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文档简介

江西省政府采购代理机构资格确认申请书单位名称（盖章）：__________________单位地址：__________________法定代表人：__________________申报日期：年月日江西省财政厅制

填表说明本表不得涂改；一式2份，首页加盖公章，印章清晰。申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、％保留一位小数外，其余均为整数。技术经济方面专业人员名单按照同系列再按高、中、初级顺序填写。本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带。申请人在提交申请书的同时，应当提供《政府采购代理机构资格认定办法》中规定的材料，并按文中规定的顺序排列。

表一、政府采购业务代理机构基本情况表机构全称组织机构代码经济性质有限责任公司□股份有限公司□集体所有制企业□全民所有制企业□合伙企业□个人独资企业□传真电话营业地址街（路、道、巷、乡、镇）号（村）营业执照注册号码注册地址注册资金万元发证机关发证日期营业范围（主营）（以营业执照为准）营业范围（兼营）（以营业执照为准）税务登记机关从业人员总数人中专以上学历人员总数占从业人员总数比例高级职称人员总数占从业人员总数比例人％人％资金情况资产总额万元万元负债总额万元是否依法缴纳税收是否依法缴纳社会保障资金近三年内有无重大违法记录资质证明批准时间审批机关等级是否年检申请确认政府采购代理业务范围（如乙级工程招标代理机构资格等）说明：1、表中主要财务指标根据会计事务所出具的验资报告或者上年度的财务审计报告填列。2、人员总

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