评估自查报告

评定自查报告

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第1篇：自查评定报告富顺华英医院

申报“一级甲等”医院评审

自查评定报

二0一四年四月

为进一步推动我院原则化、规范化、制度化、科学化管理进程，提高专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功效，1月，我院正式启动了一甲等级医院创立工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整治提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一种新台阶！

至，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，进一步开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；重视人才培养，推动学科建设；更新设备，提高服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推动；医疗服务质量得到了持续改善；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评定基本达成了一级甲等医院的原则，

无一票否决事项，职工支持率达成了100%，故提出申请。

根据《四川省医院评审暂行方法》及《自贡市一级综合医院评审原则（）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达成了一级甲等医院评审原则，现将我院自查状况报告以下：

第一部分医院基本状况

医院始建于，其前身为富顺金龙医院，由富顺华英实业有限公司接管后，再改名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批

准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。

医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡；编制床位20张，开放床位40张。收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。

医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。

医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、防止保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其它收

费室1个。

近年来，医院先后购置了DR数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提高了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功效较齐全，集医疗﹑康复﹑防止保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城乡居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。

第二部分实施分级管理申报“等级”评审

回忆我们的创立历程，我院创立一级甲等医院有以下特点：

一、领导重视稳步推动

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“一级甲等”评审工作做到有计划、有环节、有检查、有贯彻地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检查、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创立等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层贯彻，分步实施。整个申报评审工作

拟定为四个阶段分步推动，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解原则，明确责任科室和具体负责人；对照原则组织自查，找准差距，提出整治方法，限期完毕整治；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改善实施方法、管理工作流程、各项操作规程及确保方法，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。

二、重视投入提供确保

根据《医疗机构基本原则》和《自贡市一级综合医院评审原则》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊疗室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，设立了不同层次的病房，分了病区，护士站实施开放式办公。二是医院新装置了污水解决系统；三是新购置了DR数字光机、C背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊

疗手段。既完善了功效、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、重视人才培养提高专业技术

为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定时选送有关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于

2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐步形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了明显的提高，含有与一级綜合医院功效、任务﹑管理、技术水平规定相适应的规模，。

四、关注质量确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，数年来，医院紧紧围绕质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，重视奖惩结合，把“防备”作为确保质量的第一要务，有力提高了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议。

五、制度管人创新理念

针对医院的现状，我们采用了“请进来，走出去”的学习办法，拟定了中久远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目的考核、奖惩、内外监督管理方法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会

讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实施聘任制。各职能科室根据工作职责定时不定时地

到有关科室进行检查，认真贯彻各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有原则、奖惩有方法的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。

六、以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为重要内容的精神文明建设，将医德考核与医务人员的年度考核、定时考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充足发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制订了病员投诉解决流程，病区设有投诉箱，行风建设收到明显成效，社会评议行风工作成效明显。

七、重视医院文化建设增强医院活力

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“5.12”护士节开展演讲比赛、“5.1”劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提高了医院社会形象。

第三部分《医疗机构基本原则》自查状况

一、床位设立：

医院编制床位20张，开放床位40张，其中普通外科14张内科﹑妇科20张，康复医学科6张。

二、科室设立：,

（一）

临床科室：设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）

医技科室：设有药剂、检查、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。

三、人员：

（一）每床配备人员：0.87人

（二）病区实际每床配备0.57名护士；

（三）有2名含有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：DR光机1台，二维彩色超声多普勒诊疗设备1台，TCD－型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－21

1台，离心机2台，钾钠氯分析仪1台，尿分析仪1台，给氧装置14套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器2台，自动洗胃机1台，心电图机3台，心脏除颤器1台，心电监护仪3台，多功效急救床1张，万能手术床2张，无影灯3套，麻醉机1台，妇科

检查床2张、裂隙灯2台，显微镜2台，电冰箱3台，恒温箱2台，石蜡切片机1台，敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１条，被套2条，床单2条，枕芯1个，枕套2个，床头柜１个；暖水瓶１个。痰盂1个，有床头呼喊器1个。

（三）与开展的诊疗科目对应的其它设备：

专科设备：配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝2个、C型臂X线机1台、椎间孔镜1台﹑电子止血带2个、上下肢功效恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制订或承认的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金50万元。

第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范畴行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范畴执业。医院无对外出租、承

包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与有关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定时或不定时组织学习，全员培训最少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵照与其执业活动有关的重要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实施院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清晰，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反映院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设立合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅有关建立院务公开制度的规定推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达成规定规定，一级医师查房和

一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达成规定规定。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员含有对应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定规定。

医务人员继续教育制度贯彻完善，继续教育管理达上级规定，实施新员工上岗前培训，确保医务人员继续教育工作顺利开展完毕。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均通过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门同意。根据医院的等级、功效和任务，制订了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映计划的完毕状况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、精确、系统地收集、整顿、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全确保与局域网连接的工作站达成“避免直接与互联网联结”的规定。

