响监控工作，临床用药中一旦呈现明显的不良反响必须及时陈说药剂科及临床合理用药管理工作组。(五)、检查考核1.医院分月、季、六个月及年度公示各临床科室药品用度占医疗总用度比例。2.合理用药工作小组按期或不按期组织专家对每个科室的运行病历、出院病历进行抽查。重点检核对象：（1）、全部产生投诉的病人处方、病历、死亡病人病历和病危病人病历；（2）、药品使用比例超标的科室、用量过年夜有集中使用现象的药品、科室、医师；（3）、每月用量/金额前十位药品和科室；（4）、抗菌药品临床应用。3.由合理用药小构组员或组织其它专家对抽查处方、病历呈现的问题进行讨论评价，将成果向科主任反响，发整治告知书，并根据具体状况，做出对应处罚。（六）、奖惩规定1.将合理用药纳入医疗质量考核，并作为考核医师的一项指标。考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评。并由分担院领导、医教部、药械科及临床有关科室主任构成领导小组对其进行约谈。2.因不合理用药招致严重后果和纠纷者按医院《医疗缺点管理措施》及有关法令、律例、规章执行。3.处方点评以月为奖惩考核单位，每减少1%，扣除科室1分。4.每次医疗质量检查发明的不合理用药，按医疗质量考核措施解决。（七）附则1.本措施未涉及的内容另行解决，与以前措施有不符或重复的按本措施执行。2.本措施从公布之日起执行，由医院药事管理与药品治疗学委员会担任解释。三、临床合理用药规范1、医院应加强医政、药政、行政管理，重视医药护人员医德医风建设，认真贯彻执行医政、药政律例。医药护人员应全心全意为患者办事，坚持原则，根据有效、平安、经济的原则为患者用药；2、各级医药护人员都有义务接受药学继续教育，进一步地学习药动学和药效学特点，特别是新药知识，不竭提高本身的业务水平及学术水平；3、医生在用药前应尽量明确诊疗，并理解患者用药史药品不良反响史避免和减少不合理的药品使用；4、医生在制订药品治疗计划应考虑患者病史、并发症、病理生理状况、遗传等因素所致的用药个体差别对药效的影响，通过治疗药品监测等手段，使给药计划由惯例化、经验用药向个体化、科学化，提高用药水平；5、医药护人员应严格注意患者用药后的反响，监测药品不良反响，特别是合并用药所致的不良互相作用，一旦产生不良反响，要尽快采纳对的有效的救治措施；6、临床药师应主动开展用药监护工作，应严格新药审批制度，并认真贯彻执行；开展好合理用药咨询工作，编写资料，宣传合理用药知识，加强信息交流，为临床提供合理用药参考。经常进行药品运用评价，特别是抗生素的合理应用调查阐发，监督合理用药执行状况；7、阐扬临床药师在合理用药中的作用和位置。临床药师应坚持下临床，介入医生药品治疗，提供药品信息，搞好以患者为中心的药学技术办事工作；8、增强医药护人员的经济意识，修改只重视治疗效果，不讲经济用度的传统观念，重视实施高疗效、低用度的合理药品治疗计划。四、临床用药静态监测暨超凡预警制度为使我院医务人员合理、平安、规范用药，结合治理医疗领域商业贿赂工作，增进医院全方面成长，特制订本制度。（一）、在院药事管理与药品治疗学委员会临床合理用药管理组领导下，由医务科、药剂科及有关科室完毕医院药品静态监测和预警工作，分工以下：1、药剂科担任全院用药技术干预，对处方中药品使用状况进行点评及静态监测。2、医务处担任全院用药行政干预，并进行超凡预警通报解决。（二）、监测规模1、除溶媒及电解质类药品之外的其它药品列为静态监测对象，其中抗菌药品、协助用药、中成药注射剂为重点静态监测对象。2、药品超凡使用的界定：（1）比较上月使用量或使用金额增加幅度超出50%的药品；（2）处方、医嘱点评发明频繁呈现无适应症用药的药品；（3）个别科室选择使用金额高的药品且无正当理由者；（4）持续六个月使用金额或数量居前三位的药品且无正当理由者；（5）从其它途径（如各类检查、医保途径等）获悉药品不合理使用者；（6）经销商有违规促销行为，或医师开具药品后有返还分成者。（三）、监测办法1、药剂科安插专人担任，每月对上月医院使用的多种药品使用量进行统计排名（使用金额或使用数量的前十名的药品和医师），并将统计数据上报合理用药管理组。2、每月药剂科对上月使用数量与金额排名在前10位的抗菌药品进行统计，并进行合理性阐发评价，上报合理用药管理组。3、药剂科每月统计上月门诊、病区药品用度占医疗用度总支出比例，上报合理用药管理组。4、药剂科每月对门诊处方和住院病历进行阐发调查，及时理解药品使用状况，医务科以有关医疗质量考核原则等为根据，并结合当期处方、住院病历进行评价阐发。对发明不合理使用药品的医师可结合专业特点、工作量进行综合评价。（四）、具体措施1、每季度对药品用量进行排名公示，重点为抗菌药品和单品规使用量异常增加的药品，对药品用量异常经查实有较多超适应症规模使用的药品，根据其呈现频次排名，分辨采纳对第一名停止使用、第二名暂停使用、第三名限量使用的措施；对药品供应商有违纪违规行为的药品，立刻停止使用和推销。2、通过每月处方、医嘱点评，对不合理处方，每月进行内部通报。特别是无指征用药以及超剂量用药，包含超适应证用药、该停药而未及时停药、针对性不强的“年夜包抄”用药等。每季度将抗菌药品合理使用和药品使用指标纳入医疗质量考核中。3、运用院周会对科室临床用药用度比进行通报，全院药占比控制在35%以内，如果超出35%，应立刻向分担领导收回口头陈说预警。并根据综合目的管理计划进行处罚。4、药剂科以抽查的办法对处方进行监控，对“年夜处方”（单张处方金额年夜于200元、普通门诊处方用量超出7天和慢性病处方超出一种月用量的处方）进行调查统计阐发并进行院内公开点评，对开具违规处方的医生根据我院有关规定进行处罚。5、重点谈话制度。对三次进入前十名的医生，对阐发确实存在问题的，由医务科进行诫勉谈话。对违纪人员根据医院有关规定进行解决。6、多种途径发明的违规行为，由院领导对涉及有关药品的临床科室和医务人员予以警示，并与绩效考核挂钩；对以上问题严重者由院领导根据有关规定解决。五、处方管理制度为规范处方的开具、调配、保管的管理，提高处方质量增进合理用药，根据《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理措施》等有关律例制订本制度。1.处方是由注册的执业医师或执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的，由获得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包含门诊处方和病区用药医嘱单。2.经注册的执业医师申请，科主任提出意见，医务处审核同意后获得处方权。含有处方权的医师需留签名字样在医务处及药房备案（含电子签名）。试用期(实习)的医师、执业助理医师或进修医师不含有本院处方权，其开具的处方须经本院有处方权的医师签名确认。3.医师应遵照平安、有效、经济的原则根据诊疗规范、临床途径及药品阐明书的药理作用、适应症、使用方法用量、禁忌症、注意事项等为患者开具处方，优先使用国家基本药品，力求合理用药。4.处方需使用我院统一制式，麻醉药品和第一类精神药品用专用淡红色处方、第二类精神药品用标记表记标帜“精2”的专用白色处方、急诊用淡黄色处方、儿科用淡绿色处方、普通处方白色。西药和中成药能够分辨开具处方，也能够开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方，终止妊娠药品限妇产科医生使用普通处方遵照有关规定单独开具（挂号身份证号码并注明居住地）。医师运用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方（格式与手写处方一致）。纸质处方需经含有处方权的医师签名或者加盖签章后有效。5.