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文档简介

PAGEPAGE1中华人民共和国卫生监督文书中华人民共和国卫生监督文书N0.y-04卫生许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制申请单位经济性质单位负责人法人及法定代表单位地址电话职工人数应体检人数固定资产（万元）使用面积竣工验收许可证号原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：编号材料名称页数申请人承诺书我（单位）保证遵守国家有关法律、法规、规章、规范及有关规定，在申请书内填报的内容和所附材料准确、真实、合法、有效。如有不实之处或违反有关规定，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此而造成的一切后果。申请人：（签名或盖章）年月日卫生设施：名称数量主管部门意见单位盖章（公章）年月日收到申请日期卫生监督人员：年月日经办监督员意见拟意见核发卫生许可证卫生监督人员：年月日卫生监督机构审批许可项目同意申请项目（公章）年月日发证日期及许可证编号年月日编号有效期限：年月日至年月日备注：填写说明本书由申请者填写后交指定金华市卫生局(地址:金华市行政服务中心卫生窗口，双龙南南街828号，农科教大楼一楼；联系电话：82468957)填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。空格处以“无”字填写。“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。呈报申请时，必须提交下列材料：建设项目卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。（1）《卫生许可证》申请书；（2）名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；（3）经营场所平面布局图、卫生设施等示意图；（4）法定代表人（负责人或者业主）的身份证（复印件）；（5）保证公共场所卫生安全的规章制度；（6）房产证（或建筑许可证）和/或租房协议复印件等有效证明材料；（7）公共场所检测合格报告（一年内）等相关资料；（8）委托代理时，出具委托证明及

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