房颤维持窦律2011.3.19

房颤复律及维持窦性心律

---药物选择

北京医院杨杰孚房颤的治疗非药物治疗导管消融： 目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数>1000万 因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗转律并维持窦性心律控制心室率抗凝房颤复律并维持窦性心律比较复律与控制心室率的临床试验AFFIRM（最具代表性）RACEPIAF等二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均70岁）临床病情较重多数为不易转律或维持窦律的患者结论：不能代表所有人群房颤的治疗-复律转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律原则对于有指征且比较容易复律及维持窦律者： 一定积极复律及维持窦律对于不容易转律及维持窦律者 不要勉强房颤的复律房颤持续时间>48小时，复律前需抗凝抗凝原则：“前三后四”转律前抗凝三周转律后继续抗凝四周紧急转律或行RFA必须行食道超声保证心房内无血栓房颤复律及维持窦律常用复律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙 房颤复律及维持窦律复律后维持窦性心律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔受体阻断剂

房颤复律并维持窦律

—普罗帕酮适应症 无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚用法

静脉：1.5～2.0mg/kg,10～20min,必要时重复1-2次， 总量不超300mg/h 口服维持窦律：150-200mg3-4次/日疗效：复律成功率50～70%，长期维持窦律效果差房颤复律

—普罗帕酮顿服普罗帕酮适应症发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量450mg/次（体重<70kg)、600mg/次(体重>70kg)疗效与静脉用药相似房颤复律并维持窦性心律

—胺碘酮1、适应症心衰合并房颤高血压合并明显左室肥厚冠心病合并房颤房颤导管消融术后其它药物无效房颤复律并维持窦性心律

—胺碘酮多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经/弱β－受体阻滞剂作用 弱Ib类抗心律失常药物作用 III类抗心律失常药物作用 弱IV类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓房颤复律并维持窦性心律

—胺碘酮2、用法静脉：3-5mg/kg,10min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.6-0.8/d,总量6-10g后改为 维持量：0.2-0.3/d.

房颤复律并维持窦性心律

—胺碘酮80岁以上高龄老人：静脉：150mg入100ml液:30-60min静点

0.5mg/min×12-36h口服：负荷量及维持量偏小房颤复律并维持窦性心律

—胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道房颤复律并维持窦律

—决奈达龙与胺碘酮比较相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短服用剂量大：400mg,BID房颤复律并维持窦律

—决奈达龙临床试验结果—与胺碘酮比较有效性：对房颤/房扑转律及维持窦性心律有效但疗效并不优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率房颤复律并维持窦律

—决奈达龙结论：目前不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者房颤复律药物—伊布利特新型III类抗心律失常药物1996年美国FDA正式批准使用2007年中国SFDA正式批准使用如何使用？口服无效：生物利用度低静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg 总量2mg房颤复律药物—伊布利特临床特点：1、给药简单2、转律起效快 多数在给药后20分钟内3、成功率高： 达80%以上，有文献报道比胺碘酮高7倍4、总的不良反应低

心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%房颤复律药物—伊布利特临床使用注意事项静脉推注时必须严密心脏监测主要的副作用是多形性室速虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量房颤复律并维持窦律

-多非利特对房扑的效果优于房颤通常在服用后数天起效适应症：与胺碘酮大致相同其它药物无效时高血压合并左室肥厚冠心病合并房颤心力衰竭合并房颤房颤复律并维持窦律

-多非利特剂量500-1000mg/d副作用及注意事项尖端扭转室速：0.8%用药前三天心电监测注意QT间期、肾功能及血钾房颤复律并维持窦律

-索他洛尔转律的效果差: 主要用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似适应症：年轻的患者冠心病无明显心衰房颤复律并维持窦律

-索他洛尔剂量：160-320mg/d国内有推荐使用小剂量80mg/d副作用及注意事项尖端扭转室速（1-2%）、心衰加重、心动过缓及加重COPD哮喘、心力衰竭及QT间期明显延长禁用房颤复律后维持窦律

-β受体阻滞剂

受体阻断剂不是复律药，是房颤控制心室率的一线药

但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发疗效不如I类及III类药物副作用小改善预后房颤复律后维持窦律

-β受体阻滞剂

适应症

冠心病、心衰及高血压等 可以和其他抗心律失常药物联合使用

用法 美托洛尔：5mg静注;口服25-50mgBid口服

阿替洛尔：12.5-25mgBid

比索洛尔2.5-5mg/日稳心颗粒在房颤治疗中的作用转律并维持窦性心律控制心室率抗栓作用稳心颗粒在房颤治疗中的作用作用机制：抑制房早减少房颤发作调节神经功能减少神经源性房颤控制心室率抑制房室结功能稳心颗粒在房颤治疗中的作用临床应用：单独使用与其它药物联合使用普罗帕酮氨碘酮洋地黄类β-受体阻滞剂等高血压、心衰,直接影响:抗纤维化，抗心律失常？醛固酮拮抗剂降脂直接抗心律失常作用n-3多不饱和脂肪酸(鱼油)

降低血压，心衰，心梗，直接抗心律失常作用β-受体阻滞剂抗炎作用皮质类固醇冠心病，全身动脉粥样硬化直接影响(抗炎，抗氧化)他汀类高血压心衰直接影响:抗纤维化，抗心律失常？ACE抑制剂和ARBs疗法可能目标SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol.Inpress房颤维持窦性心律--“上游疗法”疾病基质心房重构房颤醛固酮

ACE

缓激肽心房伸展ATII

蛋白激酶

成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集肥厚凋亡传导阻滞房颤Ca2+

超载AERP缩短电重构延迟去极化自律增强心房扩张ARBARBARBACEI螺内酯SavelievaI&CammAJ.Europace2004;5Suppl1:S5-19.血管紧张素Ⅱ在房颤病理生理中的作用HealeyJSetal.JAmCollCardiol2005;45:1832-1839.心衰: 0.56(0.37–0.85)高血压:0.88(0.66–1.19)心梗:0.73(0.43–1.26)房颤: 0.52(0.35–0.79)ACEI: 0.72(0.56–0.93)ARB: 0.71(0.60–0.84)总计: 0.71(0.59–0.85)00.20.40.60.811.21.4ACEI/ARB更好对照组更好11项研究47,457例心衰:4项研究;10,31