方剂学-泻下剂(全面精炼)

第二章

泻下剂概说一、含义：以泻下药为主组成，具有通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮寒积等作用，以治里实证。二、范围：A：寒下B：温下C：润下D：逐水E：攻补兼施三、注意事项：①凡表邪未解，里实未成者不宜使用泻下剂；

②中病即止。③注意饮食。

第一节

寒下概述功效泻除宿食、燥屎、水饮；荡涤实热。主治大便秘结之里实证。常用药物以苦寒［或咸寒］泻下药如大黄、芒硝等为主组成。大承气汤

《伤寒论》

〖组成〗大黄厚朴枳实芒硝〖主治〗

1．阳明腑实证。2．热结旁流。3．里热实证之热厥、痉病或发狂。〖病机〗热实互结于肠胃。〖治则〗峻下热结。大承气汤组成趣记主证病机分析

热实互结于肠胃，腑气闭塞，里热亢盛，津液大伤。痞—自觉心中痞塞硬坚满—腹胁满急胀燥—肠中燥粪干结实—实热内结舌红苔黄，脉沉实

方解

君大黄苦寒泄热通便臣芒硝咸寒泻热，软坚润燥佐厚朴下气除满使枳实行气消痞合用助芒硝、大黄加速积滞排泄。本方治疗热结旁流证属通因通用之法。本方治疗热厥证属寒因寒用之法。本方治疗阳明腑实证、痉病、发狂属釜底抽薪、急下存阴之法。大承气汤用法先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”……（《伤寒来苏集》）配伍特点一、泻下与行气并重大黄、芒硝泻下热结；厚朴、枳实行气宽肠。二、讲究用法和用量厚朴用量倍于大黄；先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。运用辨证要点：痞满燥实四症俱全。使用注意：1、体虚慎用。2、中病即止。附方1、小承气汤《伤寒论》组成：大黄四两厚朴二两枳实三枚大者

功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。2、调胃承气汤《伤寒论》组成：大黄四两甘草二两芒硝半升

功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》组成：厚朴炒莱菔子枳壳桃仁赤芍大黄芒硝功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。三承气汤组成及煎服法承气汤

大黄

芒硝

枳实

厚朴

煎服法

大

√

√

√

√

先煎枳朴，后下大黄，冲服芒硝

小

√

√

√

三物同煎

调胃

√

√

√

先煎大黄炙草，冲服芒硝

峻下热结，承顺胃气下行，使塞者通，闭者畅，故名“承气”。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则鞕，日晡潮热，神昏谵语，手足汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚鞕有块，口舌干燥，脉滑数。热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。痉病，系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。发狂，为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴见症状。通因通用—用通利的方法治疗通泻的症状。热结旁流是由于积滞所致的腹泻。寒因寒用—用寒药治疗寒的症状。热厥证是由于里热亢盛，格阴于外，阳气不能布达于四肢所致。釜底抽薪、急下存阴—峻下热结，以救阴液。大黄牡丹汤

《金匮要略》〖组成〗大黄丹皮桃仁冬瓜仁芒硝〖主治〗肠痈初起。〖病机〗肠间湿热，气滞血瘀。〖治则〗泻下湿热，凉血活血。方解

┌

大黄

泻下湿热，

活血化瘀

┐

│

│

君

┤

├

两药合用，泻热化瘀解毒

│

┌

破血散瘀

│

└

桃仁

─┤

│

└

助通下

┘

┌

芒硝

──

软坚散结，助大黄泻热

臣

┤

└

牡丹

──

清热凉血，

活血

散瘀

佐

┐

┌

清利湿热

├

冬瓜子

─┤

使

┘

└

排脓散结

运用辨证要点：右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数。使用注意：肠痈溃后，以及老人、孕妇、产后或体虚者不宜使用。第二节

温下

概述含义：以温里散寒药与泻下通便药配伍组成，具有攻下冷积的作用，主治里寒实证。主治：因寒成结之里实证寒邪非温不化、积结非下不去的情况下，必须用温下法（温散寒结、下其里实）。配伍：常用泻下药配伍温里药组成方剂配伍峻下之品；配伍益气之品。

大黄附子汤

《金匮要略》〖组成〗大黄附子细辛〖主治〗寒积腹痛证。〖病机〗寒实内结。〖治则〗泻下寒结。主证病机分析

寒积里实证寒邪积滞阻于肠道——腹痛便秘寒滞厥阴——胁下偏痛寒凝气滞——发热，手足厥冷寒实佐证——苔白腻，脉弦紧。方解

┌附子──1温里散寒，2制约大黄之寒。│君┤│└大黄──荡涤积结（去性取用）。

臣佐──细辛——散寒止痛，助附子之用。

本方用药特点1、大黄、附子同用，属去性取用之法。2、附子用量较大，体现以温为主，属温下之法。

运用辨证要点：腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。使用注意：大黄量一般不超过附子。温脾汤

《备急千金要方》

〖组成〗大黄附子当归人参芒硝干姜甘草

〖主治〗阳虚寒积腹痛。〖病机〗气阳两虚，寒实内结。〖治则〗温里散寒，补正（气、血、阳）泻下

主证病机分析阳虚寒积证

脾阳不足阴寒内盛寒积中阻腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止。手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。方解

┌

附子——

温补脾肾，祛寒止痛，祛除寒性

，

│

君┤

│

└

大黄——

泻下

积滞，

软坚散结。

┌芒硝——

润肠软坚，助大黄泻下攻积。

│

臣┤

│

└干姜——

温中助阳，助附子

祛寒

止痛

佐——人参当归——

益气补脾

养血

使—甘草——1

调和药性

，2

助

人参

之用。

配伍特点温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于攻下之中，温阳以祛寒，攻下不伤正。运用辨证要点：

腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。第三节

润下

概述功效：润肠通便主治：适用于肠燥津亏，大便秘结之证。症见大便秘结，小便短赤，或有身热，口干，腹胀或痛，舌红苔黄，脉滑数等。

麻子仁丸（脾约丸）

《伤寒论》〖组成〗麻子仁芍药枳实大黄厚朴杏仁〖主治〗脾约证。〖病机〗胃肠燥热，脾津不足。〖功用〗清热，滋阴润燥，通便。麻子仁丸组成趣记麻子皇后，密约十人主证病机分析胃肠燥热，脾约便秘证。

┌凡阳盛之体

┐

│

│

│或恣饮酒浆

├→以致胃肠积热

┐

│

│

│

│过食辛热厚味┘

├→大便干结，难于排出

│

│

└或伤寒热病之后，余热留恋，津液耗伤，导致肠导失润┘

胃中燥热，脾受约束，津液不得四布，但输膀胱

—→小便频数

方解

君

麻子