第二十五章抗心律失常药09

第25章

抗心律失常药

AntiarrhythmicDrugs

吉林大学白求恩医学院药理学系石卓正常心电

心律失常（arrhythmias）即心动节律和频率异常。

缓慢型窦性心动过缓、传导阻滞

快速型心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性早搏、室性心动过速、心室颤动。第一节心律失常的电生理学基础

一、正常心肌细胞电生理特性按照电生理特性，心肌细胞可分为两类：工作细胞自律细胞

1.兴奋性（excitability）

2.自律性（automaticity）

3.传导性（conductivity）

正常心肌细胞膜电位动作电位的5个时相：0相Na+

迅速内流，膜电位由-90mV升至+30mV。决定传导速度。1相K+外流，膜电位降至0mV左右。2相Ca2+内流，同时少量Na+

内流、K+外流，膜电位维持在0mV左右，又称平台期。3相K+外流，膜电位下降至静息电位。4相非自律细胞膜电位维持在静息水平，称静息期。自律细胞可发生自动除极。Na+

及Ca2+内流。心室肌动作电位

mV+200-20-40-60-80-10013402普肯耶纤维动作电位mV+500-50-100123404窦房结动作用电位0-20-40-60-80403正常奎尼丁300V/S600-50mv-75-1000膜反应性4膜内电位(mV)+200-20-40-60-80-100

局部除极化全面除极化+40123abcd04.有效不应期与动作电位时程有效不应期（ERP）动作电位时程（APD）相对不应期

ERP(effectiverefractoryperiod)

ERP二、心律失常发生的机制

（一）冲动形成障碍1．正常自律机制改变2．异常自律机制形成

影响

automaticity的因素4相自动去极化速率快,达阈电位时间短,自律性高静息膜电位水平 负值越小,离阈电位越近,自律性越高（二）触发活动（triggeredactivity）

1.早后除极(earlyafter-depolarization,EAD)2.迟后除极(delayedafter-depolarization,DAD)

早后除极与触发活动A早后除极的膜电位变化B早后除极引起第二个动作电位

C早后除极引起一连串触发动作电位Ca2+内流

－钙拮抗剂－利多卡因：↑K+外流细胞内Ca2+超载引起Na+短暂内流； －钙拮抗剂－钠通道阻滞剂迟后除极与触发活动A迟后除极的膜电位变化(↓指示)B迟后除极引起的触发活动（⇩指示）（三）冲动传导障碍-折返激动1.单纯性传导障碍

2.折返激动（reentrantexcitation）正常冲动传导

单向阻滞和折返

早后除极、迟后除极及折返激动的形成机制

(四)心律失常发生的分子机制

Q-T间期延长综合症（longQTsyndrome，LQTS）

是目前第一个被肯定由基因缺陷引起的心肌复极异常的疾病，表现为心电图Q-T间期延长并发生恶性心律失常性晕厥及猝死。现已鉴定出LQTS的3个突变基因：第3号染色体上的SCN5A基因，编码心肌钠通道；第7号染色体上的HERG基因，编码Ikr通道；第11号染色体上的KVLQT1基因，编码Iks通道。由于以上基因突变造成通道功能异常，心肌复极化减慢导致Q-T间期延长。

第二节

抗心律失常药物基本电生理作用及分类一、抗心律失常药的基本电生理作用降低自律性减少后除极及触发活动

改变膜反应性，影响传导性，终止或取消折返激动改变不应期和动作电位时程药物对reentry的作用方式

传导

单向变双向

传导

单向阻滞打通（少见）延长ERP

长而一致二、抗心律失常药物的分类Ⅰ类钠通道阻滞药

Ⅰa类Ⅰb类Ⅰc类Ⅱ类

受体阻断药Ⅲ类延长动作电位时程药Ⅳ类钙通道阻滞药第三节临床常用抗心律失常药一、Ⅰ类钠通道阻滞药（一）Ⅰa类药

适度阻滞Na+通道，抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。奎尼丁（quinidine）【体内过程】

生物利用度为70%～80%血浆蛋白结合率约80%消除t1/2为5～7小时主要经过肝脏P-450氧化代谢，其羟化代谢物三羟奎尼丁仍有药理活性。其代谢物及原形经肾排泄。[药理作用]

奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并阻滞Na+内流。抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性。

该药还具有阻断M受体和阻断外周血管α受体作用。

1.降低自律性2.减慢传导

3.延长不应期4.对心电图的影响

Quinidine对心室肌细胞APD,ERP和ECG的影响：给药前：给药后NormalSinusRhythmTrigeminalPVC’s:everythirdbeatisaPVC【临床应用】广谱抗心律失常药房颤房扑室上性和室性心动过速频发室上性和室性期前收缩【不良反应】

胃肠道反应

“金鸡纳反应”

房室及室内传导阻滞室性心动过速或室颤

奎尼丁晕厥低血压停药指征：

心率减慢（<60次/分）收缩压下降（<90mmHg）Q-T间期延长（>30%）【药物相互作用】使双香豆素、华法林抗凝血作用增强肝药酶诱导剂苯巴比妥能加速奎尼丁在肝中的代谢西咪替丁、钙通道阻滞药减慢奎尼丁在肝脏的代谢奎尼丁降低地高辛肾清除率普鲁卡因胺（procainamide）用于室性期前收缩、室性心动过速，静脉注射或滴注用于抢救危急病例。引起低血压。长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。慢乙酰化者(二)Ⅰb类药

轻度阻Na+内流，减慢传导，降低自律性

促K+外流，缩短APD，相对延长ERP利多卡因（lidocaine）【药理作用与机制】1.降低自律性2.影响传导性3.缩短APD，相对延长ERP利多卡因主要影响希-浦系统的传导性

1.细胞外K+浓度较高时，治疗浓度减慢传导。2.抑制Na+内流，减慢心肌梗死区缺血的浦肯野纤维的传导速度，防止折返激动发生。3.高浓度时，利多卡因明显抑制0相上升速率而减慢传导。4.细胞外低血钾或心肌组织损伤使心肌部分去极化时，利多卡因促进3期K+外流，引起超极化而加速传导，因此改善单相传导阻滞而中止折返激动。Lidocaine对心室肌细胞APD和ERP及ECG的影响

：给药前：给药后【体内过程】

肝脏首过消除70%宜静脉滴注给药血浆蛋白结合率为70%表观分布容积为1L/kg消除t1/2为2小时【临床应用】

利多卡因首选用于室性心律失常急性心肌梗死或强心苷中毒所致室性心动过速或室颤。心肌梗死急性期，以预防心室纤颤的发生。VentricularFibrillationNormalSinusRhythmVentricularTachycardia