植入性的临床应用

关于植入性的临床应用第1页，共39页，编辑于2022年，星期一主要内容一、心电图发展简史二、ILR的临床意义三、ILR的构成及工作原理四、ILR的植入方法及植入后调试五、ILR的适应证和临床应用评价六、ILR的应用展望第2页，共39页，编辑于2022年，星期一一、心电图发展简史

第3页，共39页，编辑于2022年，星期一心电图学先驱--WallerAugustusDisireWaller（1856-1922）,英国生理学家，致力于心电现象的研究，1887年应用Lippman毛细管静电计记录了人类第一份体表心电图第4页，共39页，编辑于2022年，星期一第5页，共39页，编辑于2022年，星期一心电图学之父--EinthovenWillemEinthoven（1860-1927）出生于印度尼西亚，定居于荷兰，生理学家，1895年开始应用Lippman毛细管静电计进行心电图研究第6页，共39页，编辑于2022年，星期一第7页，共39页，编辑于2022年，星期一第8页，共39页，编辑于2022年，星期一Einthoven的主要贡献一、发明了弦式电流计，使得准确记录心电图成为现实二、分别用字母P、Q、R、S、T对人类心电图波形进行命名，开创了对心律失常真正理解以及定量分析的新时代三、提出了心电图计算的基础-Einthoven三角理论四、创建了心电图标准双极肢体导联心电图系统（1933年、1942年Wilson和Goldberger分别创建了单极胸前导联和单极加压肢体导联）第9页，共39页，编辑于2022年，星期一现代心律失常诊断的奠基者--WenckebachKarelfrederikWenckebach（1864-1940）生于荷兰，生理学家第10页，共39页，编辑于2022年，星期一Wenckebach的主要贡献一、创用了脉搏图进行心律失常的分析并对早搏进行了研究二、提出了传导阻滞的概念，Wenckebachphenomenon，Sinoatrialblock三、发现了Wenckebachbundle四、详细阐述了奎尼丁对房颤病人的治疗作用第11页，共39页，编辑于2022年，星期一Lewis时代SirThomasLewis（1881-1945）英国生理学家第12页，共39页，编辑于2022年，星期一Lewis主要贡献发现Einthoven心电图导联系统的严重缺陷（仅能反映额面心电向量的变化，不能反映心脏水平面的心电向量的变化），并对心电图导联系统进行了深入研究，为Wilson发明单极胸前导联奠定了基础首次实验证实了窦房结是心脏的起搏点首次描述VT的心电图表现并对其发生机制做出了研究,提出AF发生机制之一折返激动等第13页，共39页，编辑于2022年，星期一Holter时期NormanJeffisHolter(1914-1983)美国理学博士,1957年发明了Holter,1961年应用于临床第14页，共39页，编辑于2022年，星期一世界上第一台Holter机器第15页，共39页，编辑于2022年，星期一植入性Holter时期植入性Holter(Insertablelooprecorder,ILR)1992年在加拿大西安大略大学开始研制1995年Krahn首次报告应用于临床1997年Medtronic公司生产的第一代植入性Holter应用于临床第16页，共39页，编辑于2022年，星期一第17页，共39页，编辑于2022年，星期一二、ILR的临床意义

提高反复晕厥病人的病因诊断率第18页，共39页，编辑于2022年，星期一心律失常所致的心源性晕厥病因诊断的金标准是发作当时的心电描记，但是由于心律失常发作常呈间歇性、短阵性和无规律性，常规ECG及常规Holter难以捕捉症状发作时的信息有创电生理检查：导管室诱发的心律失常劣于症状发作时的心电图，并且间歇发作的心动过缓，电生理可能得出阴性结果；可能会误将某些病人诱发出的心律失常作为晕厥的病因；对器质性心脏病者，诊断率较高（41%），无器质性心脏病者，诊断率仅（6%）直立倾斜实验：假阳性率较高，有文献认为达10%以上,阴性预测价值较高（TTT阳性者连续三次TTT测试,均重复阳性者仅占53%;TTT阴性者连续三次TTT测试占80%;MoyaA,EurHeartJ.2002Nov）第19页，共39页，编辑于2022年，星期一三、ILR的构成及工作原理

1.心电记录器（体内植入部分）2.体外触发器3.程控和随访仪第20页，共39页，编辑于2022年，星期一1.心电记录器体积：8cm3重量：17g寿命：14-24个月采样频率：100Hz带宽：50Hz分辨率：1-8倍第21页，共39页，编辑于2022年，星期一外壳正面（带字的一面，植入时朝向皮肤）的两段各有一个电极，极间距为38.5mm，通过这两个电极记录体表双极心电图第22页，共39页，编辑于2022年，星期一心电记录器有监测和记录两种功能监测功能指将随时描记的双极心电图存储在临时存储器，新描记的心电图以滚桶式不断冲刷代替以前的心电描记记录功能指ILR被激活后，激活点前后一段时间的心电图冻结并被保存在存储器里，随访时被医生程控调出后，记录的心电图才可以被消除。有手动触发激活和自动触发激活两种方式第23页，共39页，编辑于2022年，星期一2.体外触发器

由患者佩带，症状出现时患者通过触发器发射射频信号启动记录心律失常事件触发器上有反馈装置协助确定激活是否有效（红绿指示灯）触发器需接近记录器第24页，共39页，编辑于2022年，星期一3.程控和随访仪

程控与随访时，将探头放置于记录器上，探头绿灯亮，表示位置合适，可以进行程控和随访术后检测记录器的感知功能、程控工作参数、调出已存储的心电图、更改工作参数等第25页，共39页，编辑于2022年，星期一四、ILR的植入方法及植入后调试

