第七章 水和电解质代谢紊乱

第七章

水和电解质代谢紊乱第一节水、钠代谢紊乱一、正常水、钠代谢（复习）体液(bodyfluid)：体内的水和溶解在其中的物质。

（一）体液容量和分布体液（60％）细胞内液（ICF）：40％细胞外液（ECF）：20％血液：5％组织间液：15％（透细胞液1-2%）影响体液容量的因素：年龄性别胖瘦（二）体液的电解质成分ECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、HPO42-Pr-

（三）静水压和渗透压1.静水压：水从高压→低压2.渗透压：水从渗透压低→渗透压高。血浆渗透压：280~310mmol/L

晶体渗透压+胶体渗透压1.水的生理功能

促进物质代谢

调节体温

润滑结合水（四）水的生理功能和水平衡2.水的平衡摄入(ml/day)排出(ml/day)饮水1300尿量1500食物水900呼吸蒸发400代谢水300皮肤蒸发500粪便水100合计2500合计2500每日最低尿量500ml：从尿排代谢废物35g/日最大浓度6～8g％。生理需水量:1500ml/day（五）钠的平衡含量：血清[Na+]=130~150mmol/L来源：食盐排出途径：尿、粪、汗液。肾排钠的规律：多吃多排；少吃少排；不吃不排。（六）水与钠平衡的调节1.渴感(thirst)口渴中枢晶体渗透压

血容量

2.抗利尿激素

(antidiuretichormone,ADH)晶体渗透压↑渗透压感受器ADH↑有效循环血量↓容量感受器3.醛固酮(aldosterone)有效循环血量↓低血Na+

高血K+醛固酮↑肾重吸收Na+↑H2O↑4.心房利钠肽（ANP）其作用是拮抗肾素－血管紧张素－醛固酮系统。

血容量↑ANP↑血钠浓度↑二、水、钠代谢紊乱类型脱水(dehydration)

◆高渗性

◆低渗性

◆等渗性水过多(waterexcess)

◆水中毒

◆水肿低钠血症（hyponatremia)

[Na+]<130mmol/L高钠血症（hypernatremia)

[Na+]>150mmol/L(一)低渗性脱水

(Hypotonicdehydration)又称为低容量性低钠血症。特点：

1.失钠多于失水2.[Na+]<130mmol/L，渗透压<280mmol/L3.细胞外液减少1.原因体液丢失过多,且只补水没有补钠。胃肠道丢失

液体积聚在第三间隙

皮肤丢失肾性失钠

2.对机体的影响ECF渗透压

水移入细胞渴感不明显ADH

肾重吸收水

尿量正常（早期）ECF量

组织间液

脱水征血容量

循环衰竭肾血流量

醛固酮↑尿Na+

脑细胞肿胀脱水征：因组织间液量减少，临床

上出现皮肤弹性减退、眼

窝下陷，婴幼儿囟门凹陷

和舟状腹等体征。低渗性脱水的主要脱水部位

ECF

对病人的主要威胁

循环衰竭(二)高渗性脱水

(hypertonicdehydration)

又称低容量性高钠血症。

特点：1.失水多于失钠2.[Na+]>150mmol/L，渗透压>310mmol/L3.细胞内、外液均减少

1.原因和机制（1）水摄入减少：

水源断绝、丧失口渴感、进食困难（2）水丢失过多经胃肠道经皮肤经呼吸道经肾2.对机体的影响ECF高渗ICF移至细胞外CNS功能↓脑出血细胞脱水脱水热ADH↑尿少，比重↑口渴ECF↓↓醛固酮↑（晚期）脱水热(dehydrationfever)

因皮肤蒸发水减少

引起的体温上升。高渗性脱水的主要发病环节

ECF高渗主要脱水部位

ICF减少(三)等渗性脱水

(Isotonicdehydration)特点：1.水钠按比例丢失

2.[Na+]＝130～150mmol/L，渗透压＝280～310mmol/L3.细胞外液减少1.原因

丢失等渗液胃肠道丢失肾性失钠皮肤丢失液体积聚在第三间隙2.对机体的影响(1)血浆渗透压和血钠的变化？ECF渗透压正常，血[Na+]正常(2)脱水的主要部位？ECF减少→血容量↓组织液量↓ICF变化不明显(3)激素水平的变化？醛固酮、ADH分泌→尿量(四)水中毒

