下肢深静脉血栓形成的诊治与护理

下肢深静脉血栓形成的诊治与护理下肢深静脉血栓形成(DVT)是常见的周边血管疾病，文献报道，如无防止方法，普通外科手术患者DVT发生率为10％-40％，且呈逐年上升的趋势。一旦确诊为DVT，轻者影响患者生活质量，重者可并发PTE，甚至造成死亡。因此，早期识别、及时治疗DVT，不仅能够减轻患者的痛苦，同时能够增进患者早日康复。一、诊疗(一)临床可能性评定1.根据临床体现评定急性下肢DVT重要体现为患肢突发肿胀、疼痛等，严重者可出现股青肿，患者下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、足背动脉搏动消失等。若患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长久卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；但当患者无明显血栓发生的诱因，仅体现为下肢肿胀或症状不典型时，易出现漏诊、误诊。2.Wells评分Wells血栓风险评定表是由加拿大专家Wells等学者于1995年设计并用于评定门诊患者DVT风险的工具。Wells在将危险因素简化为10项，发生DVT风险等级改为不太可能（<2分）和很有可能（≧2分）(见表1-1)。危险因素得分癌症(过去6个月内接受癌症治疗或现在正在接受姑息治疗的患者)1下肢瘫痪、麻痹或近期石膏固定1近期卧床≧3d,或在过去12周内有全身或局部麻醉的大手术1沿深静脉系统延展的局限性压痛1全肢型肿胀1小腿肿胀比无症状侧下肢最少粗3cm1下肢存在凹陷性水肿1浅静脉侧支循环形成（非静脉曲张）1VTE病史1可替代DVT的诊疗-2Wells血栓风险评定表（表1-1）(二)辅助检查对于下肢DVT的诊疗，无论临床体现典型与否，均需进一步进行实验室和影像学检查，以明确诊疗。1.血浆D-二聚体血浆D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物。造成血浆D-二聚体升高的因素有诸多，如血栓形成、术后、恶性肿瘤、妊娠等。D-二聚体含有血栓敏感性较高而特异性差的特点，可用于急性DVT的筛查以及特殊状况下DVT诊疗、疗效判断和DVT复发的危险程度评定。2.彩色多普勒超声彩色多普勒超声是确诊DVT的首选办法，其敏感性精确性均较高，在临床应用广泛。该检核对股、腘静脉血栓形成诊疗的精确率高，对小腿静脉丛血栓形成和髂静脉血栓形成诊疗的精确率较低。3.CT静脉成像(computedtomographyvenography，CTV)，CTV重要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓形成的诊疗，精确性高。4.核磁静脉成像(magneticresonancevenogram，MRV)进行MRV，不必使用对比剂，能精确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能较好显示小腿静脉血栓。特别合用于孕妇，但对于体内含有金属植入物及心脏起搏器患者，不可实施此项检查。5.静脉造影静脉造影诊疗DVT的精确率高，可有效判断患者有无血栓、血栓部位、范畴、形成时间和侧支循环状况，现在仍是诊疗DVT的金原则。缺点是该检查有创，需要使用对比剂，可能引发对比剂肾病等。二、治疗(一)非手术治疗1.抗凝治疗抗凝治疗是DVT的基本治疗办法，可克制血栓蔓延，利于血栓自溶和血管再通，减少PTE的发生率和病死率。抗凝药品有UFH、LMWH、维生素K抗剂和新型口服抗凝剂(涉及直接凝血酶克制剂、Xa因子克制剂等)。对于高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，可先进行抗凝治疗，然后根据检查成果决定与否继续抗凝。有肾功效不全的患者建议使用UFH、直接Xa因子克制剂。(1)UFH:剂量个体差别较大，使用时必须监测凝血功效，普通持续静脉给药。每4～6h根据活化凝血酶时间(activatedpartialthromboplastintime，APTT）调节肝素剂量，使其延长至正常值的1.5～2.5倍。使用肝素期间，警惕HIT发生。(2)LMWH:常见药品如那屈肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠等，出血不良反映少，使用时大多数患者不必监测血小板计数。临床按体重给药，每次100U/kg，每12h给药1次，皮下注射，肾功效不全者慎用(3)维生素K拮抗剂:常见药品如华法林等，是长久抗凝治疗的重要口服药品。服用华法林期间需监测INR。治疗剂量个体差别较大，药效易受多个食物和其它药品影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用，服药2～3d后开始测定INR。当INR稳定在2.0～3.0，并持续24h后停LMWH，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害，孕妇禁用。