医学药历作业书写体会

药历作业书写体会

主要内容重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理培养药师临床思维的方法药学查房教学病例讨论教学病例分析教学文献阅读教学药物咨询、用药教育教学药历教学各项培训教学环节的作用教学药历书写目的药历：记载患者一次完整的住院治疗过程。注意其时效性〔患者出院时即完成〕。是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案资料之一。2023/10/274工作药历和教学药历区别工作药历临床药师在临床工作中为患者描述完整药物治疗的书面药学档案资料之一。作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。教学药历临床药师在实习期间、毕业后标准化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药学档案资料相当于“实习医生写的大病历〞。教学药历写作的各种工程是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写标准、科学。带教老师指导和修改，对药历进行评价。2023/10/275教学药历格式要求中国药历书写原那么与推荐格式(2021年版)药历书写的常见问题书写内容的常见问题病史摘要复制粘贴病历内容，不加区别处理无视既往用药史、过敏史药物治疗方案与分析病历的翻版或药品说明书的堆砌缺乏临床思维理论脱离实际药学监护方案围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反响的罗列，观察指标不清楚药物治疗日志药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等治疗方案更改，无分析及讨论药学监护前后无照应。药物治疗总结冗长，欠概括，条理不清晰出院教育缺少个性化作业过程管理的问题回忆性写或出院后写批改药历不及时完成作业情况失衡，集中结业时书写没及时反响药历问题批改千篇一律，没有指出具体缺乏之处缺少阶段性给学员讲解药历缺乏之处重要原因

没有正确认识教学药历书写教学意义；

没有正确引导学员书写好教学药历；

无视了教学药历书写过程管理。

写教学药历的目的和作用学习病例培养临床思维能力；培养学员管理患者并提出药物效劳方案的能力；培养学员对临床资料进行采集、综合分析以及整理归纳的能力；培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。全程药物治疗管理的能力培养〔入院至出院〕住院医师培训

---病历书写是最有效的教学方法住院医师主治医师副主任医师主任医师专家疾病的认识和掌握完整病历或大病历入院记录针对一种疾病的学习，十那么百，甚至上千次的重复入院治疗方案药学监护用药指导在院分析药学监护的结果疗效和不良反应判断治疗方案的修改建议出院总结药物治疗经验总结药师发挥的作用出院后用药的指导屡次重复，临床思维形成全程药物治疗管理的能力培养原抗感染培训指南的要求掌握5种以上疾病的临床表现、治疗原那么及药物治疗监护方案，药物治疗方案的制定等药历书写30份〔一年培训〕〔其中老年人、孕或哺乳妇女、肝或肾功能不全、心衰等特殊人群药历≥10例)每个选定学习病种≥5份新大纲〔半年〕：完成教学药历不少于10份，其中每个指定学习病种不少于2份；药历书写方案项目社区获得性肺炎COPD并感染胆道感染院内肺炎深部真菌感染其他典型病例111111特殊病理生理情况222222合并多种疾病、用药多复杂的病例2222221特殊病理生理情况：中老年人、孕或哺乳妇女、肝或肾功能不全、心衰等特殊人群药历≥10例;

学员参与病人的管理

--写好药历的重要培训方法

分管2～3张床→分管区组患者→管理科室所有患者

责任感强

、参与性强、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解深入；

药历书写及时、同步；

拉近医患关系，用药教育技能掌握，药师有成就感。药师便于与管床医生或上级医生讨论药师可以与医师交流、提高分析问题解决问题的能力，培养职业敏感性；

借鉴医生的临床思维培养方法

能发现用药问题、发挥主观能动性；

更易于沟通能力提高。主要内容重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理药历书写的常见问题书写内容的常见问题病史摘要复制粘贴病历内容,不加区别处理药物治疗方案与分析病历的翻版或药品说明书的堆砌缺临床思维理论脱离实际药学监护方案围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反响的罗列，观察指标不清楚药物治疗日志药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等治疗方案更改，无分析及讨论药学监护前后无照应。用药指导内容不完整，对象不明确药物治疗总结冗长，欠概括，条理不清晰作业过程管理的问题回忆性写或出院后写批改药历不及时完成作业情况失衡，集中结业时书写没及时反响药历问题批改千篇一律，没有指出具体缺乏之处缺少阶段性给学员讲解药历缺乏之处教学药历格式

——教学药历首页建立日期：

年

月

日建立人：________

姓名性别出生日期

年月日住院号住院时间年月日出院时间年月日籍贯民族工作单位家庭电话

手机号联系地址邮编身高(cm)体重(kg)体重指数血型血压（mmHg）体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：

