第二十章-临终护理

临终护理

TheNursingofEndLife

人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。

——莎士比亚

Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.——Shakespeare旁白是这样说的：“一个是羡慕，一个是好奇。我曾是你，你终会是我！人生，如此而已，”人生，很短！只是一个从诞生走向死亡的过程。而在这一个过程中，每一个人都会因为选择的不同而拥有不同的人生。

王女士，62岁，因晚期肝癌住院，入院后情绪异常，指责家人不关心，抱怨医护人员技术差，在整个治疗护理过程中不配合。随着病情的加重，病人逐渐出现了意识障碍，呼吸困难，脉搏细数等症状，并伴有多器官功能衰竭，经抢救无效死亡，家属十分悲伤。1.分析病人当时入院后的心理反应。2.做好尸体护理。3.理解丧亲者的感受，给予必要的支持与安抚。新课导入教学目标掌握熟悉了解1.临终关怀、濒死、死亡、脑死亡的概念2.脑死亡的诊断标准3.临终病人的身心变化及护理1.死亡过程的分期2.死亡后的护理1.临终关怀的兴起和发展、组织形式和理念2.临终病人家属的护理濒死的概念临终病人生理变化及护理死亡的概念死亡过程的分期尸体护理的方法及注意事项。重点难点临终病人心理变化及护理死亡的标准临终病人家属的安抚及护理。重点难点第一节

临终关怀第二节临终病人的身心护理第三节

死亡后的护理本章内容

临终的护理凡是生命都要经过从出生到死亡的自然过程死亡是人生旅途的终点也是生命过程的最后阶段尽管科学技术的发展可以延长人的寿命但是任何人都无法避免死亡在患者行将达到人生终点的时刻了解患者的心理和生理反应提供身心两方面的护理提高临终患者的生命质量为临终者的亲属提供心理社会和精神上的支持使他们以健康的方式应对和适应是医护人员共同关心的问题理论20-1临终关怀（一）临终是指由于各种疾病或损伤而造成人体主要器官功能趋于衰竭，经积极治疗后仍无生存希望，各种迹象显示生命活动即将终结的状态。（二）临终关怀(hospicecare)

临终关怀又称善终服务，安息护理，安宁照顾等，是指由社会各层次人员组成的团队，向临终病人及其家属提供包括生理、心理和社会等方面的全面性支持和照料。临终关怀的主要目的减轻病人身心痛苦，提高临终病人生存质量，使其能够安详、舒适、有尊严地告别人世，并使其家属的身心健康得到维护，平稳顺利地度过哀伤期。概念（concept）临终关怀临终关怀一种服务一门新兴学科临终关怀的起源与发展1967年，西塞莉·桑德斯博士在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀医院，成为世界各国医护人员仿效的楷模被誉为“临终关怀运动的灯塔”。

1974年，美国创建了第一个临终关怀方案，1983年,临终关怀的理论与实施，获得美国联帮政府和美国国会专门法案通过。

日本在1981年建立了第一所临终关怀机构。

我国于1988年在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院。上海南汇护理院北京松堂医院我国临终关怀组织主要有三种专门的临终关怀医院医疗机构内设临终关怀病房或病区家庭病房，提供家居镇痛治疗、心理辅导和护理指导临终关怀1.临终病人

了解临终病人需求并尽最大可能满足其医疗护理需求。

2.临终病人家属

了解病人家属对临终病人治疗护理需求、心理需求及

其殡丧服务需求等并提供照护。3.其他

二、临终关怀的内容临终关怀

（一）以护理照顾为主的原则（二）尊重生命的原则（三）提高生存质量的原则（四）注重心理支持的原则三、临终关怀的基本原则临终关怀第二节临终病人的身心护理

三、临终病人的心理变化及护理二、临终病人的生理变化及护理临终护理概述一、四、临终病人家属的安抚及护理

临终护理是对那些已失去治愈希望的濒死期病人实施积极的整体护理。其目的是尽可能减轻临终病人的痛苦、恐惧与不安，维护其尊严，使其安详地告别人世。临终护理的质量决定了临终关怀的质量。其主要内容是对临终病人采用姑息性治疗护理为主，还包括对临终病人家属的心理支持与照护。临终关怀一、临终护理概述（二）消化与泌尿系统变化及护理病人可出现消化和泌尿系统功能紊乱。护士应调剂好饮食，补充营养，注意口腔护理；做好排泄护理，尊重和满足病人需求。（一）循环与呼吸系

统变化及护理病人可出现循环及呼吸功能衰退的征象。护士应密切观察病人的生命体征，保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧和吸痰。二、临终病人的生理变化及护理（四）瞳孔与肌张力的变化及护理临终病人瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，肌张力丧失，吞咽困难，大小便失禁，无法维持躯体功能位，肢体瘫软，希氏面容。护士应注意观察瞳孔与肌张力等改变，协助病人维持良好、舒适的体位。（三）感知觉与意识的变化及护理

