外科系统科主任工作手册

新疆阿瓦提县人民医院科主任工作手册（外科系统分册）科室年份新疆阿瓦提县人民医院医务科监制科学技术和科学管理是推动社会发展的两个车轮。医疗技术和医院管理是医院运行和发展不可缺少的两个方面。这本手册中，记载着医院的科室管理者为加强医院科室管理、提高技术水平所付出的辛勤快动，记载着科室全体员工为人民健康服务的爱心奉献。这是医院发展史上的珍贵财富！阐明：1、本手册每月为一种统计单位。2、确保本手册内容真实、精确、及时。3、本手册作为医院考核科室与科室负责人的根据。4、本手册用完后作为档案保管，如医院科室负责人变动，应完整移交。目录科主任岗位职责室介绍及学科带头人介绍管理组织及负责人名册科室人员基本状况科室质量管理目的年度工作计划科室工作量统计科室医疗设备清单外出会议登记外出进修登记参加多种活动记录表医疗不良事件登记完毕技术项目登记“等级医院技术水平”项目统计开展新技术、新项目登记课题项目获批状况论文发表状况继续教育状况登记住院医师规范化培训医师状况实习生带教状况进修生带教状况手术分级名单科室有创操作目录本年度科室排名前十位病种特殊手术登记科室质控小组职责和工作制度医院对科室每月医疗质量考核状况科“三基”培训计划及总结科“三基”培训课程表医疗安全教育统计各级人员考试、考核统计科室大事记科室工作总结34.备用栏一、科主任岗位职责1、在院党委、院长及职能部门领导下，负责本科的医疗、教学、科研、防止及行政管理工作，全方面完毕各项工作任务。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改善第一负责人，应对院长负责。2、根据医院的功效任务，制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结并持续改善。3、领导本科人员，完毕门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床途径”来规范诊疗行为。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊疗治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。6、确保医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制订含有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，严防并及时解决医疗不良事件。7、按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术（操作）权限，并督促实施。8、拟定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、协助基层医务人员提高医疗技术水平。9、领导组织本科人员的“三基训练”和定时开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。10、负责运行与出院病历质量的最后把关，修改科内出院病历并签字。11、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完毕院领导及职能部门指令性任务。副主任协助并配合主任完毕对应的工作。二、科室介绍学科带头人介绍三、科室管理组织及负责人名册项目组织姓名性别年纪学历党团行政职务技术职称参加工作时间现任技术

职务时间科

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员科室种临管床理路小径组单

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管理员院感监控员医

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组四、科室人员基本情况序号姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历参加工作时间现任技术职务时间备注123456789101112131415161718192021222324252627282930五、科室质量管理目标科室质量管理目的，重要涉及数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目的，是考核科主任或者科副主任与科室工作的重要根据。

六、年度工作计划科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目的，应切实认真制订，其内容应涉及医、教、研等方面。七、科室工作量统计月份项目1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月累计入院人数出院人数自动出院人数死亡人数住院死亡术中死亡危重患者急救成功死亡床位使用率床位周转次数平均住院日出入院诊疗符合率治愈好转率临床和病理诊疗符合率病历甲级率处方、医嘱合格率门诊病历合格率医院感染发生例数医院感染漏报例数医疗纠纷发生例数医疗安全事件上报例数临床途径完毕例数临床途径退组率单病种完毕例数传染病漏报例数住院时间超出30天人数出院15天内、30天内再住院人数临床用药合理率危急值处置登记漏记率HIV初筛人数择期手术术前平均住院天数无菌切口甲级愈合率无菌手术切口感染例数手术前后诊疗符合率患者满意率八、科室医疗设备清单序号设备名称规格及型号数量生产厂出厂日期入科日期启用日期运转状况维修次数123456789101112131415161718192021222324九、外出会议登记序号姓名技术职称参加会议名称参加会议时间备注12345678910111213141516171819十、外出进修登记序号姓名技术职称进修单位进修专业进修时间备注12345678910111213141516171819十一、参加多种活动记录表序号活动名称活动时间参加人数备注123456789101112131415161718备注：涉及义诊、继续教育及单位指派的各项任务等十二、医疗不良事件登记事件发生日期患者姓名性别年纪门诊或住院号事件重要体现事件发生场合事件类别(普通/重大）事件影响程度登记时间十三、完成技术项目登记表序号项目名称技术项目其它技术项目开展状况备注重点专科普通专科注：开展状况不不大于10例开展状况填写为开展；开展状况不大于10例开展状况填写为部分开展。完成技术项目登记表序号项目名称技术项目其它技术项目开展状况备注重点专科普通专科注：开展状况不不大于10例开展状况填写为开展；开展状况不大于10例开展状况填写为部分开展。十四、“等级医院技术水平”项目开展统计技术项目已开展未开展已开展病例的住院号（最少10例）备注一十五、开展新技术、新业务登记序号新技术、新业务名称开始时间重要负责人备注12345678910十六、课题项目获批状况序号项目名称重要负责人基金来源获批金额十七、论文发表状况序号论文名称作者排名发表杂志名称备注12345678910111213141516171819十八、继续教育状况登记序号姓名学分总计一类学分二类学分123456789101112131415161718192021222324252627282930十九、住院医师规范化培训医师状况序号姓名轮转培训时间带教老师姓名培训成果备注备注：培训成果分为“优秀”、“良好”、“普通”、“较差”二十、实习生带教状况序号姓名实习时间带教老师姓名实习成果备注备注：实习成果分为“优秀”、“良好”、“普通”、“较差”二十一、进修生带教状况序号姓名进修时间带教老师姓名进修成果备注备注：进修成果分为“优秀”、“良好”、“普通”、“较差”二十二、手术分级名单序号姓名性别年纪学历技术职称参加工作时间可操作手术级别备注123456789101112131415161718二十三、科室有创操作目录序号有创操作名称可操作医师备注12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637二十四、本年度科室排名前十位病种序号疾病名称备注12345678910二十五、特殊手术登记序号手术名称备注12345678910111213141516171819二十六、科室质控小组职责1、科室医疗质量控制小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等有关人员3-6人构成；科主任或副主任是科室质量第一负责人。