每张处方限于一名患者的用药，用规范的中文或英文名称书写，内容应填写完整，不得缺项，不得涂改（如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期）。开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方的药品不得超出5种。书写药品名称、剂型、规格、使用方法用量应精确规范西药使用通用名、中药使用正名正字，使用方法不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。6.处方药品的用量以药品阐明书的经常使用量使用。普通处方用量不超出7天、急诊处方不超出3天。门诊处方开具麻醉药品或第一类精神药品注射剂每张处方为一次经常使用量；控缓释制剂，每张处方不得超出七日经常使用量；其它剂型不超出三日经常使用量；开具医疗用毒性药品每张处方不得超出二日极量（西药仅限制剂，不得开原料）。慢性病、老年病或疗程时间较长等特殊状况下处方用量可适宜延长，但医师须注明理由。哌醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超出15日经常使用量；盐酸二氢埃托啡及盐酸哌替啶处方均为一次经常使用量，且仅限于本院内使用。门诊癌症疼痛患者和中重度慢性疼痛患者开具麻醉药品、一类精神药品注射剂，每张处方不得超出三日经常使用量；控缓释制剂，不得超出十五日经常使用量；其它剂型不得超出七日经常使用量。住院患者开具麻醉药品、一类精神药品处方，应逐日开具，每张处方为一日经常使用量。7.超药品阐明书用药必须充足考虑用药平安性，凡需超药品阐明书用药必须遵照我院《超药品阐明书用药管理制度》向医务处提出申请并经审批同意或医师特别注明方可使用，审批表留存调剂室。药师凭审批表或医师特别注明对超药品阐明书用药进行处方审核与调配。未经审批或特别注明私自超药品阐明书用药处方，药师不该调配。8.处方当天有效。需要延期时应由医师签名确认，但使用期最长不得超出三日。9.医师应当根据卫生部制订的有关药品临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品和第二类精神药品、抗菌药品、糖皮质激素以及中成药等易滥用药品处方。10.医技专业医师在医疗活动中原则上只能开具本专业检查操纵必备药品的处方。禁绝超执业规模开具其它临床专业治疗处方。11.含有药师以上职称的专业人员对处方用药的适宜性进行审核，对不合理用药，应进行干预和统计。对违反规定、乱开处方、滥用药品者，药师有权回绝调配。若发明处方存在平安性问题时(超剂量、药品滥用、用药失误)，应告知医师，待修正或复核签名后才干配发。12.药师应按操纵规程调配处方。药师在调配处方时要做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗），避免毛病。向患者交付药品时，根据药品阐明书或者处方使用方法，进行用药交待与指导。药师在完毕处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专用签章。对不规范处方或者不克不及鉴定其正当性的处方，药师不得调配。麻醉药品和第一类精神药品、终止妊娠药品需由专人担任调配并单独进行处方挂号和处方留存。13.处方作为医疗文书，应妥善保管备查。普通、急诊、儿科处方保管l年；医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保管2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保管3年。借出、调出处方应注意追回。处方保管期满后，经医院主管领导同意、挂号备案后销毁。14.除药品质量因素外，药品一经收回，原则上不得退换。经确认因用药后呈现不良反响等特殊状况按我院《患者退药管理规定》执行退药。因药品不良反响退药者，经办医（药）师及时填报《药品不良反响陈说表》。15.医院药事管理与药品治疗学委员会按期进行处方点评与用药评价，适时监测《国家基本药品目录》药品使用率、抗菌药品使用率以及血液制品使用状况等，研究制订有针对性的临床用药质量管理和药事管理改善措施，提高合理用药水平，包管患者用药平安。六、处方管理实施细则（一）总则1.为规范我院处方管理，提高处方质量，增进合理用药，包管医疗平安，根据《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理措施》等有关法令、律例，制订本细则。2.本《处方管理措施》实施细则所称的处方，是指由我院获得处方权的医师在诊疗活动中为患者开具的、由获得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包含病区用药医嘱单。本实施细则合用于我院与处方开具、调剂、保管有关的科室及其人员。3.医务科、药械科担任全院处方开具、调剂、保管有关工作的监督管理和实施。4.医师开具处方和药师调剂处方应当遵照平安、有效、经济的原则。（二）处方管理的普通规定1．处方原则、格式严格按国家、省卫生主管部分的规定进行设计和印制。处方的基本格式由三部分构成：（1）、前记：包含医院名称、处方编号、付费办法、患者姓名、性别、年纪、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊疗、。（2）、正文：以R(拉丁文Recipe的缩写)标示，排列药品名称、剂型、规格、数量、使用方法用量。（3）、后记：医师的签名和/或加盖专用签章，药品金额，处方审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名，处方的日期。2．处方的颜色：为便利处方的识别和分类管理将处方规定为四种颜色淡红色——为麻醉药品、第一类精神药品专用处方；淡黄色——为急诊科处方；淡绿色——为小儿科处方（我院暂无）；白色―――为急诊科、儿科之外的通用（含第二类精神药品）普通处方。3.处方书写应当适宜下列规则：(1).患者普通状况、临床诊疗填写清晰、完整，并与病历记载相一致。(2).每张处方限于一名患者的用药。处方使用方法中不得使用“遵医嘱”等字句。(3).笔迹清晰，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，每张处方修改不得超出两处，否则应重新开具。(4).药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写；不得自行编制及使用药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要精确规范，药品使用方法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。(5).处方中有规定作皮试的药品时，医师需在对应药品名称前注明皮试成果，或“续用”。(6).患者年纪应当填写实足年纪，新生儿、婴幼儿写日、月龄，不克不及填写“成”、“婴”、“幼”、“新生”等，需要时要注明体重。(7).西药和中成药能够分辨开具处方，也能够开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(8).开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超出5种药品。(9).中药饮片处方的书写，普通应当根据“君、臣、佐、使”的次序排列；调剂、煎煮的特殊规定注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊规定的，应当在药品名称之前写明。(10).