主诉是对患者入院原因的概括性陈述，应包括临床表现和时间。现病史是对主诉的进一步扩展，较详细地描述患者的起病情况、病情发展、治疗过程、治疗反应及不良反应。药物治疗史是指患者此次起病后经过的药物治疗以及患者对治疗的反应，应当具体叙述药物的用法用量、治疗疗程、疗效及不良反应等。既往病史：

填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。既往用药史：

填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。教学药历格式

——教学药历首页个人史、月经史、生育史及家族史：

记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。伴发疾病与用药情况：

系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：

含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：

系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。入院诊断：出院诊断：2023/10/2718常见问题患者病史资料如现病史、既往病史、家族史等由电子病历复制而来，没有问诊；体格检查由病例复制，没有筛选出有意义的阳性或阴性体征；入院诊断与现病史〔病史、查体、检查〕中内容不匹配。AECOPD并发气胸体征

复制粘贴病历内容，不加区别处理药师应重视内容既往用药史、药物过敏和不良反响史等描述不详；医师与药师问诊内容的区别；问诊锻炼与患者的沟通能力。复制粘贴病历内容，不加区别处理批改前批改后病史摘要教学药历格式初始治疗方案分析：

系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。1）分析患者存在的药物治疗问题，列清主要次要，是否有用药指征，是否有用药禁忌；2）对于需要药物治疗的医疗问题，如何根据该患者生理（性别、年龄、孕产妇、过敏史）、病理（疾病状态）、药物相互作用、不良反应和药代动力学特点选出最适合药物，这里应体现临床专业的最新治疗原则、指南、专家共识意见；3）选择药物合适的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。

治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。初始药物治疗监护计划：

系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（内容包括药物不良反应监护、治疗疗效的监护以及依从性的监护等。

确定根据治疗方案需要询问患者、体格检查和实验室检查的内容；确定监护的时间点。对于治疗窗窄、不良反应大或长期应用的药物及时做血药浓度检测。观察是否发生药物相关的不良反应，如使用药物对肝肾功能有影响，除询问相关症状和进行体检外，应进行肝肾功能的监测）。

用药指导：结合治疗方案对患者和护士进行用药指导计划。告诉患者药物的服用方法及注意事项，教会患者气雾剂的正确用法。告诉护士该药物的配置要求、静脉用药的滴速、间隔时间、用药次序、是否避光等。药历上用药指导只要简单记录，不需要过于详细。）

治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。其它主要治疗药物：

系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。2023/10/2723治疗方案分析主要内容简要分析病情特点，强调病情严重程度评估，不同疾病状态或不同阶段，以及疾病分级分期等分析患者存在的药物治疗问题，区分主要治疗问题和次要的治疗问题，评价是否有用药指征，是否有用药禁忌；对于需要药物治疗的医疗问题，根据该患者生理〔性别、年龄、孕产妇、过敏史〕、病理〔疾病状态〕、药物相互作用、不良反响和药代动力学特点选出最适合药物，这里应表达临床专业的最新治疗原那么、指南、专家共识意见；选择药物适宜的给药剂量、给药途径、给药间隔和疗程。这局部主要培养临床思维和与医师沟通能力抗感染药物专业的目标之一那些依据支持是感染？判断感染部位？评估感染的严重程度？最可能的病原体是什么？病原菌的耐药性如何？抗菌药物的PK/PD、不良反响？药物的生物利用度肺等组织浓度肝肾功能等副作用用药疗程问题平安性药物经济学分析抗菌药物治疗方案优化掌握抗感染临床思维那些依据支持是感染？判断感染部位？评估感染的严重程度？最可能的病原体是什么？病原菌的耐药性如何？抗菌药物的PK/PD、不良反响？药物的生物利用度肺等组织浓度肝肾功能等副作用用药疗程问题平安性药物经济学分析抗菌药物治疗方案优化初始药物治疗方案分析注重初始治疗方案分析，培养抗感染临床思维社区获得性肺炎COPD并感染胆道感染、腹腔感染院内肺炎深部真菌感染屡次重复入院诊断：1.急性化脓性梗阻性胆管炎并胆囊炎