临终病人可出现疼

痛不适，视力、语言功能

减退，意识障碍等。护士

应注意观察病情，协助病

人减轻疼痛，避免在病人

周围窃窃私语。环境要适

宜，增加病人的安全感。

听觉是最后消失的一个感觉二、临终病人的生理变化及护理（五）皮肤与黏膜的变化及护理临终病人皮肤黏膜可表现为苍白、湿冷、发绀；病人不能自己改变体位，容易发生压疮。护士应密切观察病人皮肤、黏膜情况，注意保暖，保持床褥舒适、整洁，勤翻身，预防压疮的发生。二、临终病人的生理变化及护理临终病人和家属的护理1心理变化临终病人心理变化和护理伊丽莎白-库乐-罗斯博士在1996年《ondeathanddying》一书中提出临终患者的心理分期分为否认期协议期愤怒期忧郁期

接受期

伊丽莎白-库乐-罗斯博士同时指出：以上五个阶段不一定按顺序发展，不一定互相衔接，有时交错、有时缺如；各阶段时间长短也不尽相同。总之，临终病人心理过程的各个阶段可以依个体差异而有所变化。

1.否认期（Denial）

（1）患者不接受面对死亡是事实不承认自己患了绝症或病情在恶化，认为这可能是医生的错误诊断，企图逃避现实，到处询问，要求复查，整日心神不定。

（2）“不，这不会是我，那不是真的！”

（3）否认是一种应付突然不幸的心理防卫，但也可导致少数人心理突变而采取自杀行为。

2.愤怒期（Anger）

（1）已知病情预后不佳，但是不能理

解这种结论，气愤命运在作弄自

己和即将要失去的健康和生命。

（2）“为什么是我，这不公平”

（3）痛苦、怨恨、嫉妒和无助的心理

情绪交织在一起。

（4）病人常以漫骂或破坏性行为对家

人或医务人员发泄其内心的不满。

“为什么是我，这不公平”

3.协议期（Bargaining）

（1）承认已存在的事实，不再怨天尤

人，而是向医生提出要求---尽一

切力量想办法延长生命并期待着

有好的治疗效果。

（2）“请让我好起来，我一定……”

（3）此时心情时而安静时而烦恼，但

是能积极配合治疗和护理。

（4）对过去的错误行为表示悔恨，希

望能得到宽容，得到较好的治疗

与护理。

病人仍报有希望，配合治疗与护理

4.忧郁期（Depression）

（1）已认识到自己的病治疗无望，而且

身体每况愈下，痛苦日益增长，加

上未完的事业，经济收入减少，家

庭角色转变等问题，情绪十分消沉、

抑郁和绝望。

（2）“好吧，那就是我”

（3）病人此时变得沉默寡言、极度伤感，

急于向家属交待后事安排，愿意家

人（特别是至亲者）全天守侯床旁。

病人产生悲伤、退缩、情绪低落、沉默、哭泣等反应

5．接受期（Acceptance）

（1）认为自己完成了人生的一切，重

要的事情均已安排妥当，等待着

与亲人的最终告别---准备面对接

受死亡。

（2）此时，病人对死亡不再恐惧和悲

伤，显得平静、安详。

（4）病人不再呻吟，同时也要求陪伴

的亲人和来访者保持安静。

病人接受即将面临死亡的事实，情感平静四、临终病人家属的安抚及护理1.良好沟通，取得信任3.做好心理支持2.满足合理需要一、濒死和死亡的概念二、死亡的标准三、死亡过程的分期四、尸体护理五、丧亲者的护理第三节死亡后的护理死亡濒死（dying)即临终。病人已接受治疗性和姑息性的治疗后，虽然意识清楚，但病情加速恶化，各种迹象显示生命即将终结。濒死是生命活动的最后阶段

传统死亡（conditionaldeath)个体生命活动和新陈代谢的永久停止死亡临床上，将呼吸、心跳停止作为判断死亡的标准已沿袭了许多年。但是随着医学科学的发展使传统的死亡标准受到了冲击。医学界人士提出的新的比较客观的标准，这就是脑死亡标准。死亡

脑死亡指包括脑干在内的全脑（大脑、中脑、小脑）机能丧失的不可逆转的状态1968年美国哈佛大学提出的标准：①不可逆的深度昏迷；②自发呼吸停止；③脑干反射消失；④脑电波消失（平坦）。上述标准24h内反复复查无改变，并排出体温过低（低于32℃）及中枢神经抑制剂的影响死亡过程的分期濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。此时机体各系统的功能严重紊乱，脑干以上中枢神经系统功能处于抑制状态。表现为意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减弱或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现间断呼吸。死亡过程濒死期（agonalstage)此期延髓处于深度抑制状态。表现为心跳、呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大固定，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动，持续时间极短，一般5～6分钟，超过这个时期大脑将出现不可逆的变化。死亡过程

临床死亡期

（clinicaldeathstage)

1.尸冷最先发生的尸体现象。人死亡后尸体的温度逐渐降低，一般在死亡后24小时左右，尸体的温度与环境温度相同。2.尸斑人死亡后，血液向身体最低部位坠积，这些部位的皮肤出现暗红色斑块或条纹称尸斑。尸斑出现的时间是死亡后2～4小时。

3.尸僵尸体肌肉僵硬，使关节固定称为尸僵。于死后1～3小时先出现在下颌部，4～6小时至全身，12～16小时达高峰，24小时后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。4.尸体腐败死亡后机体组织因腐败细菌的作用而分解称为尸体腐败。一般在死亡后24小时出现。先出现在腹部，然后波及全身。

生物学死亡期

（biologicaldeathstage)

尸体护理是对临终病人实施整体护理