药品使用方法用量应当根据药品阐明书规定的惯例使用方法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当在“诊疗”栏注明因素并在剂量右上方再次签名。（11）.处方应当注明临床诊疗。对涉及患者隐私或者可能对患者的身心带来伤害的状况，临床诊疗能够使用原则疾病代码。对某些临时不克不及确诊的，可写“XX待查”，如“发热待查”、“腹痛待查”。不克不及写“体检”、“购药”等字样。（12）.开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药品且正文无空白处时可省略斜线。（13）.处方医师的签名式样和专用签章应当与药械科留样备查的式样相一致，不得任意修改，否则应当重新挂号留样备案。（14）.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使使用方法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。以克（g）为单位时能够略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，需注明药品浓度。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分辨以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。(三)处方权的获得1.我院执业医师注册后，经医务科审批获得处方权，其签名留样需送药剂科备案，方可开具处方。进修医师、注册的执业助理医师在本院无处方权，其开具的处方，应当经所在科室有处方权的执业医师签名后方有效。2.麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训由医务科、药剂科担任组织。3.医务科对培训考核合格的执业医师授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权并报市卫生局备案，药师经培训考核合格后获得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。4.医师获得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。5.药师获得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可在本院调剂麻醉药品和第一类精神药品。6.试用期医师开具处方，应当经所在科室有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。（四）处方的开具1.医师应当根据医疗、防止、保健需要，根据诊疗规范、药品阐明书中的药品适应证、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反响和注意事项等开具处方。2.开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格恪守有关法令、律例和规章的规定。3.医院要根据本院的性质、功效、任务，制订药品处方集。4.药剂科应当根据经药品监督管理部分同意并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超出2种，处方构成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其它剂型和剂量规格药品的状况除外。5.医师开具处方应当使用经药品监督管理部分同意并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。6.医师能够使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。7.处方开具当天有效。特殊状况下需延长使用期的，由开具处方的医师在“诊疗”栏注明使用期限，但使用期最长不得超出3天。药房有权回绝调剂超期限处方。8.处方普通不得超出7日用量；急诊处方普通不得超出3日用量；对某些慢性病、老年病或特殊状况，处方用量可适宜延长，但医师应当在“诊疗”栏注明理由。9.医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格根据国家有关规定执行。10.医师应当根据卫生部制订的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。11.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立对应的病历，规定其订立《知情同意书》。病历中应当留存下列资料复印件：(1).二级以上医院开具的诊疗证明；(2).患者户籍簿、身份证或者其它有关有效身份证明文献；(3).为患者代办人员身份证明文献。(4).除需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于本院内使用。(5).为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次经常使用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日经常使用量；其它剂型，每张处方不得超出3日经常使用量。(6).第一类精神药品注射剂，每张处方为一次经常使用量；控缓释制剂，每张处方不得超出7日经常使用量；其它剂型，每张处方不得超出3日经常使用量。哌醋甲酯用于治疗小朋友多动症时，每张处方不得超出15日经常使用量。(7).第二类精神药品普通每张处方不得超出7日经常使用量；对慢性病或某些特殊状况的患者，处方用量能够适宜延长，医师应当注明理由。(8).为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超出3日经常使用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日经常使用量；其它剂型，每张处方不得超出7日经常使用量。(9).为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日经常使用量。(10).对需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次经常使用量，仅限于本院内使用；盐酸哌替啶处方为一次经常使用量，仅限于本院内使用。(11).长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，规定患者每3个月复诊或者随一次。(五)处方的调剂1.获得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。2.药师在执业的医疗机构获得处方调剂资格，其签名或专用印章式样应当在药剂科留样备查。3.含有药师以上专业技术职务任职资格的人员担任处方审核、评定、核对、发药以及平安用药指导；药士从事处方调配工作。4.药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。5.药师应当根据操纵规程调剂处方药品：认真审核处方，精确调配药品，对的书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、使用方法、用量，包装；向患者交付药品时，根据药品阐明书或者处方使用方法，进行用药交待与指导，包含每种药品的使用方法、用量、注意事项等。6.