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食品卫生许可证申请书申 请 单 位:（公章）申 请 日 期：xx市卫生局制申请单位联系电话单位地址邮政编码法人代表职工人数单位负责人应体检人数经济性质国有集体个体民营机关事业股份制外商独资中外合资中外合作固定资产（万元）竣工验收认可书使用面积（平方米）生产经营范围和种类：申报材料及保密要求编号材料名称页数保密要求□1、从业人员健康查体合格证明；□2、从业人员卫生知识培训合格证明；□3、房屋产权证明或租赁证明；□4、法人或者法人代表资格证明；□5、卫生管理组织及制度；□6、基础卫生设施情况；□7、设备布局及工艺流程图；□8、市级卫生监督机构现场验收报告(市级卫生监督机构出具)；□9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；（1）建设项目设计卫生审查认可书；（2）建设项目竣工卫生验收认可书；10、食品加工企业另需提供以下资料；□（1）企业标准（技术监督局备案）；□（2）企业化验室情况（检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况）或委托检验证明；□（3）市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告；□（4）两个定型包装产品样品、标签及说明书；□（5）其它材料：我（单位）保证遵守各种法律、法规和卫生规范，保证提供的材料准确、真实、合法、有效。申请单位负责人（签字）：年月日受理日期：年月日卫生监督人员：转交法制审验科日期：年月日法制审验科意见：转交所领导日期：年月日卫生监督机构意见：转交卫生行政部门日期：年月日卫生行政部门意见：转交审批服务中心窗口日期：年月日证件编号：枣卫食字（）第号有效期限：年月日至年月日说明：发证；不予批准。填 写 说 明本书由申请人填写后交指定卫生监督机构。填写要用签字笔或者钢笔，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空各处以“无”字填写。“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。呈报申请书时，必须提交下列材料（材料一式两份，用A4纸打印或复印）：□1、从业人员健康查体合格证明（复印件）；□2、从业人员卫生知识培训合格证明（复印件）；□3、房屋产权证明或租赁证明（复印件）；□4、法人或者法人代表资格证明（复印件）；□5、卫生管理组织及制度；□6、基础卫生设施情况；□7、设备布局及工艺流程图；□8、市级卫生监督机构现场验收报告(市级卫生监督机构出具)；□9、预防性卫生监督资料（新建、改建、扩建）；（1）建设项目设计卫生审查认可书；（2）建设项目竣工卫生验收认可书；10、食品加工企业另需提供以下资料：□（1）企业标准（技术监督局备案）；□（2）企业化验室情况（检验设备、检测项目、检验人员姓名、性别、年龄、学历情况）或委托检验证明；□（3）市卫生行政机关认可的检验机构近期(三个月内)检验报告（

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