2.严重脓毒症3.脓毒性休克，MODS（呼吸、循环、肾、肝）主要治疗方案：药物名称用量用法0.9%氯化钠注射液亚胺培南西司他丁100mL1.0ivdripq8h奥美拉唑注射液40mgivqd5%葡萄糖注射液注射用乌司他丁20mL30万uivdripq8h5%葡萄糖注射液醋酸奥曲肽注射液50mL0.3mg静脉泵注q12h维持24h注射用胸腺肽α-11.6mg皮下注射qd抗感染治疗患者为老年男性，61岁，既往胆管结石病史，曾行ERCP术，4天前进油腻食后出现持续性右上腹剧胀痛，弯腰抱膝位可缓解，伴尿黄、寒战发热。查体：T：38.8℃，P：103次/分R：26次/分BP：80/50mmHg。患者神志不清，全身皮肤粘膜重度黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛，肝区叩痛。血常规：WBC14.43×109/L，N85.9％，Hb110g/L，PLT48×109/L↑，PCT32ng/ml↑，急诊生化：UREA37.4mmol/L↑，CREA546μmol/L↑；ALT267U/L↑，AST336U/L↑；ALB25g/L↓，总胆红素407.7μmol/L↑，结合胆红素316.7μmol/L↑，未结合胆红素31.1μmol/L↑；尿蛋白〔2+〕；B超示：胆管结石。该患者上述病症体征符合急性胆道系统感染诊断。在我国引起胆道系统感染的致病菌中，以革兰阴性杆菌为主，约占2/3，其中前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。革兰阳性细菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。约14.0%-75.5%的患者合并厌氧菌感染。亚胺培南西司他丁钠为广谱的抗生素，特别适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染。根据?急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)?推荐该患者选择亚胺培南西司他丁选药和剂量均合理。初稿书写的思路病情简要概括病情特点符合诊疗的临床表现、检查等评估疾病严重程度疾病的分级分期分析主要药学问题和次要药学问题指南、循证依据等建议方案PD/PK原理选择、药物经济学原理分析肝肾功能、安全性等考虑最合适的方案那些依据支持是感染？判断感染部位？评估感染的严重程度？评估感染的严重程度？最可能的病原体是什么？病原菌的耐药性如何？抗菌药物的PK/PD抗菌药物治疗方案优化抗感染思维修改后初始用药分析书写的思路病情简要概括病情特点符合诊疗的临床表现、检查等评估疾病严重程度疾病的分级分期分析主要药学问题和次要药学问题指南、循证依据等建议方案PD/PK原理选择、药物经济学原理分析肝肾功能、安全性等考虑最合适的方案国外药历记录药学监护方案

AECOPD患者

药学监护方案

围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反响的罗列，观察指标不清楚具有较好的药学思维批改前批改后药学监护记录疗效监护：病症→体征→实验室→辅助检查，注意顺序。监测周期、时间点等不良反响和潜在用药风险的监护

用药依丛性评估：用药教育等疗效监护：每天监护咳嗽、咳痰〔颜色〕、胸闷、气促等等病症改善的情况，听诊双肺呼吸情况。每天检测患者体温、每3-5天检测患者血常规〔主要关注WBC、N%等〕、血气分析等，每周检测血糖、血压、感染指标〔CRP、PCT〕、和肝、肾功能。定期行血钾、胸片或胸部CT检查、肺功能检查及心电图检查等。不良反响监护：患者假设出现心动过速、心悸等，首先考虑多索茶碱不良反响，其次考虑特布他林不良反响。患者假设出现晚间失眠、兴奋等，应疑心多索茶碱引起的不良反响。患者假设出现极度倦怠、肌肉无力〔低血钾〕，可能是甲泼尼龙琥珀酸钠的不良反响，也可能是沙丁胺醇过量应用。AECOPD,Ⅰ型呼吸衰竭，肺源性心脏病初始药物治疗监护方案药学监护本卷须知监护对象：完整的个体监护对象，不只单纯针对具体药品设计找准切入点：如抗感染疗效的监护、不良反响监护以及依从性的监护。制定监护指标：根据不同监护内容制定切实可行的监测指标。监测时间点：每个监测项按是每日、每3日还是每周观察或检测，应该详细具体。监护结果：指用药监护方案的执行情况和结果，前后照应。疗效监护：每天观察咳嗽、咳痰及痰的颜色、痰量，发热、气促等情况等；每天观察患者体温、呼吸频率及脉搏等生命体征，注意听诊双肺干湿性啰音；每3天检测患者血常规〔主要关注WBC、N%等〕、感染指标〔CRP、PCT〕、血气分析等。每天关注痰涂片、培养及药敏试验结果及时调整抗菌药物等。48-72小时评估上述指标，判断感染控制情况必要时一周后行胸片检查、肺功能检查等。不良反响监护：每天观察监护患者心血管系统情况，假设出现心动过速、心悸等，首先考虑多索茶碱不良反响，其次考虑特布他林不良反响。每天观察监护中枢系统反响，假设出现晚间失眠、兴奋等，应疑心氨茶碱引起的不良反响。每天观察监护消化道反响，假设出现恶心、呕吐、消化不良、胃灼热感，可能为氨茶碱的不良反响。每天观察关注患者皮肤是否出现皮疹、瘙痒，应疑心派拉西林克拉维酸钾引起的不良反响。AECOPD,Ⅰ型呼吸衰竭，肺源性心脏病初始药物治疗监护方案教学药历格式