药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写与否清晰、完整，并确认处方的正当性。7.药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包含：(1).规定必须做皮试的药品，处方医师与否注明过敏实验及成果的鉴定；(2).处方用药与临床诊疗的相符性；(3).剂量、使用方法的对的性；(4).选用剂型与给药途径的合理性；(5).与否有重复给药现象；(6).与否有潜在临床意义的药品互相作用和配伍禁忌；(7).抗生素与否越级使用；(8).其它用药不适宜状况。8.药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发明严重不合理用药或者用药毛病，应当回绝调剂，及时告知处方医师，并应当统计，根据有关规定陈说。9.药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。10.药师在完毕处方调剂后，应当在处方上签名或加盖专用签章。11.药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制次序号。12.药师对不规范处方或者不克不及鉴定其正当性的处方，不得调剂。13.药剂科应当将本院基本用药供应目录内同类药品有关信息告知患者。(六)监督管理1．加强对我院处方开具、调剂和保管的管理。建立处方点评制度。2.医务科、药剂科成立处方点评工作小组，担任贯彻贯彻《处方点评制度》，对医生用药状况进行日常监督、管理和质控，每月对本院处方、病历用药进行随机抽查，对处方质量、处方用药进行点评，并将点评成果上报主管领导，对不合理用药处方进行点评，对医生用药状况进行综合考核，并按期公布。3.根据处方点评小组的点评成果，提出通报或经济处罚等具体解决意见，并上报院领导审批后交有关部分实施。4.医务科应当对呈现超凡处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍持续2次以上呈现超凡处方且无正当理由的，取消其处方权。5.医师呈现下列情形之一的，处方权由医务科予以取消：(1).被责令暂停执业；(2).考核不合格离岗培训期间；(3).被注销、撤销执业证书；(4).不根据规定开具处方，造成严重后果的；(5).不根据规定使用药品，造成严重后果的；(6).因开具处方牟取私利。6.未获得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。7.除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。8.未获得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。9.处方由药械科妥善保管。普通处方、急诊处方、儿科处方保管期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保管期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保管期限为3年。处方保管期满后，经医院重要担任人同意、挂号备案，方可销毁。10.药品调剂室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具状况，根据麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册挂号，挂号内容包含发药日期、患者姓名、用药数量。专册保管期限为3年。(七)附则本实施细则所称药学专业技术人员，是指根据卫生部《卫生技术人员职务试行条例》规定，获得药学专业技术职务任职资格人员，包含主任（中药）药师、副主任（中药）药师、主管（中药）药师、（中药）药师、（中药）药士。七、药品通用名使用管理制度1、药品通用名是指经药品监督管理部分同意并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。2、按通用名进行药品集中招标推销。年夜力推动药品集中招标推销制度，药品一律按通用名进行招标推销，中标成果以通用名公布，对中标品种按通用名实施网上推销。药剂科按药品通用名建帐，并按通名入库、出库、输入医院药品管理系统。药剂科可根据医院临床需求推销不合层次的中标品种，根据层次的不合在原通用名背面加上一定的符号以示区别。3、医师应按药品通用名开处方，药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写；医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号。对同一通用名药品有高中高档不合价格的，医师要向患者阐明，让患者根据经济状况进行选择。4、建立使用药品通用名规定监管平台。药剂科将不按期地与医务处、门诊办、质控办等职能部分一起对本规定执行状况进行检查，并将检查成果报医院药事管理与药品治疗学委员会。处方点评制度及实施细则（一）总则1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，增进合理用药，包管医疗平安，根据《执业医师法》、《处方管理措施》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法令、律例、规章及结合我院的实际状况，制订本制度。2.处方点评是根据有关律例、技术规范规定，对处方书写的规范性及药品临床使用的适宜性（用药适应证、药品选择、给药途径、使用方法用量、药品互相作用、配伍禁忌等）进行评价，发明存在或潜在的问题，制订并实施干预和改善，增进临床药品合理应用的过程。3.实施处方点评是我院继续医疗质量改善和药品临床管理的重要构成部分，是提高临床药品治疗水平的重要手段。（二）组织管理根据我院实际状况，处方点评工作在“药事管理与药品治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。1.成立医院处方点评专家组在药事管理与药品治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家构成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。2.成立处方点评工作小组药剂科成立处方点评工作小组，担任处方点评的具体工作。处方点评工作小构组员应当含有下列条件：(1)、含有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；(2)、含有获得新药和临床对的、适宜使用药品新知识的能力；(3)、熟悉有关的药事法令律例；(4)、介入临床药学查房的药学专业技术职务任职资格。（三）处方点评的实施1.根据我院诊疗科目、科室设立、技术水平、诊疗量等实际状况，由处方点评工作组拟定每月抽查一天门诊处方，填写《处方点评工作表》，根据评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方阐发和评价。2.病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为根据，随机抽样诸多于30份，实施综合点评。3.根据药事管理和药品临床应用管理的现状和存在的问题，拟定专项点评的规模和内容，对特定的药品或特定疾病的药品使用状况进行的专项处方点评。抗菌药品处方（医嘱）实施专项点评，重点对感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例进行点评。每月组织对25%的含有抗菌药品处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师诸多于50份处方，实际处方、医嘱低于50份的，应全部点评。