医学-dvt的介入治疗经颈静脉逆行入路

DVT的介入治疗

----经颈静脉逆行入路

郑州大学第一附属医院介入科周朋利韩新巍

静脉血栓栓塞症(VTE)是常见的心血管疾病

深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉形成的血栓。肺栓塞(PulmonaryEmboliPE)是指血栓移动至肺动脉,减少或阻断肺动脉血流的一种严重临床病症，有较高的病死率。VTE是一个严重的健康问题

新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石主要治疗方法2008旧指南适应症2012新指南适应症抗凝抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。导管溶栓穿刺入路右侧颈内静脉对侧股静脉同侧腘静脉一般资料收集郑大一附院介入科2007年1月至2021年12月期间共986例下肢DVT患者，男384例，女602例左侧801例〔81.2%〕，右侧122例〔12.4%〕，双侧63例〔6.4%〕混合型476例〔48.3%〕，中央型332例〔33.6%〕，外周型178例〔18.1%〕治疗方案经导管接触溶栓治疗〔经导管接触溶栓组〕767例，置管前植入下腔静脉滤器172例单纯足背静脉溶栓治疗〔单纯静脉溶栓组〕142例，植入下腔静脉滤器39例单纯抗凝治疗组77例，植入滤器41例共植入滤器252例插管溶栓〔767例〕穿刺点右颈内静脉734例健侧股静脉25例左颈内静脉8例解剖特征起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM〔胸锁乳突肌〕覆盖上段位于SCM内侧，颈内动脉前方中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV集合成无名静脉该入路要点一：颈内静脉穿刺右侧颈内静脉优于左侧a.RIJV〔右侧颈内静脉〕与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线，力的传导更好b.右侧胸膜顶低于左侧c.右侧无胸导管

穿刺步骤〔seldinger法〕肩部垫高，充分暴露颈部，消毒、铺巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.试穿〔5ML注射器针头〕，探明位置、方位和深度技术特点a.穿刺路径，保持负压b.进针深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmc.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高d.置导丝，用力适当，无阻力，深浅适宜，不能用力外拔e.有回血，但导丝推进有困难，顶于对侧壁，透视下调整f.沿导丝置导管并发症-------误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构毗邻关系不清表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：a.立即拔针，指压5~10min，否那么可发生血肿

b.假设伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症-------气胸大多因进针部位较低或进针过深，0.5~2%表现：a.大多为局限气胸，病人可无病症，自行闭合b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，直接透视胸像确诊处理：胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗本卷须知变异试穿超声股静脉穿刺--导丝或导管至颈内静脉透视下穿刺该入路要点二：右心房1、正侧位透视，顺利通过右心房进入下腔静脉2、交换长鞘、跟进球囊或支架通过右心房时，一定在透视下进行，防止导丝在心房内成袢，跟进时损伤心房3、留置溶栓导管手术结束，常规透视下心脏，防止导管在心房内成袢该入路要点三：进入左髂静脉1、5FCOOK的直头侧孔导管前端稍做塑形，〔90--95%〕可顺利找到左髂总静脉开口，在导丝配合下进入左髂静脉2、导管导丝不在髂静脉腔内，“冒烟〞或造影，比照剂外溢不要惊慌退出导管，重新选择髂静脉开口插管即可3、导丝通过，导管无法跟进a：换用支撑力更好导丝，例如泥鳅加硬导丝等b：选用6F-14F长鞘〔70,90cm〕做为支撑或预扩，再跟进导管右侧颈内静脉入路优势1.导丝、导管易于操控，力量传递更好，较对侧股静脉途径易于进入髂总静脉及通过血栓段，手术成功率提高2.留置溶栓导管溶栓后，不影响患者下床活动，护理方便，保护了患者隐私3.该穿刺入路成功率高，不需超声引导，临床实用性强值得