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文档简介

类别与编号:类别与编号:中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书（换证）申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制申请单位经济性质单位负责人法定代表人单位地址电话职工人数应体检人数固定资产(万元)使用面积（平方米）竣工验收认可书证号原卫生许可证号申请许可项目：申报材料及保密要求：编号材料名称份数1、换证的《卫生许可证》原件（）2、从业人员名单及健康证复印件（）3、《营业执照》复印件（）4、卫生管理组织和制度，卫生管理人员设置情况（）5、卫生监督意见书（）6、检验报告及评价报告（）7、原卫生许可事项和布局无改变的书面说明（）8、委托办理卫生许可证的需提供授权委托书（）9、经营场所的租赁协议或产权证明（）以上资料均真实合法，如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）：法定代表人（签章）：卫生设施：公共部分： 空调（）台、排风扇（）台，禁止吸烟标志（）个。酒吧、咖啡厅： 杯具洗消间（）间，杯具洗消池（）个，杯具消毒柜（）个，保洁柜（）个。旅业： 布草间（）间，布草柜（）个，茶具洗消间（）间，洗消池（）个，茶具消毒柜（）个，保洁柜（）个。美容美发业： 毛巾专用洗衣机（）台，毛巾专用消毒桶（）个，毛巾专用保洁归（）个。头癣者患者专用理发工具一套。游泳场： 男、女洗手间各一间，男女更衣室各一间，男女更衣柜（）个，男女淋浴室各一间，强制性浸脚消毒池一个，循环水处理设备一套。主管部门意见（公章）________年__月__日收到申请书日期______年___月___日卫生监督人员___________经办监督员意见卫生监督人员________________年___月___日现场审核意见：：卫生监督机构审批许可项目（公章）_________年___月___日发证日期及编号_________年____月____日编号_____________________有效期限：____年___月___日至____年___月___日备注：填写说明本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。呈报申请书时，必须提交下列材料：建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。设备布局及工艺流程图，原料配方。

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