2023CSCO宫颈癌诊疗指南

6早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)。298中晚期宫颈癌的放(化)疗·47证据特征CSCO专家共识度类别水平来源高严谨的meta分析、大型随机对照研究一致共识(支持意见≥80%)高严谨的meta分析、大型随机对照研究基本一致共识(支持意见60%～<80%)稍低一般质量的meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究一致共识(支持意见≥80%)稍低一般质量的meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例-对照研究基本一致共识(支持意见60%～<80%)3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大(支持意见<60%)11CSCO诊疗指南推荐等级标准CSCO指南将1A类证据，以及部分专家共识度高且在中国可及性好的2A类CSCO指南将1B类证据，以及部分在中国可及性欠佳，但专家共识度较高的级级推荐2B类证据和3类证据22宫颈癌概述宫颈癌概述44宫颈癌发病率居妇科三大恶性肿瘤之首，是导致女性癌症死亡的第四大原因。2020年全世界约有60.4万例宫颈癌新发病例和34.2万例死亡病例，其中我国新发病例10.97万例，死亡病例5.9万例。因此，规范宫颈癌的预防、诊断和治疗是提高我国女性身体健康水平的关键。人乳头瘤病毒(HPV)宫颈癌诊断及检查宫颈癌诊断及检查I级推荐级推荐临床诊断体格检查病理诊断宫颈细胞学b宫颈锥切C穿刺细胞学d实验室诊断和NSE等肿瘤标志物e66影像诊断宫颈肿瘤转移病灶盆腔MRIf颈胸腹盆腔CT,必要时颈胸CT+盆腹腔MRI其他相关检查宫颈癌诊断及检查宫颈癌诊断及检查b需注意子宫颈腺癌存在细胞学假阴性可能。c子宫颈活检无法判断有无浸润、微小浸润癌，需明确浸润深度时，推荐诊断性宫颈锥切。如宫颈及阴道细胞学检查(TCT)结果与阴道镜下活检病理不符，如多次结果为高级别鳞状上皮内e子宫颈鳞癌推荐检测SCc[2],子宫颈腺癌推荐检测CA125[3],子宫颈胃型腺癌推荐检测CEA、g建议IB1期以上有条件者行PET/CT检查[8。h可疑有骨转移时，推荐骨扫描检查；可疑有膀胱和/或直肠受累时，推荐膀胱镜和/或肠镜检查。更多一手肿瘤指南、专家共识、医学资料等，请关77宫颈癌诊断及检查宫颈癌诊断及检查88NISHIOSMIKAMIYTOKUNAGAHetalAnalysisofgastusingMRIUpdatedguidelinesoftheEuropeanSocietyofUrogenitaATRIMZHANGZDEHDASHTIFetalUtil宫颈癌诊断及检查宫颈癌诊断及检查大体检查镜下检查免疫组化生物标志物活检标本标本数目标本大小淋巴脉管间隙浸润鉴别诊断免疫组织标本数目标本大小淋巴脉管间隙浸润鉴别诊断免疫组织99宫颈癌诊断及检查宫颈癌诊断及检查大小大小其他器官：宫旁、【注释】a标本离体后应尽快(1h内)以3.7%甲醛溶液固定，固定液体积应为送检样本体积的4~10倍。不同标本需遵循相应取材规范。宫颈癌诊断及检查宫颈癌诊断及检查锥切标本：测量记录长度(锥高)、宫颈外口(锥底)切缘最大径以及宫颈管内口直径。以锥顶为中心，垂直于管腔黏膜面间隔约3mm、纵向连续切取管壁全层组织，确保每片组织均含有从手术标本：记录病变部位、外观、切面、浸润间质深度、是否累及阴道壁，测量距阴道壁切缘的最短距离。肿瘤区域以3mm间隔连续全层切开宫颈，测量肿瘤浸润的最大深度以及该部位宫颈管壁的厚度。垂直于宫颈管壁纵向切取两侧宫旁组织(含切缘)及附着的部分宫颈管壁组织各1~2块。淋巴结应全部取材并标注。b组织学分型参考2020版WHO女性生殖系统肿瘤分类[2](见病理学部分)。