(4)直接Xa因子克制剂:常见药品如利伐沙班等，该药33％通过肾脏代谢，轻中度肾功效不全的患者能够正常使用。使用利伐沙班期间不需监测凝血功效。(5)直接Ⅱa因子克制剂:常见药品如阿加曲班等，分子量小，静脉用药能进入血栓内部。对凝血酶克制能力强于肝素，重要合用于急性期、HIT患者及存在HIT风险的患者。2.溶栓治疗非手术的溶栓治疗重要指经外周静脉全身性应用溶栓药品，操作方便，但易引发出血。常见溶栓药品涉及尿激酶、链激酶、阿替普酶(alte-plase，rt-PA)等。(1)尿激酶:直接作用于内源性蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤所溶。后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血浆中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。尿激酶对新形成的血栓起效快效果好。静脉滴注后，患者体内纤溶酶活性明显提高，停药几小时后，纤溶酶活性恢复原水平，但血浆中纤维蛋白原减少及纤维蛋白降解产物增加可持续12-24h。(2)链激酶:作用原理是将纤溶酶原激活为纤溶酶。纤溶酶首先能够快速降解纤维蛋白原，降解产物不能参加纤维网形成，从而阻得血栓的形成；另首先纤溶酶能够直接降解纤维蛋白，引发血栓溶解。链激酶通过静脉给药，进人体内后快速分布于全身、15min后分布在肝(34％)、肾(12％)和胃肠（7.3%），在血浆中的浓度逐步衰减。(3)rt-PA:为重组组织型纤溶酶原激活剂，是新型溶栓药品，溶栓效果好单次给药有效，使用方便，不需调节剂量，且半衰期长。但该药品较为昂贵3.其它药品治疗(1)静脉血管活性药品:涉及黄酮类、七叶皂苷类等。黄酮类(如地奥司明)含有抗炎、增进静脉回流，减轻患肢肿胀和疼痛作用，从而改善症状。七叶皂类(如马栗种子提取物)含有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环保护血管壁等作用。(2)类肝素抗栓药品:如舒洛地特，含有较强的抗血栓作用，同时含有保护血管内皮、抗血小板和抗炎作用。4.物理治疗重要涉及间歇充气加压、梯度压力袜应用等。DVT术后患者即使静脉恢复畅通，但患者下肢仍有不同程度肿胀，物理治疗不仅能够增进静脉回流减轻肿胀，同时可防止远期并发症PTS。对于已经出现PTS患者，物理治有助于减轻或改善症状。(二)手术治疗1.腔内治疗(1)经导管接触溶栓(catheter-directedthrombolysis，CDT):是指将溶栓导管置入血栓侧肢体静脉内，经导管直接使用溶栓药品，从而达成溶解血目的。CDT优势明显，能明显提高血栓的溶解率，治疗时间短，并发症少，为临床首选的溶栓办法。(2)经皮机械血栓去除术(PMT):重要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从达成快速去除或减少血栓、解除静脉阻塞的作用。PMT安全、有效，与CDT联合使用能够少溶栓药品剂量、缩短住院时间。(3)经皮血管腔内成形术(percutaneoustransluminalangioplasty，PTA)和支架植入术:在CDT或手术取栓后，对髂静脉狭窄患者能够采用PTA和支架植入术)等办法予以解除，以利于减少血栓复发、提高中远期畅通率，减少PTS的发生。(4)腔静脉滤器置入术:腔静脉滤器能够防止和减少PE的发生。但是对于单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用腔静脉滤器。对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充足抗凝治疗的状况下仍发生PTE的患者，建议置入腔静脉滤器。由于滤器长久置入可造成下腔静脉阻塞等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收滤器或临时滤器，待发生PTE的风险减少后取出滤器。2.开放手术治疗(1)切开取栓术：切开取栓术是去除血栓的有效治疗办法，可快速解除静脉阻塞。对于病史7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功效障碍，可使用Fogarty取栓导管进行手术切开取栓。(2)截肢术：DVT患者若不及时治疗，疾病发展到股青肿时，会引发肢体缺血，可能发生肢体坏死，严重者需进行截肢手术。三、护理(一)术前护理1.活动指导急性期(发病时间14d以内)患者应绝对卧床休息，非急性期(发病时间＞14d)如患者普通状况良好，可室内适宜活动。2.肢体护理(1)动态评定患肢肿胀状况，可使用皮尺测量双下肢周长并统计，测量部位普通选择髌骨中点上缘15cm和髌骨中点下缘10cm处。(2)患者卧床休息时，抬高患肢高于心脏20～30cm。(3)告知患者避免激烈翻身、热敷及按摩挤压肿胀肢体，以防血栓脱落，造成PTE。