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统。

1）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实施重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

）、实施医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力减少医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设立成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

加强设备科学管理，医院制订了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（涉及耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。急救设备完好率为100%，定时与不定时向临床科室征求设备管理意见，并及时改善。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和有关设施及时维修。认真执行国

家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国标，无二次用水，全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等待区布局基本合理，管理规范，设立了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制订了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药品使用状况、质量安全状况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等有关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检查报告的血液制品等有有关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品寄存符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按

照规定条件管理药品。并执行定时检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房急救车、麻醉科、手术室等寄存和使用药品的制度。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改善的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委

员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清晰，工作有统计。设立了医疗质量监控部门，职责任务清晰，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一负责人，科主任是科室医疗质量管理的第一负责人，科室医疗质量管理小组有效实施科室质量管理工作，实施院科两级“三基三严”培训及考核，核心制度贯彻，有评定检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评定、有整治。

3、医院每年定时开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改善能力。对医疗质量核心环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药品不良反映、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制订有安全管理原则与方法。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、精确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。重要

涉及首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人急救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、核对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊疗、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院设有预检分诊、急诊急救室、观察室。人员构造基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均含有执业资格，医务人员均能对的使用急救设备，对危急重症急救专业知识均能纯熟掌握，承当了院内急诊、急救工作。全天候开放急诊检查、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等待人数少于10人（个别状况除外），等待时间每窗口未超出5分钟。医院制订有等待就诊病人出现病情变化的急救方案和急救方法。有“合理检查，合理治疗、合理用药”的具体监控方法。急诊报告出具时间不大于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超出20分钟；急诊会诊不超出10分钟，平均留观时间不超出72小时，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，涉及首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人急救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包

括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、急救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及急救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合使用期管理规定。医护人员能够纯熟、对的使用急救设备和器材、药品，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置统计精确，能按照规范规定书写。多种救治和急救统计符合规定。

（4）医院每年不定时开展一次以上院内救治演习，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，获得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院在不停提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时解决，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺点进行登记报告、因素分析，制订有对应的改善方法。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有对应的科室主任对择期手术对急诊手术管理方法，科主任负责对术前准备、术前诊疗（鉴别诊疗）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、

科两级质量的监控指标体系，制订了考核方法，全院择期手术术前平均住院日不大于3天。

（5）为出院病人提供较具体的出院医嘱和康复指导。涉及：诊疗名称、扼要的住院诊治通过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、使用方法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、麻醉科质量管理

我院麻醉科设立、人员构造合理，制订了适合本院的麻醉工作原则及规范，麻醉科医生进行了术前访视，对的评定病情，制订麻醉方案，参加疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，与否与麻醉有关。麻醉死亡率为0。

5、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及有关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设立了感染科。医院制订了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物解决管理制度、不明因素肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。

6、临床检查质量管理

（1）医院检查科设立及人员构造基本合理，专业设立符合卫生行政部门核准登记的医学检查科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和原则，涉及各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检查、标本接受及解决管理、医院感染制度、检查质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记解决、教育培训、信息反馈、检查报告审核、复检与发放、实验室统计、投诉解决、危、急诊解决和统计等制度，有临床检查项目的准操作规程和检查仪器的原则操作、维护规程和组织实施临床检查分析前质量确保方法。未开展卫生部规定裁减的项目和超范畴检查。临床检查项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检查服务，常规项目当天内出报告。

（2）全方面贯彻了质量管理与改善制度，科室制订了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改善制度。检查报告及时、精确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。

8、医学影像质量管理

（1）医学影像科设立及人员构造基本合理，建立有影像质量管理组织，制订有质量管理制度、操作规程及质量控制原则。科室成立了质量控制小组，定时开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分

析存在问题因素，并有整治方法。认真执行了《放射诊疗管理规定》等有关规定，实施规范化的技术操作和科学的质量控制原则。

（2）专业设立及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、精确、规范，有审核制度，对错误的诊疗报告有上级医师的改正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查成果报告时间≦2小时。

（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定时进行剂量、基准的监测与校正，并有统计。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环保与个人防护达成原则。

9、临床药事质量管理

（1）医院贯彻贯彻了《药品管理法》、《抗菌药品临床应用指导原则》、《药品不良反映监测管理方法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理方法》等有关规定。医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定时召开了药事委员会会议并有工作统计。药剂科和全院临床用药遵

守有关法律法规，制订了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制订》、《抗菌药品应用管理方法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定时进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制订了严格的奖惩及改善方法。药房工作人员含有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。

（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制订、贯彻了药事质量管理规范、考核方法并有持续改善。制订了药剂管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的有关制度、规定和原则操作规程。有贯彻合理用药管理制度的具体方法，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定时考核，公示成果，指导医师用药，有药品效期、裁减、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、解决制度。开展了药品不良反映监测工作。