d早期浸润癌(IA期)应注明肿瘤间质浸润深度，测量值以mm计；IB期及以上浸润癌，应描述肿瘤浸润深度占宫颈管壁厚度的三分比，如浸润深度达管壁内1/3层、中1/3层或者外统的浸润深度"对宫颈腺癌进行分类[3-5](见病理学部分)。f伴发病变包括炎症性疾病、囊肿、良性肿瘤和子宫内膜异位症等。需警惕同时存在鳞状上皮和g生物学标志只具有辅助诊断意义。子宫颈上皮内瘤变分级常用指标p16和Ki67。子宫颈鳞癌和腺癌分为HPV相关型和非HPV相关型。p16基本可代替PCR检测、HPVDNA原位杂交、HPVmRNA原位杂交等技术。其他常用免疫组织化学标志物如CK7、CK20、CEA、ER、PR、宫颈癌诊断及检查宫颈癌诊断及检查h复发、转移或持续性宫颈癌基于生物标志物为指导的全身治疗[6。宫颈癌免疫检查点抑制剂应用相关指标包括PD-L1、MMR或MSI和TMB⁸。子宫颈肉瘤建议NTRK基因融合检测[9。更多一手肿瘤指南、专家共识、医学资料等，请关注“放瘤班”微信公众号!参考文献[1]中华医学会病理学分会女性生殖系统疾病学组.宫颈癌及癌前病变病理诊断规范.中华病理学杂ROMAAAMISTRETTATADIAZDEVIVARAetanificanceofinvasionpatternsinendoce宫颈癌诊断及检查宫颈癌诊断及检查/professionals/physiciangls/pdf/cervical.pdf.MINIONLETEWARIKSCervicalcancdenTMBinsilicoassessmentofvariationinTMBquantifofCancerResearchTMBHarmonizationProjmorphologicalandimmunohistochem宫颈癌临床病理分期宫颈癌临床病理分期宫颈癌分期系统包括国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会(UICC/AJCC)的肿瘤、淋巴结、转移(TNM)系统(2021年第9版)[]和国际妇产科学联盟(FIGO)系统(2018年更新版)[23]。T原发肿瘤无法评估To无原发性肿瘤证据TI肿瘤局限于子宫颈(忽略向子宫体的侵犯)间质浸润深度>3mm,≤5mm间质浸润深度>5mm,最大径≤2cm宫颈癌临床病理分期宫颈癌临床病理分期宫颈癌临床病理分期(续)T₂TⅡ累及阴道上2/3,无宫旁浸润最大径≤4cm最大径>4cmT₃TⅢ肿瘤累及阴道下1/3,和/或扩散至盆壁，和/或导致肾积水或肾无功能T₃T肿瘤扩散至盆壁，和/或导致肾盂积水或肾无功能(除外其他原因所致)T₄T肿瘤侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜(活检证实),疱样水肿不属于IVA期N.N区域淋巴结无法评估宫颈癌临床病理分期宫颈癌临床病理分期宫颈癌临床病理分期(续)无区域淋巴结转移区域淋巴结的孤立肿瘤细胞(ITC)N₁N区域淋巴结转移：局限于盆腔淋巴结M₀M无远处转移临床诊断的远处转移(包括转移至腹股沟淋巴结、腹膜、肺、肝、骨等，不包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结、阴道的转移)病理确诊的远处转移(包括转移至腹股沟淋巴结、腹膜、肺、肝、骨等，不包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结、阴道的转移)宫颈癌临床病理分期宫颈癌临床病理分期a在获取所有影像学及病理学资料后确定最终分期，此后不再更改，例如肿瘤治疗或复发后分期不变。规定所有影像学检查手段(包括超声、CT、MRI、PET/CT等)均可用于分期，病理学检查对肿瘤大小的测量较妇科检查和影像学检查准确。