(waterintoxication)

又称高容量性低钠血症特点：低渗性液体在体内潴留的病理过程[Na+]<130mmol/L，渗透压<280mmol/L细胞内、外容量均扩大1.原因：肾水排出减少，而水的摄入又过多2.对机体的影响ECF渗透压↓水移入细胞ICF量

脑细胞水肿ECF量

血液稀释组织间液↑水肿脑水肿细胞内外液量均

，渗透压均

水潴留的主要部位是ICF对机体危害最大的是脑水肿3.防治原则

限水

排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水

(减轻细胞水肿)（五）水肿(Edema)

概念：过多的液体积聚在组织间隙。过多的液体在体腔内积聚又称为积水(hydrops)。1.水肿的机制血管内外液体交换失衡体内外液体交换失衡－水钠潴留血管内外液体交换示意图小动脉小静脉血浆胶体渗透压3.72kPa组织间静水压-0.87kPa组织间胶渗压0.67kPa组织液生成的有效滤过压＝有效流体静压-有效胶体渗透压＝3.2kPa－3.05kPa＝0.15kPa淋巴管Pcap2.33kPa毛细血管血压毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低

★合成↓；★丢失↑★分解代谢↑微血管壁通透性↑淋巴回流障碍(1)血管内外液体交换失衡(2)体内外液体交换平衡失调肾小球滤出钠、水99％～99.5％肾小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％滤出液排出1）肾小球滤过率下降滤过面积↓有效循环血量↓2）近曲小管重吸收

（球-管平衡失调）

ANP↓，肾小球的滤过分数（FF）↑3）远曲小管和集合管重吸收

醛固酮↑、ADH↑滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量肾小球有效滤过压BHPCOPCP毛细血管血压(BHP)60mmHgout血浆胶体渗透压(COP)-32mmHgin囊内压(CP)-18mmHgin循环血量减少:出球小动脉收缩>入球小动脉收缩，肾小球滤过率/肾血浆流量，滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多心性水肿的发生机制？

右心功能↓心输出量↓V淤血、V压↑Cap内压↑水肿胃肠肝淤血蛋白吸收合成↓血浆胶渗压↓肾血流量↓GFR↓钠水潴留肾小管重吸收↑2.水肿的表现特征（1）皮下水肿的特点：凹陷性水肿隐性水肿（2）全身性水肿的分布特点：心性水肿→下肢：重力效应肾性水肿→眼睑：组织效应肝性水肿→腹水：局部血液动力学3.对机体的影响：有利：缓解循环系统的压力有害：

取决于水肿发生的部位、程度、速度和持续时间。第二节

钾代谢紊乱一、正常钾代谢摄入：食物（肉类、蔬菜、水果等）吸收：肠道分布：98%细胞内(ICF)

2%细胞外血[K+]3.5~5.5mmol/L4.排泄:

肾（80%～90％：多吃多排，少吃少排，不吃也排。）

肠(10％)

皮肤5.功能：参与细胞代谢维持细胞膜静息电位调节渗透压和酸碱平衡6.钾平衡的调节跨细胞转移肾调节影响钾在细胞内外转移的因素泵漏机制1.激素：胰岛素，儿茶酚胺（α、β受体）2.细胞外液的K+浓度3.酸碱平衡4.运动H+酸中毒K+碱中毒H+K+影响肾排钾的因素醛固酮:Na＋-K+泵活性

细胞外液的K+浓度酸碱平衡:H＋使Na＋-K＋泵活性

远曲小管液流速加快二、钾代谢障碍（一）低钾血症(Hypokalemia)

血清[K+]<3.5mmol/L1.原因和机制（1）摄入不足钾来源减少不吃也排（2）失钾过多胃肠道丢失：最常见的原因

（1）直接丢失：消化液中富含钾

（2）血容量↓→醛固酮（ALD）↑

（3）钾吸收障碍

（4）呕吐→丢失胃酸→代谢性碱中毒