且兰医院心脑血管事件监测实施方案

《且兰医院心脑血管事件监测实施方案》一、工作目的及指标（一）工作目的对院内的急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）心脏性猝死（I46.1）、脑卒中（I60-I64）（涉及腔隙性脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等）病例进行报告。（二）工作指标1.院内报告覆盖率100%、心脑血管疾病事件报告发生率不低于死亡率。2.心脑血管疾病事件报告卡与心脑血管疾病事件报告登记簿符合率100%。二、职责分工（一）医务科负责制订我院心脑血管事件报告实施方案；对参加报告的工作人员进行培训；开展工作督导和质量控制，根据报告状况开展漏报调查；收集、审核、汇总、分析有关数据，制作总结报告。（三）监测单位监测单位涉及医院各科室。监测单位负责制订本科室的工作计划，对涉及到报告工作的医务人员进行培训。贯彻专人收集、填写心脑血管事件报告卡，汇总心脑血管事件登记簿，负责每日上报至医务科。三、工作内容（一）心脑血管事件报告1.报告单位和报告人：医院、发现心脑血管病例的医务人员发现心脑血管病例的医务人员为报告人。门急诊明确诊疗的由诊治医生负责填写报告卡；住院明确诊疗的由临床医生负责填写报告卡。2.报告对象：急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）、心脏性猝死（I46.1）和脑卒中（I60-I64）（涉及腔隙性脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等）病例。3.报告范畴：（1）本辖区内常住人口（累计居住六个月及以上）；（2）门急诊、住院病人确诊为上述规定的病例；（3）在外院确诊后来我院治疗的病例（诊疗日期填写初次诊疗日期）；（4）确诊为新发病例报告1次即可，复发不必再报。4.报告方式：填写本地区心脑血管事件报告卡并及时在《心脑血管事件登记簿》上登记，每日对报告卡汇总，各科室负责对报告卡和《心脑血管事件登记簿》信息进行核对，确保项目填写完整、信息一致。5.报告规定：院内心脑血管疾病事件报告发生率不低于死亡率。将汇总的心脑血管疾病登记簿报至医务科。医务科负责每月报区疾控中心。（二）工作流程1.登记院内对应科室报告人发现心脑血管事件病例后及时填写《心脑血管事件报告卡》（下列简称报告卡）并及时在《心脑血管事件登记簿》（下列简称登记簿）上登记，将报告卡送病案室，医务科负责到病案室收集报告卡并在每月5日前报区疾控中心。2.审核医务科监测负责人对收到的报告卡进行审核，对报告中存在的问题如项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等及时与报告人进行核对；注意查重，将重复的卡进行标注，并归档在首张报卡背面。3.报告报告形式为纸质报告。重要涉及下列2种：（1）报告卡：各科室监测到心脑血管病例后及时填写报告卡并及时在《心脑血管事件登记簿》上登记，当天内将报告卡送医务科，医务科负责交的报告卡并汇总、审核、整顿、归档、保存，并在网络中录入上报，同时于每月将报告卡报县疾控中心。（2）登记簿：医务科于每月负责审核、汇总各科室上月登记簿信息并上报县疾控中心。四、保障方法（一）人员培训。由医务科负责组织人员采用集中和现场相结合的方式对各科室医生进行技术培训，涉及报告原则、质量控制、流程等。（二）资料归档。各科室将监测工作过程中涉及的文献、方案、各类原始表格、数据、监测报告等资料及时归档，专卷保存。五、质量控制（一）人员培训。培训资料规范，培训完毕率达95%。结合日常监测工作进行考核，考核合格率达成95%。（三）资料审核。工作过程中及时对数据信息进行清理审核，逐个清点和登记资料。报告卡资料完整、填写精确、无逻辑错误，报告卡完整率≥95%。且兰医院4月30日附件1.心脑血管事件监测组员名单、心脑血管病报告卡、发病/死亡登记薄附件2.心脑血管事件监测登记流程附件3.创立示范区《心脑血管事件监测登记报告奖惩制度》附件4.心脑血管事件监测登记报告制度附件5.心脑血管事件监测登记管理制度附件6.心脑血管事件监测登记自查自纠制度附件7.心脑血管事件监测培训制度附件8.心脑血管事件监测职责具体内容附件1且兰医院心脑血管事件监测登记领导组名单组长：院长副组长：医务及各科室科负责人组员：各科室医务人员办公室设在医务科，由医务科负责人担任办公室主任，医务科工作人员具体负责日常事务工作。心脑血管疾病发病/死亡登记薄填报单位：_________________________________________编号患者姓名性别年纪职业诊疗病种=1\*GB3①发病/=2\*GB3②死亡诊疗单位诊疗时间诊疗根据联系人联系方式备注（已报病例迁出/死亡时间）填表阐明：根据登记时的状况选择“=1\*GB3①发病”/“=2\*GB3②死亡”，若死亡患者生存时已登记在登记簿上，则在登记死亡信息时，仅在备注栏注明死亡时间即可。