（3）普通药品和特殊药品管理符合国家有关规定，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了有关管理制度，定时组织检查并做好检查统计，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行双人

双锁保险柜寄存、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔统计。按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方予以其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均有关统计。

（4）建立了投诉解决程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学人员服务满意度靠近90%。

10、防止医院感染质量管理

（1）医院按照《医院感染管理方法》规定，制订并贯彻医院感染管理规章制度和工作原则，严格执行技术操作规范和工作流程，成立

了医院感染管理委员会，设立了院感科，有专职人员负责医院感染管理。医院制订和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，不定时对医务人员进行感染知识培训。

去年重点强化手卫生管理，全院统一使用非手触式水笼头和抗菌洗手液。医院长久坚持与晨光医院订立了消毒合同书，各类手术包均在晨光医院实施集中消毒，加强外消包管理，使院感控制的基础工作得到了切实加强。开展全院各级各类人员院感培训10余次，

为了防止医院感染的发生和环境污染，重点加强了对

医疗废弃物及污水的管理，去年投资装置了污水解决系统，污水消毒解决，并接受了县环保监测合格。同时，对每个科室都制订了院感考核细则，每七天或不定时检查，每季度进行一次全方面检查，以书面形式向科室反馈，提出持续质量改善方法。去年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.29%，无清洁手术切口感染，消毒剂灭菌剂监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率93.8%，手卫生知晓率100%。

（2）医院有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管方法。

（3）建立了医疗废物、污水解决的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急解决预案，有污水解决装置，医疗废物统一回收后，交泸州市保康医疗废物处置有限公司解决。

（5）医院制订了合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的有关方法。严格按照《抗菌药品临床应用指导原则》防止性使用抗菌药品。

定时开展了住院病历抗感染药品使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药品的合理使用。

11、输血管理

（1）、医院建立了《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》

等。血液来源于自贡市中心血站和县人民医，无非法采供血状况，定时向市中心血站和县人民医院申报临床用血计划，制订并严格执行标本管理制度和临床检查操作规程。

（2）、医院有临床用血申请及审批制度，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥ml的，经科医务科同意。受血者在输血前订立《输血治疗同意书》。无家眷签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血迈进行输血有关指标及经血传输疾病检查。有输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并统计。有输血不良反映报告及解决登记制度、差错解决登记制度及对应统计。成分输血率达99℅以上。

（三）、护理质量管理

1、有健全的护理管理组织体系，实施院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，责任明确，护理部实施目的责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，设立有护理质量管理委员会，并能按计划定时开展工作。

2、护理部制订了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文献或手册并及时修订，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别重视核心制度的贯彻。为确保医嘱制度及核对制度的贯彻，科室建立有医嘱核对登记本及“三查八对你做

到了吗”等警示标记；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并贯彻了护理质量评价原则，护理部定时按质量原则对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行因素分析并提出整治方法，限期整治；每年定时不定时对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应当代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改善的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，贯彻不到位的状况加强了培训规定了期限整治。

3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，贯彻了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体办法和设施；有管床护士分管病人，管床护士掌握患者姓名、诊疗、病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、八懂得”规定贯彻，对围手术期患者实施了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理方法到位。按《省护理文献书规范（试行）》书写护理文书，制订有危重患者护理常规，危重患者护理统计客观、真实、及时、完整、精确，内容涵盖全部项目；

护理部对急诊急救室、手术室等部门进行重点管理，定

期检查，对存在的问题提出改善方法，制订了涉及输血反映、用药错误、输液反映、药品不良反映、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与解决程序；急诊急救室能确保监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作对的、快速、有效，各病区急救车中的药品器材、吸痰器、氧气等处在可随时启用状态，危重病人实施床旁交接班，对有坠床危险的病人予以了约束带，加床栏等避免坠床的方法；用后的氧气湿化瓶干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌统计；建立健全了护理查房、护理睬诊、护理病例讨论制度并实施，有有关统计，建立与实施了护理差错报告、评价、解决管理制度，制订有护理差错事故应急预案，建有不良事件登记本。对个别责任护士对所管病人的病情、重要治疗、护理要点不熟悉和责任护士分管病人数量不够合理、个别护理人员对护理常规不熟悉、特殊检查病人偶有检查前护理准备不到位、护理统计内涵质量不到位、危重病人基础护理欠佳、个别未剪指、趾甲、床单位不够平整、紧扎以及有些需要准时翻身的病员未建翻身卡等状况有查处，整治方法。

三、医院服务

（一）服务信息

1、医院重视服务信息建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利，认真推行医务人员告知义务，增进医

患沟通，有尊重患者的服务规范。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了一室一患。在门急诊诊疗室、住院部病房、超声、