4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、精确的书面统计，并通报临床科室和当事人。5.处方点评小组在处方点评工作过程中发明不合理处方，应当及时告知医务科和临床科室。6.如果临床对评价成果存在异议，由处方点评专家组组织有关人员进行复议，并将复议成果及时告知临床。（四）处方点评内容1.处方书写（1）.患者普通状况、临床诊疗填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（2）.每张处方限于一名患者的用药。（3）.笔迹清晰，不得涂改；如需修改，应用双线划在错字上，并在修改处签名和注明修改日期。（4）.药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要精确规范，药品使用方法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（5）.患者年纪应当填写实足年纪，新生儿、婴幼儿写日、月龄，需要时要注明体重。（6）.西药和中成药能够分辨开具处方，也能够开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。(7).开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超出5种药品。(8).中药饮片处方的书写，普通应当根据“君、臣、佐、使”的次序排列；调剂、煎煮的特殊规定注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊规定的，应当在药品名称之前写明。(9).药品使用方法用量应当根据药品阐明书规定的惯例使用方法用量使用，特殊状况需要超剂量使用时，应当注明因素并再次签名。(10).除特殊状况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊疗，“取药”不克不及作为诊疗。(11).开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。(12).处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部分留样备查的式样相一致，不得任意修改，否则应当重新挂号留样备案。2.医师开具处方使用通用名称（1）.同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；（2）.同一种化合物规格不合的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以分辨；（3）.同一种化合物规格相似产地不合的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；(4).能够使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。3.药品使用方法用量处方普通不得超出7日用量；急诊处方普通不得超出3日用量；对某些慢性病、老年病或特殊状况，处方用量可适宜延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使使用方法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分辨以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。4.抗菌药品的规范使用医师开具处方应根据卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药品分级管理措施和实施细则》的规定执行。5.处方药品用度对比患者的临床诊疗，对价格昂贵的药品使用的合理性进行阐发评价，重点对年夜处方进行合理性阐发评价。6.特殊药品的使用评价根据《处方管理措施》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用状况进行评价。7.处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊疗，初步评价处方药品使用的合理性。（五）处方点评的成果处方点评成果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包含不规范处方、用药不适宜处方及超凡处方。处方点评原则与细则：1.有下列状况之一的，应当鉴定为不规范处方：(1).处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者笔迹难以识另外；(2).医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；(3).药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；①适宜性审核内容包含：规定必须做皮试的药品，处方医师与否注明过敏实验及成果的鉴定；处方用药与临床诊疗的相符性；与否有重复给药现象；与否有潜在临床意义的药品互相作用和配伍禁忌；其它用药不适宜状况。②处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项:(4).新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；(5).西药、中成药与中药饮片未分辨开具处方的；注：拉丁文不再使用，禁绝使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号。(6).未使用药品规范名称开具处方的；(7).药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的；(8).使用方法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；药品使用方法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句，必须明确、具体。(9).处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明因素和再次签名的；(10).开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全的；①除特殊状况外，必须注明临床诊疗；②“特殊状况”是指注明临床诊疗对个别患者治疗造成晦气，或涉及患者隐私的。(11).单张门急诊处方超出五种药品的；(12).无特殊状况下，门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊状况下需要适宜延优点方用量未注明理由的；特殊状况：行动便利患者、肿瘤患者的协助用药，外地患者本地无此药等，普通以不超出30日用药为限；注：抗菌药品（抗结核药除外）及特殊管理药品不适宜延优点方量。(13).开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；(14).医师未根据抗菌药品临床应用管理规定开具抗菌药品处方的;

