青少年口腔正畸问卷调查表

青少年口腔正畸问卷调查表【】1、您理解的口腔正畸治疗范畴涉及：[多选题]*□矫正牙齿排列不齐□矫正牙弓大小或形态异常□改善颌骨大小、形态、位置异常□其它_________________*2、您与否故意向进行口腔正畸？[单选题]*○故意向或准备进行○正在进行或已完毕○无意向或不考虑您选择了“故意向或准备进行”选项，请继续填写！3、您的身份：[单选题]*○初中生○高中生○家长4、您的性别：[单选题]*○男○女5、您理解口腔正畸有关信息的重要途径是：[多选题]*□网络□家人□同窗（同事）□医生□朋友□其它_________________6、您理解口腔正畸知识后，对治疗办法和效果与否承认？[单选题]*○完全不承认○2○3○4○完全承认7、如果进行口腔正畸，您但愿达成什么目的？[多选题]*□矫正牙列不齐等影响美观的问题□改善咬合功效□矫正颌骨形态位置，改善美观□其它_________________*8、对您来说，决定与否做口腔正畸的决定性因素是：[单选题]*○周期○费用○过程舒适性对学习、生活的影响程度○预期治疗效果○过程及预后风险○其它_________________*9、与否进行口腔正畸的决策者是：[单选题]*○自己○家长○全家商议决定10、如果治疗，对医疗机构和医生如何选择？[单选题]*○三甲医院的专家○三甲医院的医生○其它公立医院医生○私立医院医生○都能够11、惯用的矫治器类型中，你会选择哪一种？[单选题]*

○金属托槽矫正器（俗称：钢牙）

○陶瓷托槽矫正器

○隐形无托槽矫治器

○舌侧托槽矫正器○其它_________________12、您但愿进一步理解哪些有关知识？[多选题]□治疗心理□医学知识□医疗资源□治疗体验和效果□其它_________________您已选了“正在进行或已完毕”选项，请继续填写！3、您的身份：[单选题]*○初中生○高中生○家长4、您的性别：[单选题]*○男○女5、您理解口腔正畸有关信息的重要途径是：[多选题]*□网络□家人□同窗（同事）□医生□朋友□其它_________________6、您当时理解口腔正畸知识后，对治疗办法和效果的心理承认度如何？[单选题]*○完全不承认○2○3○4○完全承认7、当时选择进行口腔正畸，您但愿达成什么目的？[多选题]*□矫正牙列不齐等影响美观的问题□改善咬合功效□治疗口腔疾病□矫正颌骨形状位置，改善美观□其它因素_________________*8、对您来说，决定做口腔正畸的决定性因素是：[单选题]*○周期○费用○过程舒适性对学习、生活的影响程度○预期治疗效果○过程及预后风险○其它_________________*9、当时觉得口腔正畸的决策者是：[单选题]*○自己○家长○全家商议决定10、您选择的是什么医疗机构和医生？[单选题]*○三甲医院的专家○三甲医院的医生○其它等级医院医生○私人诊所医生○其它_________________*11、治疗过程中对医患双方合作事项（全方面检查、方案沟通、治疗进度、异常处置等）配合状况的承认度[单选题]*○非常不满意○2○3○4○5○6○7○8○9○非常满意12、实际的治疗周期是：[单选题]*○1-2年○2-3年○3年以上○半途放弃13、实际的治疗费用：[单选题]*○明显不大于预算（10%以上）○基本符合预算（±10%）○明显超出预算（10%以上）14、在牙齿矫正过程出现过哪些明显的不适感？：疼不可忍、轻微酸胀、咬合无力、粘膜破溃？[多选题]*□疼痛难忍□轻微酸胀□咬合无力□粘膜破溃疼痛□口腔异味□口腔发炎□异物感较重□味觉异常□其它_________________15、治疗过程不适感对学习、生活的实际影响程度：[单选题]*○基本没影响○2○3○4○影响非常大16、治疗过程中的风险控制满意度：[单选题]*○非常不满意○2○3○4○非常满意17、对医学治疗效果的满意度：[单选题]*○非常不满意○2○3○4○非常满意18、治疗过程中，您最满意的是：[单选题]*○周期管理○费用控制○过程舒适性○治疗效果○风险处置○服务水平○其它_________________*19、您在治疗过程中最满意或最不满意的是：[填空题]_________________________________20、对治疗全过程的总体满意度[单选题]*○非常不满意○2○3○4○非常满意21、您认为口腔正畸治疗对青少年形象、健康和自信心等生活质量的提高作用如何？[单选题]*○作用极小○2○3○4○5○6○7○8○9○作用极大22、您体验了口腔正畸的过程，与否会建议有类似状况的朋友去做？[单选题]*○会○不会○不好说您已选了“无意向或不考虑”选项，请继续填写！3、您的身份：[单选题]*○初中生○高中生○家长4、您的性别：[单选题]*○男○女5、您理解口腔正畸有关信息的重要途径是：[多选题]*□网络□家人□同窗（同事）□医生□朋友□其它_________________6、您认为口腔正畸能够实现哪些功效？[多选题]*□矫正牙齿排列不齐□去除牙齿色斑□牙齿咬合功效改善□去除口腔异味□拔牙、龋齿治疗□改善面部美观□其它_________________*7、您不乐意或不考虑进行口腔正畸的重要因素是：[多选题]*□口腔外观、功效完全正常□口腔外观、功效有局限性，但还能接受□口腔外观、功效有局限性，想做但有顾虑□其它因素：_________________*8、如果想要做治疗，您重要的顾虑是：[多选题]*□治疗周期长，与生活或学习计划冲突□治疗费用较高，性价比不高□紧张过程舒适性对学习、生活有较大影响□紧张治疗效果不好□紧张过程及预后风险□其它因素_________________*9、如果将来进行口腔正畸，您但愿达成什么目的？[多选题]*□治疗咬合等功效问题□矫正牙列不齐等影响美观的问题□治疗口腔疾病□变化颌骨形状实现美容□其它因素_________________*10、您将来如果做口腔正畸，会选择什么医疗机构和医生？[单选题]*○三甲医院的专家○三甲医院的医生○等级医院专科医生○非等级医院专科门诊医生○其它_________________*11、决定与否进行口腔正畸的决策者是：[单选题]*