填报人：填报日期：附件2：心脑血管事件监测登记流程科室心脑血管事件监测登记科室心脑血管事件监测登记首诊医生在《心脑血管发病病例登记簿》上进行登记首诊医生填写《心脑血管事件报告卡》首诊医生于当天内将《心脑血管事件报告卡》送医务科医务科人员对卡片进行审核出现心脑血管事件监测死亡病例首诊医生填写《心脑血管发病病例登记簿》、《心脑血管事件报告卡》首诊医生填写《居民死亡医学证明书》医务科工作人员24小时内送网报人员报告卡、证明书医务科网报人员审核、修改网上《死因登记报告信息系统》信息医务科网报人员每月向县疾控中心报告月报表医务科人员每月5日前向区疾控中心报月报表附件3：《心脑血管事件监测登记报告奖惩制度》一、奖励规定1、心脑血管事件监测登记报告奖惩按科室、个人责任划分进行贯彻。2、全年度心脑血管事件监测登记报告管理：奖励临床先进科室xxx元奖励医务科xxx元登记报告人员每例奖励x元二、处分规定1、全年未参加本院及上级有关培训的，处分xx元。2、凡漏报、迟报心脑血管事件监测病例，根据自查自纠成果，处分每一例负责人x元。漏报、迟报月累计超出3例，扣除负责人xx元，通报全院。3、填写信息不精确、漏项、书写不规范等扣登记报告人员每例xx元。附件4：且兰医院心脑血管事件监测登记报告制度1、心脑血管事件监测登记报告实施首诊报告责任制。发现急性心肌梗死（I21-I22）、冠心病死亡（I20-25）心脏性猝死（I46.1）、脑卒中（I60-I64）（涉及腔隙性脑梗塞、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血等）病例进行报告。确诊为新发病例填写《心脑血管事件报告卡》即可，复发不填写报告卡，并在3日内将报告卡送病案室。2、发现心脑血管事件监测死亡病例，立刻在报告卡上进行登记，并填写《居民死亡医学证明书》，24小时内送网络直报员报告。3、登记簿与报告卡填写内容完整、规范，笔迹清晰。因责任心不强造成错报、误报、漏报等引发不良后果，由负责人承当。触犯有关法律法规，承当法律责任。4、未经门诊直接住院的心脑血管事件监测病例，由住院部经治医生填写《心脑血管事件报告卡》，《居民死亡医学证明书》，24小时内送网络直报员报告。5、放射、病理、影像等科室确诊的心脑血管事件监测病例，及时将成果报告给临床医生，由首诊医生填写报告卡。6、对已经报告的心脑血管事件监测死亡病例，首诊医生应在全部有关资料上注明“已报”字样。7、医务科负责到各临床科室收集上述报告卡，于每月5日前将上月的心脑血管事件监测卡片和月报表送区疾控中心。附件5：心脑血管事件监测登记管理制度1、对科室人员进行分工，明确各自职责。制订心脑血管事件监测登记报告管理细则，完善激励机制，制订奖惩方法。2、组织医务人员进行心脑血管事件监测登记报告业务培训。3、监管心脑血管事件监测登记报告流程。涉及登记、报告、收集、审核、上报、订正（查重）工作，发现问题及时解决。4、每月1日至5日，对心脑血管事件监测登记报告进行自查自纠，汇总有关数据，对照有关制度进行奖惩。对检查中发现的漏报心脑血管事件监测病例，督促医生补报报告卡。5、每月通报状况，涉及心脑血管事件监测登记报告动态，迟报、漏报的检查状况，以及有关的奖惩成果。6、年终做好检查，写出工作总结，提出改善方法。7、配合区疾病中心做好有关工作，接受上级检查。附件6:心脑血管事件监测登记自查自纠制度1、心脑血管事件监测登记漏报的自查自纠由心脑血管事件监测登记报告领导小组负责组织，医务科具体负责实施。2、检查内容为各科室的多个登记资料、新农合报销的每份病历、每月报告的新发心脑血管事件监测病例名单。3、每次检查前发放自查自纠告知与有关表格。医务人员知晓心脑血管事件监测登记漏报自查自纠的整个流程。4、心脑血管事件监测登记报告领导小组全程监督检查工作的全过程，适时督导，对某些项目填写不齐或缺项、错项的表格责成原科室重填。审核合格后将有关表格交心脑血管事件监测登记报告人员。5、各临床有关科室主任安排人员对心脑血管事件监测有关表格进行审核、汇总，将查出的漏报病例及时上报，医务科、每月将奖惩状况及时向心脑血管事件监测登记报告领导组副组长、组长报告。6、心脑血管事件监测登记报告领导组严格执行奖惩制度，严禁讲私情，做到令行严禁，及时将奖惩成果通报全院。7、检查后资料交心脑血管事件监测登记报告人员保管。8、心脑血管事件监测登记漏报自查自纠最少每季度开展一次。附件7：心脑血管事件监测培训制度1、心脑血管事件监测登记报告人员和有关行政领导主动参加有关心脑血管事件监测登记报告知识培训，全方面理解有关规章制度。2、对全院医务人员每年最少进行一次心脑血管事件监测登记报告有关知识培训。3、培训内容重要涉及：心脑血管事件监测病例诊疗、登记、报告及死因监测等。4、心脑血管事件监测登记报告管理人员和心脑血管事件监测登记报告人员必须接受上级疾控部门的培训。5、新入院医生和实习生须进行心脑血管事件监测登记报告有关知识培训。6、回绝参加培训者，按有关制度处置。附件8：心脑血管事