细针抽吸、粗针穿刺、组织活检、组织切c病理学对淋巴结转移的评估包括以下3个层面。①孤立肿瘤细胞(ITC):淋巴结内肿瘤病灶直径<0.2mm,或单个淋巴结内的单个肿瘤细胞，或≤200个成簇细胞。②微转移：淋巴结内肿瘤病灶最大径为0.2~2mm。③宏转移：淋巴结内肿瘤病灶最大径>2mm。ITC不影响分期，在还是p(病理学)。例如，若影像学显示盆腔淋巴结转移，分期为ⅢClr;若经病理学证实，分期更多一手肿瘤指南、专家共识、医学资料等，请关宫颈癌临床病理分期宫颈癌临床病理分期宫颈癌病理分类宫颈癌病理分类2020版WHO肿瘤病理分类将宫颈鳞状细胞癌分为与HPV相关型与HPV不相关型两类(表4-1)。两者无法单独根据形态学标准区分，必须进行p16免疫染色或HPV检测。在没有条件区分HPV是否感染的情况下，可以不进行区分。目前尚未发现明确的HPV不相关型癌前病变，所以癌前病变鳞状上皮内病变(squamousintraepitheliallesion,SIL)被归为HPV相关的类别，仍分为HSIL(CIN3及CIN2)及LSIL(CIN1),需要强调的是，p16的染色不代表任何病变级别，仅在CIN2形态学鉴别困难时作为参考指征[。WHO分类中宫颈腺癌及癌前病变也相应分为HPV相关性腺癌及原位癌、HPV非相关性腺癌及原位癌。HPV相关性腺癌主要包括普通型腺癌、大部分黏液腺癌[非特异黏液腺癌、肠型黏液腺癌、印戒细胞癌、宫颈浸润性复层产黏液的癌(iSMC)],宫颈HPV相关型腺癌，最常见的亚型为普通型；根据形态学及镜下特点，HPV相关型普通型腺癌可进行Silva分类。SilvaA型：边界清楚，预后相对较好；SilvaB型：边界清楚，小灶浸润型生长；SilvaC型：弥漫浸润型生长，预后相对较差。HPV非相关性腺癌包括胃型黏液腺癌、透明细胞癌和中肾管腺癌等。对于宫颈腺癌，HPV非相关型相对预后较差。但在宫颈鳞癌中，HPV对于预后的意义，有待进一步研究。需要强调的是无论宫颈腺癌或鳞癌，分期仍是最重要的临床预后因素[25。宫颈神经内分泌肿瘤，分为神经内分泌瘤(NET:NET1/2)及神经内分泌癌(大细胞神经内分泌癌及小细胞神经内分泌癌)。宫颈中神经内分泌瘤非常罕见，宫颈常见的神经内分泌肿瘤多为神经内分泌癌。无论大细胞神经内分泌癌还是小细胞神经内分泌癌，均具有高度侵袭性，就诊时远处转移很常见。即使在早期诊断的患者中，死亡率也很高。在宫颈、子宫内膜和卵巢中，神经内分泌癌经常与其他肿瘤一起发生。表4-1WHO宫颈癌及癌前病变分类(第5版，2020年)表4-1WHO宫颈癌及癌前病变分类(第5版，2020年)iSMC(浸润性复层产黏液的腺癌)宫颈癌病理分类宫颈癌病理分类宫颈癌病理分类WHO宫颈癌及癌前病变分类(第5版，2020年)(续)其他上皮肿瘤其他上皮肿瘤癌肉瘤腺鳞癌和黏液表皮样癌腺样基底细胞癌无法分类的子宫颈癌神经内分泌肿瘤NET1/2神经内分泌癌大细胞神经内分泌小细胞神经内分泌WHOClassificationofTumoursE宫颈癌病理分类宫颈癌病理分类sificationIECCAnewpatho宫颈癌治疗原则宫颈癌治疗原则宫颈癌的治疗手段包括手术、放疗、系统性治疗(包括化疗、免疫治疗和靶向治疗)。早期宫颈癌患者(IA~IB2I期以及ⅡA1期)可选择根治性手术治疗，然后根据术后病理是否存在危险因素来决定术后的辅助治疗；也可以选择直接行根治性放疗或个体化选择同步放化与根治性放疗两者的疗效相当，5年生存率、死亡率、并发症发生率相似。由于放疗可能导致相关并发症，对于未绝经患者，特别是年龄小于45岁且无手术禁忌证的患者可选择手术治疗。另外对于符合条件，有保留生育功能要求的患者采用保留生育功能的手术方式。对于局部晚期宫颈癌(IB3期和ⅡA2期)首选同步放化疗，在放疗资源匮乏地区也可选择手术治疗。