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心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家眷在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行统计。建立并贯彻了医患沟通制度及执行统计，定时（最少每月一次）召开了患者（家眷）公休座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者及其权益、医患沟通技巧的培训。

2、医院将单病种费用及平均住院日控制纳入医院管理工作中，主动推行单病种（兰尾炎、卵巢囊肿）及临床途径管理，合理控制单病种费用。医院安装了电子显示屏，适时公布医疗服务信息的制度，涉及单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。

3、医院有投诉管理的工作制度。针对不同的投诉内容制订有投诉分类管理规定、投诉解决流程、公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。设有有关专门部门、专人负责患者的投诉接待。有接待工作统计。各临床、医技、收费等科室或窗口科室负责人为患者投诉接待者，医院对投诉的问题能及时向科室反馈，认真调查、讨论、解决及整治，检查贯彻。

（二）服务行为和医德医风

1、医院建立了医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。

尊重、关爱患者，服务热情、周到。将医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范教育列入员工教育规划之中，有专门的部门负责和贯彻。有定时和系统的针对医疗服务的病人满意度调查，收集和听取病人的意见和建议，持续改善。

22

2、医院有负责医德医风管理的组织体系及有关的制度，聘任了院外医德医风监督员，定时对全院职工进行医德医风和遵纪遵法教育。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专门部门（专人）负责管理与实施。制订有医德查房方法，定时开展了医师、护士医德考核考核工作，对存在的问题能采用方法切实加以改善，医德医风得到根本好转。

3、医院有廉洁行医的规定和制度，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定，医务人员无索要收受“红包”、“回扣”的现象，医院无开单分成。有定时与不定时检查制度，有专门的部门（专人）负责。

4、医院制订了转外院检查与治疗，外购药品、医疗器械的同意程序。未发现违反规定行为。

5、医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。

6、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。

（三）服务流程

1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民方法。

2、医院服务环境和设施舒适、温馨，标记规范、清晰，病房每床实际占地面积符合《医疗机构基本原则》规定。医院和病房的服务环境温馨舒适，干净整洁。科室标记规范、清晰、醒目，导向易懂。医23

院工作人员佩戴易于病人识别的标记。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。

3、入院与出院、诊疗与治疗、院内转科与转院等持续性服务流程合理、便捷。医院有针对服务质量的持续改善的方法，定时与不定时对保持畅通的连贯服务程度进行检查与评定，对存在的问题及时整治。

4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等待时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等待时间＜10分钟；超声检查自检查开始到出具成果时间﹤30分钟；急诊检查成果＜30分钟；急诊x光检查成果﹤30分钟。

5、医院制订有规范的会诊制度，严格执行《医师外出

会诊管理规定》，院内急会诊到位时间（四）服务收费价格管理

1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制订了重大经济事项领导责任制和追究制，根据省、市医疗收费原则，严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，实施病人费用一曰清单，为出院患者提供住院总费用明细清单。

2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、惯用药品和重要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。

3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。

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四、医疗服务安全，设备设施安全，危险物品及要害部门安全

（一）医院基础设施和基本功效完备，能够满足临床工作需要和确保病人医疗安全，符合《医疗机构基本原则》规定。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防备及处置预案和质量与服务信息收集及解决渠道，制订了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科

间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改善。

（二）医院制订了重大医疗过失行为和医疗事故防备预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制订了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、解决重大医疗过失行为和医疗事故，无医疗过失行为发生。

（三）医院制订了防备非医疗因素引发的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，进行了突发事件（涉及突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演习，承当了突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及供电系统安全有效。

五、诊疗效果

（一）诊疗指标

1、入出院诊疗符合率：

95.1%，96.11%

2、手术前后诊疗符合率96.3%，97.7%％

3、DRX光机检查阳性率：

51.46%，52.66%

4、麻醉死亡率：至0%

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（二）药剂和护理指标

1、处方合格率：>95%

2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率：100%；二类精神药品处方合格率：>90%

3、基础护理合格率：

95%，98%

4、一级护理合格率：

90%，91%

5、急救物品完好率：100%

6、常规器械消毒无菌合格率：100%

（三）效率指标

1、平均住院日:8.3天，7.1天。

2、择期手术前等待时间3天

3、病床使用率：

(76%)％，(98.16)%

4、医院病床周转次数：

18.6次／年，36.11次／年

5、甲级病案率：95%，无丙级病历

6、医院完毕了政府和卫生主管部门指令性任务完毕率１００％。（社会义诊活动﹑新农合下乡宣传﹑免费为农村老弱病残及敬老院老人健康检查等）。

7、医院制订有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定时更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。

8、医院制订了惠民方法，开展了医疗救助工作。财务、急诊室对三无人员及需要医疗救助人员的救助有工作统计。对危急重症患者坚持了先救治再收费的原则。

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六、持续改善

针对“医院上等级医院评审活动”及市﹑县专家的指

导意见，医院印发了整治计划，成立了整治督查组，使持续改善工作有序推动，通过持续改善，医院管理、医疗质量、技术水平、医院服务、医疗纠纷的防备解决等方面都有了很大进步和创新，减少了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。