3.疼痛护理(1)由于静脉回流障碍，血液淤积，引发肢体胀痛，于站立时加重。嘱患者卧床休息，抬高患肢以增进静脉回流，减轻静脉压力，适宜缓和因肿胀引发的疼痛。(2)对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力。(3)做好疼痛评定，必要时遵医嘱使用镇痛药品，并观察用药后的效果及不良反映。4.抗凝护理(1)出血观察与护理:在抗凝药品使用前，应充足评定患者有无出血风险和使用禁忌。患者使用抗凝药品期间，观察其有无出血倾向，如患者牙龈、鼻腔、皮肤、胃肠道、泌尿系统等有无出血的体现，同时注意患者有无头痛、意识障碍等颅内出血的体现。定时监测患者血小板、肝功效、凝血时间。静脉输液或静脉采血结東后按压时间延长至10min。(2)口服用药护理:指导患者对的服用抗凝药品，对于10mg剂量的利伐沙班，由于其生物运用度高，可在餐前或餐后服用。对于15mg或者20mg剂量的利伐沙班，由于其生物运用度不能达成100％，建议与食物同时服用，以延长其在胃内停留的时间，以充足发挥药品的作用。(3)腹部皮下注射预灌式低分子肝素的护理：预灌式低分子肝素针头为嵌入式，注射前检查预灌式低分肝素针管乳头部位有无裂纹，取出过程中避免办法不当造成针头弯曲。皮下注射深度应根据患者的个体差别、皮下脂肪厚度决定，患者腹部系皮带、裤带处不予注射。注射时，选择适宜的注射部位，拇指及示指提捏皮肤，注射全程保持皮肤皱褶高度不变。5.术前准备(1)向患者解说治疗的目的，手术的必要性，麻醉方式，手术办法及术中、术后可能出现的不适。(2)指导患者床上轴线翻身和床上排便的办法。(3)饮食指导:行腔内手术者普通采用局部麻醉，术前可正常饮食。行手术患者，普通采用硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前需禁食水。美国麻醉医师学会(AmericanSocietyofAnesthesiologistsCommittee，ASA)颁布的指南推荐，对于易消化的固体(指面粉及谷类食物，如面包、面条、米饭等)，术前禁食最少6h。对于不易消化的固体(重要是指肉类和油炸类食物)，因含有脂防和蛋白质比较高，故术前最少禁食8h。对于清饮料如清水、糖水、无渣果汁等最少禁饮2h。(4)皮肤准备:嘱患者手术前一天进行手术部位皮肤清洁，医护人员于术前30min予皮肤准备。行腔内手术治疗患者，如穿刺入路为股静脉，需行双侧腹股沟、会阴部皮肤准备。穿刺入路为腘静脉，需进行大腿、小腿处皮肤准备。切开取栓部位普通为股静脉，需行双侧腹股沟、会阴部皮肤准备。外科手术消毒范畴普通以手术部位为中心向周边扩散最少15cm。因此，截肢手术患者根据截肢高度不同进行对应部位皮肤准备。(二)术后护理(1)饮食护理:局部麻醉术后患者无不适即可正常进食。患者若无心、肾功效不全，术后早期建议多饮水，以利于对比剂的排出。全身麻醉或硬膜外麻醉患者，术后禁食水6h，6h后遵医嘱予以流质或半流质饮食等。(2)伤口护理:指导患者采用平卧位，术侧肢体制动6～12h，如果伤口有渗液，延长肢体制动时间，非术侧肢体可自由屈伸。嘱患者咳嗽时勿过分用力，避免腹内压升高引发伤口出血。(3)活动指导:卧床期间指导患者双足行踝泵运动，术后24h病情允许者可在医护人员协助下下床活动。如患者生命体征不平稳或伤口出血，需延长卧床时间。(4)置管溶栓护理妥善固定导管，避免导管移位:溶栓药品是通过导管末端的侧孔均匀灌注到血栓处。如果导管移位，不仅延误治疗，并且容易造成导管周边血栓形成。因此，妥善固定导管，同时告知患者在置管溶栓期间保持术侧肢体制动，注意患者足跟和脚踝部皮肤的保护，可予以软枕适宜垫高，避免压力性损伤。(三)出院指导1.伤口护理嘱患者保持伤口整洁。行开放手术的患者，可根据伤口状况及时换药。2.用药指导患者需要长久服用抗凝药品。指导患者对的服药，做好出血观察。服用华法林患者，应定时抽取血标本监测INR指标，普通INR控制范畴为2～3。3.饮食指导指导患者低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素饮食。多食新鲜蔬菜水果，多饮水。4.活动指导根据患者状况指导患者日常活动，平时多进行有氧运动，如游泳、慢跑、登山等。最初开始运动时可每日运动15～30min，视个人体力而定，后来每隔2-3周逐步增加运动量，以不引发疲劳为宜，并尽量持之以恒。截肢术后患者注意患肢功效锻炼，如进行抬腿运动、肌肉等长收缩练习等。因其它疾病需要长久卧床患者，可床上行主动或被动肢体活动。5.建立良好健康行为严格戒烟、戒酒，养成良好的生活习惯；控制血压、血糖；避免久站久坐，坐位时，避免一条腿搭在另一条腿上，避免压迫血管，影响静脉回流。附测试题在无防止方法状况下，普通外科手术患者DVT发生率为（）A.10％-20％B.10%-40%C.15%-30%D.20%-40%急性下肢DVT重要体现有患肢（）疼痛B.肿胀C.股青肿D.以上都是某患者，近期卧床≧3d，下肢存在凹陷性水肿,曾经有VTE病史，