根据抗菌药品分级管理措施及权限，未推行规定法度，存在越权使用抗菌药品状况。(15).中药饮片处方药品未根据“君、臣、佐、使”的次序排列，或未按规定标注药品调剂、煎煮等特殊规定的。2.有下列状况之一的，应当鉴定为用药不适宜处方：(1).适应证不适宜的；处方开具药品的适应症、功效主治、作用与用途与临床诊疗或病情不符。(2).遴选的药品不适宜的；①选用的药品对特殊人群，以及肝、肾功效不全患者，存有潜在的不良反响或平安隐患等状况；②处方开具药品是特殊人群禁忌使用的；③药品选择与患者性别、年纪不符；④处方药品与患者疾病轻重水平不符；⑤药品浓度和溶媒选择不适宜等(3).药品剂型或给药途径不适宜的；①药品剂型不适宜：如滴眼剂开成滴耳剂等；②给药途径不适宜：如注射药品作为外用冲刷药，但给药途径写注射等。(4).无正当理由不首选国家基本药品的；(5).使用方法、用量不适宜的；（6）.联合用药不适宜的；(7).重复给药的；①成分相似的药品或单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；②药理作用相似的药品重复使用；③同类药品，相似作用机制的药品合用。(8).有配伍禁忌或者不良互相作用的；①两种药品配伍使用时，可呈现浑浊、沉淀、产愤怒体、变色等现象；②药品联用后治疗作用过分增强，超出了机体所能接受的能力，引发不良反响。③联合使用可影响体内动力学过程的药品，而未调节剂量。(9).其它用药不适宜状况的。3.有下列状况之一的，应当鉴定为超凡处方：(1).无适应证用药；①即无用药指征而开具处方使用药品的现象；②患者疾病无用药需求。(2).无正当理由开具高价药的；

处方用药应优先使用国家基本药品；(3).无正当理由超阐明书用药的；是指适应证、给药措施或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）同意的药品阐明书之外的使用方法；(4).无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相似药品的。①同一处方开具药理作用相似的药品，如非甾体抗炎，同类抗菌药品等；②不合就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相似药品状况。(六)点评成果的应用与继续改善1.医务科对处方点评小组提交的点评成果进行审核，根据处方点评成果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合阐发评价，提出质量改善建议，并向医院药事管理委员会陈说；发明可能造成患者损害的，应当及时采纳措施，避免损害产生。2.医院药事管理委员会应当根据医务科提交的质量改善建议，研究制订有针对性的临床用药质量管理和药事管理改善措施，并责成有关科室贯彻质量改善措施，提高合理用药水平，包管患者用药平安。3.处方点评成果将纳入有关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。（七）监督管理1.医务科担任每月院周会上公示处方点评成果，通报不合理处方，对不合理用药及时采纳反响、干预，担任将改善措施及时告知到个人及其所在的科室并监督其贯彻。2.对明显存在不合理、不规范用药的医师发放整治告知书并进行警示谈话；3.对开具不合理处方的医师，采纳教育培训、批评等措施；处方和医嘱点评成果纳入有关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标。4.不按规定开具处方，造成严重后果；不按规定使用药品，造成严重后果；开具处方牟取私利，应当根据有关法令、律例、规章予以对应处罚。5.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采纳教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法予以对应处罚。八、处方点评制度及实施细则（一）、根据《处方点评制度及实施细则》等有关规定，成立处方点评领导小组及工作小组，担任全院处方点评管理工作，点评具体工作由药剂科担任。（二）、处方点评工作小构组员每月抽取一定命量的处方进行点评，门急诊处方的抽样率诸多于总处方量的5%，单张处方金额超出1000元为重点抽核对象；病区医嘱单的抽样率(按出院病历数计)诸多于1％，且每月点评出院病历绝对数诸多于30份。（三）、处方点评内容包含，处方前记、正文和后记书写与否清晰、完整、并确认处方的正当性等。（四）、处方点评成果分为合理与不合理处方。不合理处方包含不规范处方、用药不适宜处方及超凡处方。（五）、对不合理处方，药剂人员应及时采纳下列干预措施1.与开具处方的医生进行沟通，如确需治疗需要，请医生再次确认后签上姓名和日期。2.及时告知处方医生，修改处方并再次签上姓名和日期。3.及时统计处方毛病，并挂号解决成果。4.每月按期将处方点评成果上报医务科。5.每季度在院内网或院周会上公布处方点评成果，通报不合理处方并提出质量改善建议九、不合格处方、不合理用药干预制度为了贯彻《处方管理措施》，加强处方的管理，根据我院合理用药及处方点评有关规定，制订制度以下。（一）、门诊不合格处方的解决1.通过四查十对，发明明显用药毛病、配伍禁忌的不予调剂，原处方退回。德律风告知处方医师更改后调剂。2.属于书写规范不合格的状况，在不影响患者的用药的状况下，调剂发药。药房每七天对不规范处方进行汇总后告知门诊部，由处方医师于3

日内到药房更改。如未根据规定的时间修改，上报药学部、医务处（按期），集中上报医院解决。3.处方评价检查出的问题处方，集中上报医院解决。4.药房将不合格处方及时挂号，每月写出一份阐发陈说报药学部主任，药学部主任审核后报医务处。（二）、住院患者不合理用药医嘱的解决1.检查出的不合理或不适应用药医嘱单统计告知医嘱处方医生。2.临床药师查房发明的问题及时与医嘱医师沟通，修改。（三）、培训提高与处罚相结合，提高合理用药水平1.带有普遍性的问题由医院在全院周会上通报，提示医生注意。2.及时举办全院性的合理用药的知识培训，提高处方（用药医嘱）的水平。3.根据原卫生部《处方管理措施》及医院有关规定，对超凡处方3次以上的医师提出警告，未改正仍持续2次超凡处方的，医院取消其处方权。十、超阐明书用药管理的规定与法度为加强医疗平安管理、规范临床用药，现根据《处方管理措施》执行状况修订本规定。（一）、医师应当根据医疗、防止、保健需要，根据诊疗规范、药品阐明书中的药品适应证、药理作用、使用方法用量（根据药品阐明书规定的惯例使用方法用量使用）、禁忌、不良反响和注意事项等开具处方。（二）、本文所称超药品阐明书用药是指临床实际使用药品的适应证、给药措施或剂量不在含有法令效力的阐明书之内的使用方法，包含年纪、给药剂量、适应人群、适应证、用药措施或给药途径等与药品阐明书中的使用方法不合的状况，又称超规模用药、药品未注册用药或药品阐明书之外的使用方法。超药品阐明书用药不受法令呵护，超阐明书用药招致不良后果的，医生应承当对应法令责任。（三）、在临床工作中，超阐明书用药应含有下列5个条件：1、在影响患者生活质量或危及生命的状况下，无合理的可替代药品。超阐明用药时，必须充足考虑药品不良反响、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益年夜于可能呈现的危险，包管该使用方法是最佳计划。2、用药目的不是实验研究用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是实验研究，这体现医疗人员的基本职业权利。3、有合理的医学实践证据如有充足的文献报导、循证医学研究成果、数年临床实践证明及申请扩年夜药品适应症的研究成果等。4、经医院药事管理与药品治疗学委员会及伦理委员会同意在超阐明书用药前，应向医院药事管理与药品治疗学委员会及伦理睬提出申请，由医院药事管理与药品治疗学委员会及伦理委员会充足研究后决定，但紧急急救情形下不受此条限制。5、呵护患者的知情权。