总之，我们认真对照《自贡市一级综合医院评审原则实施细则（）》前六章共51节224条389款及26条核心条款的规定。基本原则：规定A级达成或≥20%，现已达成A级条款为25.96%；B级规定达成或≥60%，现在B级已达成70.44%，C级规定达成或≥90%，现C级已达成94.86%；核心条款：规定C级原则100%，现已达成100%，B级规定达成70%，现巳达成84.62%，A级规定达成20%，现已达成26.92%。

通过自查和自评，我们认为能够达成一级甲等综合医院评审原则。

我院尽管在医院管理﹑医院建设﹑医院服务及人才培养等方面做了大量的工作，也获得明显成绩，但离医院评审原则和群众的服务需求，仍有许多问题及局限性，如部分人员的服务还不完善、某些制度的贯彻尚不到位，部分科室建设缺少带头人，专科特色还不很突出，內涵建设及员工素质方面还待进一步提高，医院环境需要进一步改善等问题。因此我们迫切但愿各位专家来院检查和指导，必将对我院此后的各项工作起到极大的推动作用，为我们持续改善提

供新的强大动力。我们将虚心听取各位领导和专家的意见，针对存在的问题再加力度，再添举措，及时改善。我们将以此为契机，努力建立完善持续改善的长效机制，持续改善，不停提高医疗服务质量和管理水平，更加好的为人民群众健康服务，使医院各项工作再上一种新台阶。

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第2篇：自查评定报告**区第二人民医院创立爱婴医院自评定报告

根据《阜新市卫生局转发有关印发爱婴医院复核的告知》（阜卫发„‟202号）文献规定，我院对爱婴医院的创立工作进行了认真的自查及评定。报告以下：

第一部分：医院概况

第二部分：创立过程

一、加强领导，确保创立工作顺利进行。

（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。

（二）制订母乳喂养、新生儿安全的具体规定。

（三）制订年度工作计划、督导检查统计和改善方法。

（四）按规定在妇保、儿保、妇科门诊（病房）、候诊区等区域制作宣传展板。

（五）严禁医护人员推销宣传母乳代用品。

（六）将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率

纳入妇产科医疗质量管理体系，纳入妇产科医护人员岗位责任目的体系。

二、加强培训，使全体医护人员掌握必要的管理和技术知识。

（一）制订培训计划，每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训一次。

（二）运用岗前教育，对新参加工作人员进行母乳喂养政策和知识、技术培训。

（三）每季度对妇保、儿保、妇产科以及行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识培训。

（四）妇保、儿保及妇产科医护人员能够对的掌握母乳喂养的知识和技能。

（五）医护人员严格恪守《母乳代用品销售管理方法》。

（六）张贴《增进母乳喂养成功的十项方法》，并规定有关医务人员掌握。

三、加强宣传，使孕产妇掌握母乳喂养的好处及办法。

（一）通过产科门诊、产科病房等途径，对产妇进行母乳喂养知识和技能培训。

（二）住院后由责任护士针对“母乳喂养宣传教育知识九要点”进行母乳喂养知识和技能的宣传教育工作。

四、协助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。

（一）做好宣传教育，增进自然分娩，减少非医学需要剖宫

产。

（二）制订减少剖宫产方法。

（三）促使正常新生儿1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮

（四）留产房观察期间要尽量确保母婴同室。

五、指导产妇对的哺乳，保持良好泌乳。

六、除母乳外，除有医学指征，不给新生儿吃任何食物或饮料。

七、实施24小时母婴同室。

八、激励按需哺乳。

（一）主动向产妇宣传按需哺乳的重要性和办法。

（二）加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。

九、不给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。

十、设立母乳喂养咨询热线电话。

3

第3篇：评定自查报告小年评定自查状况报告

我校在接到《义务教育学校年度评定方法》和评定细则后，立刻组织有关人员根据《细则》进行自查，现将自查状况报告以下：

一、办学条件

1、校园校舍。我校校园占地面积

平方米（根据教育年报表），现有在校学生数530人，生均校园面积

平方米；生均校舍面积达标，但没有实验室、阅览室、图书室等专用教室；围墙、校门、安全厕所、饮用水符合原则。根据“两基”数据、学校布局合理、环境优雅，条件一流。

2、教学设施设备。学校图书由于有专项资金，近二年已得到充实，生均图书已达十册以上；学校有原则篮球场，但由于校园场地和面积的限制，没有100米的直线跑道；教学仪器、音体美器材达成“普九”规定；计算机、远程教育设施等管理、使用状况较好；学校没有卫生室及医疗器械。

