中国农业银行福建省分行

正本正本中国农业银行福建省分行省分行本部华泉大楼电梯项目报名文件（第X册，如有）XX公司（公章）20XX年XX月目录TOC\o"1-3"\h\u187321.报名申请书 工商变更登记文件（如需）工商变更登记文件注：如供应商近五年内发生了公司名称变更，将相关工商变更登记文件的复印件附于此，并加盖供应商公章。法定代表人授权书法定代表人授权书本授权书声明：注册于（国家或地区的名称）的（公司名称）的在下面签字的（法定代表人/负责人姓名、职务）代表本单位授权（单位名称）的在下面签字的（授权代理人的姓名、职务）（身份证号码：）为本单位的合法代理人，就中国农业银行福建省分行本部华泉大楼电梯项目二次报名采购事项，以本单位名义处理一切与之相关的事务，其后果由我公司承担。本授权书于年月日签字生效，特此声明。供应商名称（公章）：法定代表人/负责人（签字或盖章）：身份证号码：授权代理人（签字）：身份证号码：附：法定代表人/负责人身份证复印件（正反面）授权代理人身份证复印件（正反面）电梯制造许可证注：供应商根据报名公告内容，提供相应证明材料复印件并加盖供应商单位公章。电梯制造许可证列表序号资质认证名称颁发机构有效期1《中华人民共和国特种设备制造许可证》（曳引式客梯A级）（如有）2《中华人民共和国特种设备生产许可证》（若许可证上无法体现许可A级参数，须另补充附上型式实验证书）（如有）资质证书材料复印件供应商按照上表顺序，提供相关证明材料复印件，并加盖公章。复印件应能清晰显示供应商名称、有效期等关键信息。（示例）《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（曳引式客梯A级）（示例）《中华人民共和国特种设备生产许可证》（若许可证上无法体现许可A级参数，须另补充附上型式实验证书）安装、维修许可证注：供应商根据报名公告内容，提供相应证明材料复印件并加盖供应商单位公章。安装、维修许可证列表序号资质认证名称颁发机构有效期1《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（乘客电梯安装、维修A级资质）（如有）2《中华人民共和国特种设备生产许可证》（若许可证上无法体现许可A级参数，须另补充附上型式实验证书）（如有）资质证书材料复印件供应商按照上表顺序，提供相关证明材料复印件，并加盖公章。复印件应能清晰显示供应商名称、有效期等关键信息。（示例）《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（乘客电梯安装、维修A级资质）（示例）《中华人民共和国特种设备生产许可证》（若许可证上无法体现许可A级参数，须另补充附上型式实验证书）联合体协议书（如需）联合体协议书（所有成员单位名称）自愿组成联合体，共同参加（项目名称）报名及后续采购。现就联合体响应事宜订立如下协议。1.（主办方单位名称）为（联合体名称）主办方。2.联合体主办方合法代表联合体各成员负责本采购项目响应文件编制和合同谈判活动，并代表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示，并处理与之有关的一切事务，负责合同实施阶段的主办、组织和协调工作。3.联合体将严格按照报名公告及采购文件的各项要求，递交报名、响应文件，履行合同，并对外承担连带责任。4.联合体各成员单位内部的职责分工如下：（至少包括以下内容）（1）（主办方单位名称）为本项目的制造商（或授权代理商、供货商），除承担主办方规定的职责外，还须负责制造并向采购人提供成交货物。（2）为本项目的安装及售后维保单位，负责成交货物的安装、调试、维修、保养等。（3）其他。5.本协议书自签署之日起生效，合同履行完毕后自动失效。6.本协议书一式份，联合体成员和采购人各执一份。联合体主办方名称：（盖主办方单位公章）主办方法定代表人：（签字或盖章）联合体成员一名称：（盖联合体成员单位公章）联合体成员法定代表人：（签字或盖章）年月日原厂商出具的授权函（如需）原厂商授权函致：中国农业银行股份有限公司（福建省分行）我们（原厂商名称）是按（国家名称）法律成立的一家厂商，主要营业地点设在（原厂商地址）。兹指派按（国家名称）的法律正式成立的，主要营业地点设在（供应商地址）的（供应商名称）作为我方真正的和合法的代理人进行下列有效的活动：1.唯一代表我方在中华人民共和国办理贵方中国农业银行福建省分行本部华泉大楼电梯项目二次报名要求提供的由我方提供的货物和服务的有关事宜，并对我方具有约束力。2.作为原厂商，我方保证以代理人合作者来约束自己，并对该采购项目共同和分别承担采购文件及合同中所规定的义务。3.我方兹授予（供应商名称）办理和履行上述我方为完成上述各点所必须的事宜，具有替换或撤消的权利。兹确认（供应商名称）或授权代理人依此合法地办理一切事宜。我方于年月日签署本文件，（供应商名称）于年月日接受此件，以此为证。供应商名称：出具授权书的原厂商名称：公章：公章：廉洁承诺书廉洁承诺书中国农业银行股份有限公司（福建省分行）：本单位参与贵行中国农业银行福建省分行本部华泉大楼电梯项目二次报名，严格遵守国家法律法规及行业自律规定，坚持公平、公开、公正、诚实信用的原则，决不做损害双方和第三方的合法利益的行为，特承诺如下：客观真实反映自身情况，按要求编写报名文件并保证报名文件及材料真实完整、合法有效,自觉接受供应商资质审查。截至递交报名文件截止日，本单位未被“信用中国”网站（）列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单。本单位或本单位所投产品/服务未被列入《中国农业银行集中采购禁入名录》。；本单位法定代表人/负责人或单位负责人、授权代表人未被列入《中国农业银行集中采购禁入人员名单》。本单位法定代表人/负责人、控股股东或实际控制人与采购人高管人员及使用需求部门、采购部门关键岗位人员无夫妻、直系血亲、三代以内旁系血亲或者近姻亲关系。与本单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同供应商，未同时参加本项目（包件）采购。不向采购人高管人员、使用需求（业务主管）部门、采购管理部门关键岗位人员及其亲属行贿或者提供其他不正当利益。合法正当参与采购，不串标，不诋毁采购任何一方的名誉或进行虚假恶意投诉，不以其他方式排挤其他供应商。本单位若处于被责令停业、破产状态，处于非正常的营业等状况，及时告知贵行。若违背上述承诺，本单位将承担由此产生的法律责任，接受中国农业银行依法依规所做出的处理决定，赔偿因此所造成的中国农业银行的全部损失。供应商名称（公章）：授权代理人(签字)：日期：供应商关联关系单位披露表供应商关联关系单位披露表序号关联关系类型关联单位名称关联单位企业信用代码与供应商关系1负责人为同一人23控股关系是我公司的控股股东/子公司4是我公司的控股股东/子公司5管理关系是我公司的总公司/分公司6是我公司的总公司/分公司供应商应如实披露关