在超阐明书用药时，应告知患者治疗步调、预后状况及可能呈现的危险。在我院临床工作中，医生应书面告知患者“超阐明书用药”的性质和该使用方法可能呈现的多种不成预测的危险，并在患者暗示理解后订立知情同意书。（四）、超阐明书用药的法度1、当某种疾病治疗需要使用超药品阐明书的药品时，临床科室应填写《超阐明用药审批表表》，并附上有关资料（如治疗指南、专家共识、循证医学证据等），经医院药事管理与药品治疗学委员会及伦理委员会审核同意，报医务科备案。2、需超药品阐明书用药时，医生应告知患者治疗步调、预后状况及可能呈现的危险。如果此阐明书使用方法现在正在广泛使用，医生能够口头告知患者；而如果阐明书之外的使用方法尚未被广泛接受，医生应告知患者可能呈现的多种不成预测的危险，并让患者订立《知情同意书》。3、药师在审核处方或医嘱时，应以药品阐明书为根据，严格根据药品阐明书规范调剂药品，规避用药风险，确保调剂行为的平安及患者的用药平安。（五）、超阐明书用药管理的其它状况1、药师应根据药品阐明书患者处方使用方法进行用药指导。药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包含处方用药与临床诊疗的相符性、剂量使用方法的对的性、其它用药不适宜状况等。药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或重新开具处方，药师发明严重不合理用药或者用药毛病，能够回绝调剂。2、临床药师对超阐明书用药疗效进行阐发、评价，对超阐明书用药招致的药品不良反响及时阐发整顿，并上报医务科和告知有关科室，减少和避免因超阐明书用药招致不良反响的重复产生。3、药品阐明书自己含有滞后性，超阐明书用药不成避免，医务科、药剂科有需要做好有关协调工作。（六）、附件：《中铁十二局集团中心医院超阐明书用药审批表》中铁十二局集团中心医院超阐明书用药审批表患者状况姓名性别年纪科别床号住院号临床诊疗申请药品药品通用名称规格阐明书使用方法申请使用方法替代药品□无□有：申请因素：（如科研立项、诊疗指南推荐或循证支持以及替代药品评价状况等）申请人：年月日科主任：年月日患者意见：知情同意：签名：年月日药事管理与药品治疗学委员会专家意见主任委员：年月日伦理委员会意见：主任委员：年月日医务处意见：担任人：

年

月

日备注超药品阐明书用药是指使用“药品阐明书之外的使用方法”的药品治疗行为超药品阐明书用药须遵照下列三原则：患者受益、循证支持、知情同意十一、临床/医技科室急救备用药品管理制度为进一步加强各临床科室急救备用药品的管理，确保患者需要时能够获得及时有效的急救药品，包管临床用药，特制订本管理制度。1、医院药事与药品治疗学委员会根据临床需要适宜增补少数经常使用药品，构玉成院统一配备的急救备用药品目录，各临床医技科室根据规定的目录和基数备齐所需急救药品。2、各临床医技科室对比医院急救备用药品目录基数表，凭急救备用药品申领单及电脑出库单，到药剂科药品库房领取或补齐本科室必备的急救药品。3、各科室备用的急救药品要统一贮存位置、统一规范管理、清单格式，包管急救时及时获取。根据药品种类与性质定位寄存（注射剂、内服药与外用药应分隔放置），根据药品阐明书规定的贮存条件寄存药品，标记清晰。4、各科应指定专人担任管理急救备用药品，按期检查药品质量。使用后及时弥补，过期的及时更换。每月配合药剂科药品质量监控人员完毕对本科室急救备用药品的全方面质量管理督查工作。

5、实施急救备用药品日交接制和周核对制，逐班交接，责任护士每七天检查一次，护士长每月检查一次，检查成果应统计并签名，做到账物相符，质量合格，随时处在备用应急状态。

6、为突出急救和便利的原则，日常急救病人、夜班及节假日急救危重病人如需用药时，值班医师应首选考虑动用蕴藏的急救药品，用后及时清点，凭处方或医嘱单补够基数药品，以备后用。普通状况下工作人员不得私自取用。

7、建立急救药品效期挂号表，对急救备用药品使用期等进行严格管理。各临床科室应遵照近效期先用，旧批号先用的原则，门、急诊科室凭门诊处方到门诊西药房补齐本科室消耗的基数药品，住院各病区凭用药医嘱单到住院药房补齐本科室消耗的基数药品，对后补药品要及时做好有关信息统计。凡发明备用的急救药品使用期不到六个月者，应及时与药剂科沟通能否在医院规模内调剂使用；对近效期三个月内的急救药品要及时采纳预警措施，对使用期仅为一种月内的急救药品要重点关注，及时解决已到使用期或标记表记标帜含糊的药品。对药房而言，近效期在三个月内的急救药品药房收回时应同时告知临床科室先用。

8、临床医技科室结合科室实际，不需要全部根据医院制订的急救备用药品品规和数量配备的或者需要增加备用数量的，必须提交书面申请报药事管理与药品治疗学委员会审批同意。

9、根据药剂科质量管理小组每月对临床科室急救药品全方面质量管理的检查成果，及时解决和改善存在的问题。10、急救备用药的领用、弥补流程病区护理部填写急救药品申请表→药剂科主任审批

→分担院长审批→药房发放→病分辨类定位放置→药剂科按期检查→近效期、破损药品及时更换→填写更换统计→破损或不合格药品放置不合格区→报损十二、高危药品临床使用管理制度为加强高危药品的规范管理，增进临床平安、合理应用，避免用药损害，包管医疗平安，根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理措施》、《医疗机构药事管理规定》等法令、律例，制订我院高危药品管理制度。1、高危药品包含高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒化药品、胰岛素制剂、强心类药品、抗凝药及催眠药等，具体品种见附录。2、高危药品应设立专门的寄存药架，不得与其它药品混合寄存。3、高危药品寄存药架应标记醒目，设臵黑色警示牌提示药学人员注意。4、高危药品使用前要进行充足平安性论证，有确切适应症时才干使用。5、高危药品调配发放要实施双人复核，确保发放精确无误。6、加强高危药品的效期管理，坚持先进先出，坚持平安有效。7、按期和临床医护人员沟通，加强高危药品的不良反响监测，并按期总结汇总，及时反响给临床医护人员。8、新引进的高危药品要通过药事管理与药品治疗学委员会的充足论证，引进后及时将药品的信息告知临床，指导临床合理用药和确保用药平安。9、护士长要严格控制高危药品的备用种类，临床确需立刻要用的药品列入备用目录。10、护理站备用的高危药品寄存药架上，贴上《高危药品》警示标签，提示护理人员注意。11、护士在使用高危药品时要实施双人复核，必须提高警惕，确保精确给药。12、医院《高警示药品目录（版）》高警示药品目录（版）级别分类通用名商品名规

格A1.高浓度电解质制剂氯化钾注射液1g:10mlA浓氯化钠注射液1g:10mlA葡萄糖酸钙注射液1g:10mlA硫酸镁注射液2.5g:10mlA2.高渗葡萄糖50%葡萄糖注射液10g:20mlA3.心脑血管类(静脉)注射用硝普钠50mgA4.强心药(静脉)去乙酰毛花苷注射液西地兰0.4mgA米力农注射液5mg:5mlA5.肾上腺素受体拮抗剂乌拉地尔注射液A6.抗心律失常药(静脉)胺碘酮注射液可达龙0.15gA普罗帕酮注射液心律平70mg:20mA利多卡因注射液5ml:0.1gA7.肾上腺素受体激动剂(静脉)肾上腺素注射液付肾1ml:1mgA去甲肾上腺素注射液正肾1ml:2mgA异丙肾上腺素注射液2ml:1mgA去氧肾上腺素注射液1ml:10mgA间羟胺注射液阿拉明1ml:10mgA多巴胺注射液20mgA8.吸入及静脉用麻醉药(静脉)七氟烷溶液A丙泊酚注射液0.2g、0.1gA氯胺酮注射液0.1g*10支A依靠咪酯乳状注射液福尔利10ml:20mgA9.胰岛素类胰岛素注射液400iu:10mlA