二、队伍建设

1、领导班子。学校班子组员构造合理，精诚团结，兼任主科教学，全体组员学历达标，校长已通过岗位培训。

2、教师队伍。重视德育教育，建立了学校德育评定指标体系，教师中没有从事第二职业现象，教师关心爱惜体贴学生，没有体罚和变相体罚学生的现象；学校教师学历都达标，大专以上100%，并组织教师培训，不停提高教师教育素质。打造一支民办学校一流的教师队伍，为教育教学提供可靠的资源确保。

三、学校管理

1、校园管理。校园硬化、净化、绿化及校园建设等方

面达成区创文明校园的规定。

2、安全管理。强化了安全教育和管理，针对时节开展安全教育和宣传，建立了学校安全管理工作台帐，资料齐全规范。定时进行安全检查，及时做好检查统计，实施安全隐患报告制度，对学校已经被鉴定为一级危房的南面平房，学校对此强化了管理，贯彻了责任制，加强了监管力度，没有发生安全事故，也没有虚报、瞒报、迟报信息的现象。

3、财务管理。坚持了校务公开制度，坚持重大项目请示报批制度；学校经费使用合理，经费收支实施两条线管理，没有出现乱收费现象和违规使用经费现象。

四、教育教学

1、普及程度。建立健全了“两基”工作资料，全村学龄小朋友没有出现辍学，没有拒收学生和强制学生转出的现象发生。

2、德育工作。建立健全了学校教师和学生德育管理和评定制度，使学校德育管理制度化、规范化，制订的德育工作计划，准时开展德育...

富顺华英医院

申报“一级甲等”医院评审

自查评定报

二0一四年四月

为进一步推动我院原则化、规范化、制度化、科学化管理进程，提高专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功效，1月，我院正式启动了一甲等级医院创立工作，通过2年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整治提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一种新台阶！

至，医院坚持“以病人为中心、以质量为核心”的办院宗旨，提出“人才立院、科技兴院”的发展理念，紧紧围绕“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”，进一步开展“以病人为中心、以提高医疗质量”为主题的医院管理制度年活动，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；重视人才培养，推动学科建设；更新设备，提高服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推动；医疗服务质量得到了持续改善；精神文明建设得到了进一步加强。通过医院自查、评定基本达成了一级甲等医院的原则，无一票否决事项，职工支持率达成了100%，故提出申请。

根据《四川省医院评审暂行方法》及《自贡市一级综合医院评审原则（）》，经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达成了一级甲等医院评审原则，现将我院自查状况报告以下：第一部分医院基本状况

医院始建于，其前身为富顺金龙医院，由富顺华英实业有限公司接管后，再改名为富顺华英医院。是经富顺县卫生局批

准设立的一所综合性民营医疗机构。医院现位于富顺县富世镇釜江大道东段741号，全镇有28个行政村，15个社区居民委员会，场镇常住人口10多万人。

医院占地面积400㎡，建筑面积1950㎡，业务用房1500㎡；编制床位20张，开放床位40张。收治门诊病人9287人次，住院病人2154人次。

医院现有职工60人，卫生专业技术人员46人，占全院总人数的76.67%，医师与护理人员之比为1：2，病房床位与护士数比1:0.5。

医院拥有固定资产600多万元，医疗设备先进；医院设有职能科室6个（院办室﹑医务科、护理部（院感）财务后勤总务科﹑医保办、防止保健科）；临床医技科室13个（内、外、妇、中医科﹑医学康复科﹑放射科、彩超室﹑化验室﹑住院部2个病区﹑手术室﹑病案室﹑中﹑西药房），其它收费室1个。

近年来，医院先后购置了DR数字X光机、全自动生化仪、彩超、心电图、经颅多普勒、电子阴道镜、高频电刀、利普刀、全自动麻醉机、C臂机﹑椎间孔镜，呼吸机﹑洗胃机﹑臭氧治疗仪﹑除颤监护仪﹑腹腔镜等先进设备，提高了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。是一所功效较齐全，集医疗﹑康复﹑防止保健及社区卫生服务的综合性民营医疗机构，服务半径约15公里，是新型农村合作医疗﹑城乡居民﹑职工医保定点医院，是自贡市工伤保险定点医疗机构。富顺县精神文明﹑爱国卫生先进单位。第二部分实施分级管理申报“等级”评审

回忆我们的创立历程，我院创立一级甲等医院有以下特点：

一、领导重视稳步推动

为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“一级甲等”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报“一级甲等”评审工作做到有计划、有环节、有检查、有贯彻地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检查、财务、后勤保障八个专业管理小组，各专业组均在创立等级”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层贯彻，分步实施。整个申报评审工作拟定为四个阶段分步推动，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解原则，明确责任科室和具体负责人；对照原则组织自查，找准差距，提出整治方法，限期完毕整治；收集可靠性资料，申报“等级”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改善实施方法、管理工作流程、各项操作规程及确保方法，医院在管理方面逐步迈向规范化、制度化、科学化。