植入方法

A：植入区域B：植入部位

C：植入方法植入后调试

A：选择工作模式

B：自动激活条件

C：设置增益和感知度

第26页，共39页，编辑于2022年，星期一植入区域

理论上体表任何两点都可以记录到双极ECG，但为了长期稳定的得到清晰的ECG，需选择受活动、体位变化最小而波形幅度相对较高的部位以胸骨左缘和左锁骨中线为左右边界、第一和第四肋骨为上下边界的长方形范围内在此部位尽量“靠内不靠外、靠上不靠下、能竖不选横、避开乳腺区”第27页，共39页，编辑于2022年，星期一植入部位

最佳植入部位的判定：在准备植入的区域内贴4个电极，电极片之间的距离为4.5cm，与ILR两个电极之间的间距（3.85cm相似）分别描记不同电极组合之间的双极ECG以确定最佳组合，应满足：1.QRS波振幅比T波振幅高2倍以上2.QRS波振幅比P波振幅高5倍以上第28页，共39页，编辑于2022年，星期一第29页，共39页，编辑于2022年，星期一植入方法与普通起搏器相似，但因为不需要植入心内电极导线，所以不需在导管室，可以在门诊植入植入过程：术前停用抗凝剂3-7天；切口2cm；单指分离囊袋（宁紧毋松）；置入心电记录器；缝合切口等第30页，共39页，编辑于2022年，星期一植入后调试

触发模式：A：手动模式—患者根据症状用触发器触发B；感知器感知到设置的心律失常后自动触发：心动过缓、心动过速、停搏等记录时间：21min、42min第31页，共39页，编辑于2022年，星期一五、ILR的适应证和临床应用评价

适应证：主要适用于症状短暂且很可能是由于心律失常所致的患者，ACC/AHA动态心电图指南（1999年）列出的I类适应证包括：1.不明原因的晕厥（unexplainedsyncope）2.近似晕厥（nearsyncope）

3.发作性头晕（episodicdizziness）4.不明原因反复发作的心悸（unexplainedrecurrentpalpitation）5.癫痫和惊厥发作（seizuresandconvulsions）第32页，共39页，编辑于2022年，星期一临床应用评价NieropPR等报告35例患者，植入第一代ILR后11±8个月，24例（69%）发生了晕厥或先兆晕厥事件，ILR记录到44次发作中的40次心电图（4例未能手动激活记录器），其中有14例至少有一次晕厥事件发生，结果分析8例与心律失常相关（心动过缓与心动过速各4例），另外6例晕厥发作时心电图为正常窦性心律。--PacingandClinicalElectrophysiology.2000Oct;23第33页，共39页，编辑于2022年，星期一SeilK等报告133例不明原因晕厥患者植入ILR随访10.8±4.3个月，83例（62%）发生了晕厥或先兆晕厥事件，另外50例患者未获得明确诊断（主要原因为无晕厥发作、失访、不良反应或死亡），72例（87%）得到确诊，其中21例为心动过缓，10例为心动过速，1例为起搏器功能不良，40例发作时无任何心律失常--Europace.2000Jul;2BrignoleM等报告52例束支阻滞伴晕厥而常规检查（包括常规Holter、直立倾斜实验、有创电生理检查）阴性的患者，植入ILR后随访3-15个月，22例（42%）发生了晕厥，其中19例病人主动激活记录到发作时的心电图，17例为间歇性AVB引起的长间歇，持续时间中位数是42秒，2例为窦速和正常窦律，另外3例自动激活了无症状心律失常事件，为一过性AVB--Circulation.2001Oct;23第34页，共39页，编辑于2022年，星期一KrahnAD等比较了常规检查和ILR对不明原因晕厥的诊断率。60例不明原因晕厥的病人（年龄66±14岁）随机分为常规检查组（体外环路记录器、直立倾斜实验、有创电生理检查）和植入ILR组（监测1年），如未获得明确诊断，则进行交叉。常规检查组与植入ILR组的诊断率分别为20%（6/30）、52%（14/27），P=0.012;交叉后，常规检查组与植入ILR组的诊断率分别为17%（1/6）、62%（8/13），P=0.069；常规检查组与植入ILR组的总诊断率分别为19%和55%，P=0.0014。说明植入ILR较常规检查的诊断率明显提高--Circulation,2001;104第35页，共39页，编辑于2022年，星期一MoyaA等报告了国际不明原因晕厥病因研究（ISSUE）结果，观察了111例反复发作晕厥（近两年多于３次）患者，均无器质性心脏病证据，ＥＣＧ正常，植入ILR后随访3-15个月，直立倾斜实验阴性组（８２例）和阳性组（２９例）分别有２８例（３４％）和１０例（３４％）发生晕厥，症状相关的ＥＣＧ异常分别为２４例（２３％）和８例（２８％），晕厥发作时最常见的ＥＣＧ异常为长间歇（主要为窦性停搏），在两组分别为４６％和６２％,而其他病人为正常ECG或者窦性心动过缓,1例发生了房速;先兆晕厥时ECG多为正常窦律,无长间歇--AmJCardiol.2002;Sep;15第36页，共39页，编辑于2022年，星期一六、植入性Holter的应用展望

将临床症状与心律失常紧密联系起来，大大提高了不明原因晕厥、心悸的病因诊断率对于借助其获得明确诊断的患者，还可以应用植入性Holter观察各种抗心律失常药物的疗效节约医疗