门冬胰岛素30注射液诺和锐30300u:3mlA门冬胰岛素50注射液诺和锐50300u:3mlA精卵白生物合成人胰岛素注射液诺和灵30R300u:3mlA生物合成人胰岛素注射液诺和灵R300u:3mlA精卵白生物合成人胰岛素注射液诺和灵N300u:3mlA精卵白重组人胰岛素注射液甘舒霖N300u:3mlA精卵白锌重组赖脯胰岛素注射液优泌乐50R300u:3mlA精卵白锌重组赖脯胰岛素注射液优泌乐25R300u:3mlA利拉鲁肽注射液诺和力3ml:18mgA精卵白重组人胰岛素注射液(30/70)优泌林300u:3mlA赖脯胰岛素笔心优泌乐300u:3mlA重组甘精胰岛素注射液来得时300u:3mlA长秀霖300u:3mlA10.灭菌注射用水注射用水500mlB11.抗肿瘤药品氟尿嘧啶注射液0.25g:10mlB注射用亚叶酸钙0.1gB注射用顺铂10mgB注射用环磷酰胺0.2gB紫杉醇注射液30mg:5mlB12.镇痛药(注射给药)哌替啶注射液100mg/50mgB吗啡注射液10mgB布桂嗪注射液100mgB注射用盐酸瑞芬太尼1mgB芬太尼注射液0.1mgB舒芬太尼注射液50ug:1mlB曲马多注射液0.1g:2mlB13.中度镇静药(静脉)咪达唑仑注射液10mgB注射用苯巴比妥0.1gB地西泮注射液10mgB14.子宫收缩药(静脉)缩宫素注射液10iuB缩宫素注射液（生物提取）5iuB卡贝缩宫素注射液100ug:1mlB15.抗血栓药(静脉)注射用阿替普酶爱通立50mgB尿激酶10万IUB肝素钠注射液2ml:12500iuB低分子肝素钠注射液5000iu:0.5mlB达肝素钠注射液法安明0.2ml:5000iuB16.造影剂(静脉)复方泛影葡胺注射液15.2g:20mlB碘海醇注射液350mg:100ml30g:100mlB碘佛醇注射液B钆喷酸葡胺注射液469.01mgB17.H1受体阻断药(静脉)异丙嗪注射液50mg:2mlB18.肠外营养制剂脂肪乳注射液250mlB脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖注射液卡汶1440ml/袋B19.茶碱类(新遴选)氨茶碱注射液0.25g:10mlB注射用多索茶碱0.1gB20.凝血酶冻干(新遴选)注射用尖吻蝮蛇血凝酶1iuB21.抗胆碱药(新遴选)阿托品注射液5mg:2mlB22.抗凝药(口服)华法林片2.5mg*60sB23.硬膜外或鞘内注射罗哌卡因注射液10ml:89.4mgB布比卡因注射液5ml:37.5mgC24.口服降糖药阿卡波糖50mg*30sC瑞格列奈片1mg*30sC伏格列波糖分离片0.2mg*30sC吡格列酮胶囊15mg*10sC罗格列酮钠片4mg*15片C二甲双胍缓释片0.5g*30sC西格列汀二甲双胍片(Ⅱ)50mg/85mgx28sC格列美脲片2mg*15sC磷酸西格列汀0.1g*14sC25.生殖毒性药品阿维A胶囊10mgx30sC26.肌肉松弛剂维库溴铵注射液4mgC罗库溴铵50mg:5mlC注射用苯磺酸阿曲库铵25mgC27.口服镇痛药布桂嗪片30mg*20sC吗啡缓释片10mgC30mgC曲马多缓释片0.1gx10sC曲马多片50mgx10sC可待因片30mgx20sC28.血液透析液（新遴选）血液滤过置换基础液4000mlC29.中药注射剂疏血通注射液2mlC舒血宁注射液2mlC参芎葡萄糖注射液100mlC香丹注射液20mlC丹参川芎嗪注射液5mlC柴胡注射液2mlC醒脑静注射液5ml十三、麻醉、精神药品临床应用管理制度为规范医院麻醉药品、精神药品管理，包管正常医疗工作需要，根据《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理措施》，特制订本制度。（一）、医院建立由分担院长担任，医务、质管、护理、药学、捍卫等部分介入的麻醉、精神药品管理小组，并将麻醉药品、第一类精神药品管理列入年度目的责任制考核，每季度组织一次专项检查，做好检查统计，及时纠正存在的问题和隐患，药剂科担任麻醉药品、精神药品日常管理工作。（二）．医院麻醉、精神药品只限于本院医疗需要，如用于科研，须按规定报有关部分同意后方可进行。（三）．医院每年对涉及麻醉药品、精神药品的医务人员进行一次有关法令、律例、规定、专业知识、职业品德等的教育和培训。（四）．处方权的申请：本院注册的执业医师必须通过规范的麻醉、精神药品有关培训，获得合格证书，结合岗位需求、工作能力，医师自己提出申请，所在科室初步审核同意，报医务科审核、分担院长审批后方获得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。医师签名留样一式两份，由医务科、药剂科留存备查。（五）．医师开具麻醉药品、精神药品应使用专用处方。医师不得为别人开具不适宜规定的处方或为自己开具麻醉、精神药品处方。（六）．麻醉药品、第一类精神药品处方格式由三部分构成：1.医疗机构名称、处方编号、患者姓名、性别、年纪、身份证明编号、门诊（住院）病历号、床号、地址、联系德律风、科别、体重、代办人姓名、性别、年纪、身份证明编号、开具日期等，并可填列专科规定的项目。2.正文：病情及诊疗。以RP或者R暗示，排列药品名称、规格、数量、使用方法经常使用量。3.后记：医师签章、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。（七）．第二类精神药品处方格式同普通处方。（八）．麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角分辨标注“麻”、“精一”。第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精二”。（九）．麻醉药品、精神药品经常使用量：1.麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次经常使用量。其它剂型处方不得超出3日经常使用量。控缓释制剂处方不得超出7日经常使用量，哌醋甲酯用于治疗小儿多动症时，每张处方不得超出15日经常使用量。2.第二类精神药品处方普通不得超出7日经常使用量。对某些特殊状况，处方经常使用量可适宜延长，但医师应当注明理由。3.为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方不得超出3日经常使用量；其它剂型处方不得超出7日经常使用量；控缓释制剂，每张处方不得超出15日经常使用量。4.对需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次经常使用量。盐酸哌替啶处方为一次经常使用量，并且仅限于医院内使用。5.为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日经常使用量。（十）．药剂科应当根据医院医疗需要，根据规定购进麻醉药品、精神药品，坚持合理库存。（十一）．麻醉药品、精神药品入库验收必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收统计双人签字。入库验收应当采用专簿统计，内容包含：日期、凭证号、药品名称、剂型、规格、单位、数量、批号、使用期、生产单位、供货单位、质量状况、验收结论、验收和保管人员签字、在验收中发明缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点挂号，报药剂科担任人并及时向供货单位查询、解决。（十二）．贮存麻醉药品、精神药品实施专人担任、专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药品、精神药品建立专用帐册，进出逐笔统计。内容包