二、重视投入提供确保

根据《医疗机构基本原则》和《自贡市一级综合医院评审原则》，在硬件上一是对医院病房﹑手术室﹑放射诊疗室加大了攺扩建及重新进行了装饰装修，设立了不同层次的病房，分了病区，护士站实施开放式办公。二是医院新装置了污水解决系统；三是新购置了DR数字光机、C背光机﹑椎间孔镜﹑体外热场冶疗仪﹑全自动生化分析仪等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊

疗手段。既完善了功效、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、重视人才培养提高专业技术

为确保医院向专科专业医院发展，医院高度重视骨科专科建设、专业投入，不定时选送有关人员到省﹑市﹑县级医疗机构培训进修。同时医院坚持组织业务学习毎月不少于2-3次，人才培植力度加大，专业人才梯队逐步形成，高中级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了明显的提高，含有与一级綜合医院功效、任务﹑管理、技术水平规定相适应的规模，。

四、关注质量确保安全

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，数年来，医院紧紧围绕质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，重视奖惩结合，把“防备”作为确保质量的第一要务，有力提高了全院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无医疗差错事故发生，无医疗争议。

五、制度管人创新理念

针对医院的现状，我们采用了“请进来，走出去”的学习办法，拟定了中久远发展规划。以申报“一级甲等”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目的考核、奖惩、内外监督管理方法、运作流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院办公会

讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实施聘任制。各职能科室根据工作职责定时不定时地到有关科室进行检查，认真贯彻各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有原则、奖惩有方法的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。

六、以精神文明建设为载体狠抓行业作风建设

医院狠抓以职业道德建设为重要内容的精神文明建设，将医德考核与医务人员的年度考核、定时考核相结合，进一步强化了医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“行风”监督网络，充足发挥院内外“行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准”，医院制订了病员投诉解决流程，病区设有投诉箱，行风建设收到明显成效，社会评议行风工作成效明显。

七、重视医院文化建设增强医院活力

医院文化是医院的灵魂，是医院精神凝聚的载体。在医院的发展历程，始终秉承着“严谨、求精、诚信、奉献”的医院精神，以“全心全意为人民健康服务”一切以病人为中心为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院徽、庆“5.12”护士节开展演讲比赛、“5.1”劳动节体育比赛等活动，增强了职工凝聚力，提高了医院社会形象。

第三部分《医疗机构基本原则》自查状况

一、床位设立：

医院编制床位20张，开放床位40张，其中普通外科14张内科﹑妇科20张，康复医学科6张。

二、科室设立：,

（一）临床科室：设有内科、外科（普外科及骨科）、妇科、中医科；

（二）医技科室：设有药剂、检查、放射科、手术室、康复理疗室、病案室。

三、人员：

（一）每床配备人员：0.87人

（二）病区实际每床配备0.57名护士；

（三）有2名含有副主任医师以上职称的医师；

四、设备：

（一）基本设备：DR光机1台，二维彩色超声多普勒诊疗设备1台，TCD－型超声经颅多普勒血流分析仪1台，北京1200型12导心电图机1台，全自动生化分析仪1台，日本希森美康CA550型全自动血凝分析仪1台，全自动血球细胞分析仪KX－211台，离心机2台，钾钠氯分析仪1台，尿分析仪1台，给氧装置14套（氧气瓶+氧气吸入器），呼吸机2台，电动吸引器2台，自动洗胃机1台，心电图机3台，心脏除颤器1台，心电监护仪3台，多功效急救床1张，万能手术床2张，无影灯3套，麻醉机1台，妇科检查床2张、裂隙灯2台，显微镜2台，电冰箱3台，恒温箱2台，石蜡切片机1台，敷料柜1个，器械柜2个，紫外线灯12个，高压灭菌设备1套。

（二）病房每床单元设备：

病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１条，被套2条，床单2条，枕芯1个，枕套2个，床头柜１个；暖水瓶１个。痰盂1个，有床头呼喊器1个。

（三）与开展的诊疗科目对应的其它设备：

专科设备：配备牵引手术床2张、骨科牵引床2张、手术显微镜1台、双极电凝2个、C型臂X线机1台、椎间孔镜1台﹑电子止血带2个、上下肢功效恢复器2个。

五、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制订或承认的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

六、注册资金50万元。第四部分

医院评审自查报告

一、医院管理

（一）、组织管理

1、依法执业

医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范畴行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范畴执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。

医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与有关规章制度，十三项医疗核心制度建立健全，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到

各科室，并定时或不定时组织学习，全员培训最少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵照与其执业活动有关的重要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。

2、医院行政管理机构和管理机制

医院实施院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清晰，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反映院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，管理组织机构设立合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。