——药物治疗日志药物治疗日志1.药物治疗日志记录内容应包括：

（1）药物治疗日志记录内容应反映治疗方案实施、监测和修改的过程。其内容包括药学监护结果、临床药师参与情况及效果、治疗方案的修改等。

（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；

（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；

（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。

2。每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。

3.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。2023/10/2738药物治疗日志的重要内容药学监护方案的执行情况：药师查房获得患者主客观指标，分析检查、检验结果，评价药物治疗的疗效和不良反响；培养与患者沟通能力；培养分析、综合和判断能力。常见问题拷贝医生病情记录。监护方案没有全面的执行；监护方案与前不能前后照应；主客观指标的简单堆砌，没有分析判断。药物治疗日志

治疗方案更改，无分析及讨论药学监护前后无照应。批改前批改后药物治疗日志—采用SOAP格式主观性资料---S〔Subjective〕：患者或监护人口头陈述的病症。〔主诉病史、过敏史、药物不良反响史、既往用药史、家族病史、个人史)。客观性资料---O〔Objective〕：医师或药师观察到的体征、实验室及检查结果，这些检查将有助于明确诊断和治疗决策。评估-----------A〔Assessment〕：临床诊断或药学诊断以及对药物治疗过程的分析与评价。方案-----------P〔Plan〕：治疗方案，针对临床问题(包括药物治疗相关问题)进行处理的方案及执行步骤。注意与病程记录区别教学药历格式

——药物治疗总结、评语药物治疗总结药物治疗总结应包括：1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。2023/10/2743临床带教老师评语

对完整教学药历的评语；临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见，电子版可用批注格式。药学带教老师评语

对完整教学药历的评语；药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见，电子版可用批注格式。主要内容重视教学药历书写意义引导教学药历正确书写注重药历教学过程管理药历书写的常见问题书写内容的常见问题病史摘要复制粘贴病历内容,不加区别处理药物治疗方案与分析病历的翻版或药品说明书的堆砌缺临床思维理论脱离实际药学监护方案围绕药物展开，缺乏整体观、个体化和可操作性；不良反响的罗列，观察指标不清楚药物治疗日志药物治疗日志抄袭病历或药理作用罗列等治疗方案更改，无分析及讨论药学监护前后无照应。用药指导内容不完整，对象不明确药物治疗总结冗长，欠概括，条理不清晰作业过程管理的问题回忆性写或出院后写批改药历不及时完成作业情况失衡，集中结业时书写没及时反响药历问题批改千篇一律，没有指出具体缺乏之处缺少阶段性给学员讲解药历缺乏之处作业过程管理的常见问题

教学药历的书写与病人的病情及治疗不同步。回忆性抄写已经出院病人的病历或抄临床医生病史以应付。针对总体治疗方案，没有动脑筋，不去想方法，提不出自己的看法，意见建议得不到验证，根本达不到积累临床经验的目的。带教老师进行修改点评不及时初入病区的学员临床思维模式还未建立，教学药历实时反响出学员存在的问题，带教老师的及时指导可以帮助学员纠正错误，更快的进入状态。临床医生与药师的批改同等重要，两者的专业背景与角度不同无法相互替代。完成作业情况失衡平时未抓紧，集中在结束阶段注重头几份药历的批改应对措施一

学员参与病人的管理、多接触病人

分管2～3张床→分管区组患者→管理科室所有患者

责任感强

、参与性强、学习动力强、观察病例全过程，对疾病理解深入。

拉近医患关系，

更易于沟通能力、患者用药教育等提高药师易于与管床医生讨论

能发现用药问题、发挥主观能动性、药师可以与医师交流、药师有成就感、培养职业

跟临床查房--以前的模式学习用药标准和经验了解指南动态进展药师被动接受药师无成就感应对措施二

分阶段、分解作业第一阶段：第1-2月〔2月〕关注药历内容的完整性，标准格式，非专业用语及商品名临床思维的初步建立第二阶段：第3-7月〔5月〕引导学员建立临床思维，将指南与患者个体情况相结合，表达“个体化〞第三阶段：第8-11月〔4月〕重点在于给药方案的评价、对患者的全程药物治疗管理2023/10/2748对不同阶段学员的要求第一阶段：第1-2月选择临床常见典型病例书写药历，学习常见疾病的治疗原那么、药物治疗学的根本知识，学习药物临床疗效的判断和不良反响的观察等根本技