2、结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施；制订及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文书书写质量。

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉状况、质量缺点问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控。2、质控小组的活动应最少每月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改善的内容提出整治方法，并认真做好质控活动统计。3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识。4、对多种医疗文书的书写状况进行检查（病历、处方、医嘱、申请单、护理文献等），对核心制度执行状况进行检查，对护理工作进行检查，提出整治方法并贯彻。二十七、医院对科室每月医疗质量考核状况1月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计1月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率%月平均住院日天择期手术术前平均住院日天床位使用率%每月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表1月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表1月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。医院对科室每月医疗质量考核状况2月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计2月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表2月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表2月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。医院对科室每月医疗质量考核状况3月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计3月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表3月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表3月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。一季度工作小结本季度工作完毕状况、以及完毕后的成效和未完毕的重要因素、下一步打算：

医院对科室每月医疗质量考核状况4月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计4月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率%月平均住院日天择期手术术前平均住院日天床位使用率%每月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表4月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表4月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。医院对科室每月医疗质量考核状况5月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计5月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率%月平均住院日天择期手术术前平均住院日天床位使用率%每月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表5月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表5月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。医院对科室每月医疗质量考核状况6月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计6月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表6月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表6月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。二季度工作小结本季度工作完毕状况、以及完毕后的成效和未完毕的重要因素、下一步打算：

半年工作总结六个月工作完毕状况、以及完毕后的成效和未完毕的重要因素、下一步打算：医院对科室每月医疗质量考核状况7月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计7月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表7月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表7月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。医院对科室每月医疗质量考核状况8月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计8月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率%月平均住院日天择期手术术前平均住院日天床位使用率%每月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表8月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表8月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。医院对科室每月医疗质量考核状况9月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计9月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表9月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表9月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。三季度工作小结本季度工作完毕状况、以及完毕后的成效和未完毕的重要因素、下一步打算：

医院对科室每月医疗质量考核状况10月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计10月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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登记总量ml红细胞悬液ml血浆ml其他ml甲级病案率%月平均住院日天择期手术术前平均住院日天床位使用率%每月

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指标抗菌药品使用强度DDD住院患者抗菌药品使用率%抗菌药品微生物送检率%处方、医嘱抗菌药品使用率%评定、分析及下月持续改善计划住院重点疾病患者医疗质量和安全监测指标记录表10月监测指标重点疾病名称总例数平均住院日平均费用死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长久并发症10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗注：1、18种重点疾病的具体ICD-10编码请参考《二级综合医院评审原则实施细则（）》第七章第二节的有关内容2、两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一种月以内因相似诊疗再次住院的病例。3、各科室只需在科室有关住院重点病例一栏填写，其它处可为空项。手术质量与安全指标记录表10月住院重点手术例数手术有关死亡例数非计划再次手术例数术后并发症例数手术后并发症分类（括号内打钩）1.手术后切口裂开例数（）2.手术后肺栓塞或深静脉血栓例数（）3.手术后出血或血肿例数（）4.手术后生理与代谢紊乱例数（）5与专科有关的并发症例数（）名称（）6.其它（）术后感染发生例数术后感染发生率感染发生部位切口（）败血症（）肺部感染（）其它脏器（）备注注：一、重点手术涉及：1．髋关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合有关手术3．腹腔镜下胆囊切除术4．颅、脑手术5．子宫切除术6．剖宫产7．阴道分娩8．乳腺手术9．胃切除术10．肾与前列腺有关手术11．血管修补术12．恶性肿瘤手术13．甲状腺囊肿腺瘤切除术14．食管胃吻合术15．胃远端切除术、胃近端切除术16肝叶切除术17．脾切除术等。二、住院重点手术例数、手术有关死亡例数、非计划再次手术例数、术后并发症例数等请于备注栏中标明具体手术。医院对科室每月医疗质量考核状况11月考核总得分：序号扣分项目扣分备注123456789101112改善方法：整治效果评价：追踪时间：每月质控小组工作统计11月入院人数例疑难病例数例特殊病例讨论例医院感染例出院人数例疑难危重讨论例住院重点疾病例不良事件例门诊人数例危重急救例数例两周内再入院例完毕临床途径例危重比例%死亡病例例一月内再入院例完毕单病种例月

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