医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项集体讨论研究，经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅有关建立院务公开制度的规定推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。

3、人力资源

医院医师、护士等卫生技术人员数量达成规定规定，一级医师查房和

一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达成规定规定。床位数与卫技人员比1：1.06，药、检、放等专业技术人员含有对应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定规定。

医务人员继续教育制度贯彻完善，继续教育管理达上级规定，实施新员工上岗前培训，确保医务人员继续教育工作顺利开展完毕。

4、科学规划

医院发展建设及改扩建均通过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门同意。根据医院的等级、功效和任务，制订了医院3—5年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能精确反映计划的完毕状况。

（二）、信息管理

医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、精确、系统地收集、整顿、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系统运行基本稳定安全，不能完全确保与局域网连接的工作站达成“避免直接与互联网联结”的规定。

（三）、建立了医院财务会计管理信息系统。

1）、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实施重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。

）、实施医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力减少医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设立成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵照权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。

（四）、保障管理

（一）设备管理

加强设备科学管理，医院制订了《医疗设备管理规定》，严格按规定进行设备（涉及耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。急救设备完好率为100%，定时与不定时向临床科室征求设备管理意见，并及时改善。

（二）后勤管理

后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和有关设施及时维修。认真执行国家环保法规，设立污水净化系统，生活用水符合国标，无二次用水，全院工作用房无危房。

（三）药品管理

医院药房、患者取药等待区布局基本合理，管理规范，设立了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院有《基本用药目录》，制订了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药品使用状况、质量安全状况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等有关制度，医院用药建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检查报告的血液制品等有有关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品寄存符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按

照规定条件管理药品。并执行定时检查中西药药房、病房治疗室小药柜、病房急救车、麻醉科、手术室等寄存和使用药品的制度。

二、医疗质量管理

（一）基础质量管理

1、建立健全院科两级质量管理、安全保障与持续改善的组织系统。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清晰，工作有统计。设立了医疗质量监控部门，职责任务清晰，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

2、医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一负责人，科主任是科室医疗质量管理的第一负责人，科室医疗质量管理小组有效实施科室质量管理工作，实施院科两级“三基三严”培训及考核，核心制度贯彻，有评定检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评定、有整治。

3、医院每年定时开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改善能力。对医疗质量核心环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药品不良反映、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、等）制订有安全管理原则与方法。

医务人员能严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、精确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。

（二）环节质量管理

1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。重要涉及首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人急救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、核对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防备、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊疗、治疗和护理质量。

2、门诊、急诊质量管理

（1）医院设有预检分诊、急诊急救室、观察室。人员构造基本合理，75℅以上人员相对固定，独立执业的医生护士均含有执业资格，医务人员均能对的使用急救设备，对危急重症急救专业知识均能纯熟掌握，承当了院内急诊、急救工作。全天候开放急诊检查、医学影像（放射、心超）、药房服务。单个窗口排队等待人数少于10人（个别状况除外），等待时间每窗口未超出5分钟。医院制订有等待就诊病人出现病情变化的急救方案和急救方法。有“合理检查，合理治疗、合理用药”的具体监控方法。急诊报告出具时间不大于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超出20分钟；急诊会诊不超出10分钟，平均留观时间不超出72小时，门诊医生能按规定书写门诊病历。

（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，涉及首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人急救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材涉及有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、急救车、心电监护仪、呼吸机、铲式担架等紧急设备等，出诊箱及急救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合使用期管理规定。医护人员能够纯熟、对的使用急救设备和器材、药品，急救设备完好率100℅。

（3）急诊及观察病历和处置统计精确，能按照规范规定书写。多种救治和急救统计符合规定。

（4）医院每年不定时开展一次以上院内救治演习，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，获得良好效果。

3、住院科室质量管理

（1）医院在不停提高医疗技术的同时，加强住院科室的质量管理，确保住院病人得到及时解决，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。

（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺点进行登记报告、因素分析，制订有对应的改善方法。

（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有对应的科室主任对择期手术对急诊手术管理方法，科主任负责对术前准备、术前诊疗（鉴别诊疗）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对严重及复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。

（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制订了考核方法，全院择期手术术前平均住院日不大于3天。

（5）为出院病人提供较具体的出院医嘱和康复指导。涉及：诊疗名称、扼要的住院诊治通过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、使用方法、天数）出院注意事项及康复指导等。

4、麻醉科质量管理

我院麻醉科设立、人员构造合理，制订了适合本院的麻醉工作原则及规范，麻醉科医生进行了术前访视，对的评定病情，制订麻醉方案，参加疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后24小时内死亡病人进行分析，与否与麻醉有关。麻醉死亡率为0。

5、传染病和突发公共卫生事件

（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及有关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，设立了感染科。医院制订了《突发公卫应急预案》，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。

（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物解决管理制度、不明因素肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。

（3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报，无传染病漏