中国职工保险互助会 办事处申请书

PAGEPAGE5中国职工保险互助会办事处参加在职职工意外伤害互助保障计划申请书县、区（市）：申请单位经办人单位地址电话参加会员人数参加本计划的会员人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，参保比例为％。交纳互助费标准一般行业26元人，金额：元合计互助费：元50元人，金额：元74元人，金额：元100元人，金额：元高危行业32元人，金额：元会费62元人，金额：元人元93元人，金额：元124元人，金额：元告知内容我单位本次参加职工互助保障计划的人员共12人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，上述内容在申请参加时均符合中国职工保险互助会《在职职工意外伤害互助保障计划》的规定，所有参加会员已经正确理解该计划的内容，如因《会员名单》中所列事项有虚假或者隐瞒，从而导致在申请领取互助金时所产生的一切后果由会员所在单位负责。本会保留继续追究责任的权利。特别约定申请单位工会意见经办人：月日办事处审核意见审核人：年月日注：未入会的应一次性缴纳入会费,工会会员10元,非工会会员15元。中国职工保险互助会办事处参加在职女职工特殊疾病互助保障计划申请书县、区（市）：遵义市余庆县构皮滩镇申请单位经办人单位地址电话参加会员人数参加本计划的会员2人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，参保比例为100％。交纳互助费标准壹份人，金额：元合计互助费：元贰份人，金额：元会费：元告知内容我单位本次参加职工互助保障计划的人员共2人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，上述内容在申请参加时均符合中国职工保险互助会《在职女职工特殊疾病互助保障计划》的规定，所有参加会员已经正确理解该计划的内容，如因《会员名单》中所列事项有虚假或者隐瞒，从而导致在申请领取互助金时所产生的一切后果由会员所在单位负责。本会保留继续追究责任的权利。特别约定特殊情况申请参加职工互助保障计划的会员有0人，其具体情况详见《参加在职女职工特殊疾病互助保障计划会员名单》中填写的《健康状况告知内容》。申请单位工会意见经办人：年月日办事处审核意见审核人：年月日注：未入会的应一次性缴纳入会费,工会会员10元,非工会会员15元。中国职工保险互助会办事处参加在职职工重大疾病互助保障计划申请书县、区（市）：遵义市余庆县构皮滩镇申请单位经办人单位地址电话参加会员人数参加本计划的会员12人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，参保比例为100％。交纳互助费标准壹份人，金额：元合计互助费：元贰份人，金额：元会费叁份人，金额：元人元肆份人，金额：元告知内容我单位本次参加职工互助保障计划的人员共12人，其姓名、性别、年龄、健康状况详见《会员名单》，上述内容在申请参加时均符合中国职工保险互助会《在职女职工特殊疾病互助保障计划》的规定，所有参加会员已经正确理解该计划的内容，如因《会员名单》中所列事项有虚假或者隐瞒，从而导致在申请领取互助金时所产生的一切后果由会员所在单位负责。本会保留继续追究责任的权利。特别约定特殊情况申请参加职工互助保障计划的会员有0人，其具体情况详见《参加在职女职工特殊疾病互助保障计划会员名单》中填写的《健康状况告知内容》。申请单位工会意见经办人：年月日办事处审核意见审核人：年月日注：未入会的应一次性缴纳入会费,工会会员10元,非工会会员15元。中国职工保险互助会办事处参加职工互助保障计划会员名单确认书号码：共页第页序号姓名性别工种身份证号个人社保号健康状况告知内容互助金受益人互助费标准备注经办人：申请单位（签章）办事处单位（签章）年月日病历调查委托书___________________医院:我是___________________________单位的职工，住院号__________，因患__________________________________在你院就医。因参加遵义市总工会开办的《女职工特殊疾病互助保险》，现我已向遵义市总工会申请索赔，为核实我的患病情况，特委托遵义市总工会的同志到贵院查阅我的病历资料。请予支持配合。特此委托委托人____________20年月日中国职工保险互助会办事处在职职工意外伤害互助保障计划给付申请书计划确认书号码元保障期限申请人姓名出事时间出事地点姓名单位联系电话所附证明共件，附件内容如下：出险原因、经过、结果：申请单位（签章）办事处审核意见互助费标准元保障期限审核人签字审核日期审核部门签章申请时间：年月日中国职工保险互助会办事处女职工特殊疾病互助保障计划互助金给付申请书计划确认书号码保障期限自年月日至年月日止医疗观察期自年月日至年月日止申请人姓名互助费标准元身份证号码患病时间诊治医院代办人姓名联系电话单位（工会签章）所附证明共