对于ⅡB期～IVA期宫颈癌，更多一手肿瘤指南、专家共识、医学资料等，请关注“放瘤班”微信公众号!6早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)级推荐早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)级推荐且不伴淋巴脉且不伴淋巴脉宫颈锥切术a管间隙浸润IA1期伴淋巴B型子宫切除C+根治性放疗(体外放疗+阴道近距离放疗)BB型子宫切除c,h+盆腔淋巴结切除术根治性放疗(体外放疗+阴道近距离放疗)B型子宫切除c,h+前哨淋巴结显影技C型子宫切除c,h+盆腔淋巴结切除术(1类)d,e根治性放疗(体外放疗+阴道近距离放疗)±铂类为基础的同步化疗[21]C型子宫切除c,h+C型子宫切除c,h+盆腔淋巴结切除术+前哨淋巴结显影技术d腹主动脉旁淋巴结早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)(续)IB3期、ⅡA2期g阴道近距离放疗)±(1类)腹主动脉旁淋巴结阴道近距离放疗)±全子宫切除腹主动脉旁±阴道近距离放疗)±a分期按照FIGO2018版分期标准。c子宫切除范围参照Q-M手术分型(表6-1)。f腹主动脉旁淋巴结切除范围一般达肠系膜下动脉水平即可，但也可结合影像学以及术中冰冻病早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)h近年有两项前瞻性、随机分组的Ⅲ期临床研究结果显示，对于早期低危宫颈癌(即满足所有以下条件的患者：FIGO分期IA2~IB1期(基于锥切病理分期)、无脉管瘤栓、锥切切缘阴性、鳞状细胞癌(任何组织分级)或普通型腺癌(组分学分级1级或2级)、肿瘤最大径≤2cm、浸润深度≤10mm以及影像学检查未发现远处转移),采用单纯子宫切除与采用根治性子宫切除，生存结果相当。这一结论尚有待更长时间的随访结果来验证[235。分型腹侧宫旁组织切除背侧宫旁组织阴道切除A宫切除术和改良根治术之间识别但不游离于输尿管内侧切断之间最小切除最小切除B1改良根治术“隧道”输尿管正输尿管水平顶部打开上方切断膀胱宫颈子宫直肠腹膜韧带反折处切除早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)宫颈癌子宫切除的Q-M分型(续)分型背侧宫旁组织阴道切除结切除同B1同B1同B1,再切除宫旁淋巴结同B1同B1同B1髂内动脉髂血管内侧水膀胱水平平(保留盆腔(保留神经内脏神经)膀胱支)(或根据实际需要)根治术同C1同C1髂血管内侧水膀胱水平(不保留膀胱支)留腹下神经)同C1治术完全游离连同髂内血管切除盆壁血管切除膀胱水平骶骨水平根据需要同D1同D1盆壁肌肉筋膜切除根据需要NSRH)早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)参考文献CIBULADABURUSTUMNRBENEDETTIPANICIPet早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)BATSASBUENERDAQUERLEUDetacalcancerLoweringthefalsenegativnodedetectioninearlycervicalc早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)早期宫颈癌治疗(无保留生育要求)[18]GOUYS,MORICEP,NARDUCCIF,etal.Prospectivemulticenterstudyevaluatingthesurvivalofpatientswithlocallyadvancedcervicalcancerundergoinglaparoscopicpara-aorticlymphadenectomybeforechemoradiotherapyintheeraofpositronemissiontomographyimaging.JClinOncol,2013,31(24):3026-3033.宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术项目项目病理类型宫颈鳞癌、腺癌和腺鳞癌，排除神经内透明细胞癌[56],腺肉瘤，胚胎横纹肌年龄≤45岁有强烈的生育愿望，无明确生育功能a复旦大学附属肿瘤医院于2006—2019年共对15例宫颈腺肉瘤或胚胎横纹肌肉瘤的患者实施了腹式根治性宫颈切除术或宫颈锥切术，患者年龄中位数为19(11~36)岁参考文献宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术级推荐诊断妇科检查+宫颈活检分期诊断胸部CT+腹部增强CT+盆腔增强MRI²]或PET/CT[34]胸部、腹部、盆腔CT生育能力评估抗米勒管激素(AMH)或窦卵泡计数(AFC)a年龄≤45岁性激素检查b天(卵泡期)抽血检查。宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术参考文献宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术术b,f+盆腔淋巴结切除术腹腔镜或机器人根治分期分期宫颈锥切术+盆腔淋宫颈锥切术+盆腔淋新辅助化疗+根治性宫颈切除术或宫颈锥宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术a至少保证3mm阴性宫颈切缘。b至少保证5~8mm阴性宫颈切缘。c至少保证8~10mm阴性宫颈切缘。e相当于Q-MB型根治术的切除范围。f相当于Q-MB型或C1型根治术的切除范围。g相当于Q-MC1-C2型根治术的切除范围。h适用于部分早期低危宫颈癌，如肿瘤直径≤2cm,肌层浸润深度≤10mm或<50%,伴随/不伴i盆腔淋巴结切除可在新辅助化疗前或新辅助化疗后实施，需确保盆腔淋巴结病理阴性才可实施更多一手肿瘤指南、专家共识、医学资料等，请关注“放瘤班”微信公众号!stagecervicalcancertreatedwithminimallyinv宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术diagnosisofovarianmasses.AsianPacJCancerPrev,2008,9(4):737-740./professionals/physiciangls/pdf/cervical.pdf.SCHMELERKMPAREJARLOPEZBLANCO宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术tomyandpelvicnodedissectionstagecervicalcancerJCspectiveanalysisandreviewofLIXJIANGZLUJetalNeoadjuva8中晚期宫颈癌的放(化)疗中晚期宫颈癌的放(化)疗中晚期宫颈癌的放(化)疗临床分期"分期分层Ⅲ级推荐ⅡB期ⅢA期ⅢB期同步含铂化疗f(1类)gⅢC期ⅢC1期影像学检查b盆腔±腹主动脉旁同步含铂化疗f同步含铂化疗f盆腔±腹主动脉旁近距离放疗e近距离放疗e新辅助化疗h盆腔士同步含铂化疗e盆腔士同步含铂化疗e中晚期宫颈癌的放(化)疗中晚期宫颈癌的放(化)疗中晚期宫颈癌的放(化)疗(续)分期“分期影像学检查b或病理细胞学c同步含铂化疗近距离放疗e新辅助化疗h盆腔±腹主动脉旁EBRT⁰+同步含铂化疗eIVA期无淋巴结肿大同步含铂化疗近距离放疗e新辅助化疗盆腔±同步含铂化疗e淋巴结影像学检查b或病理细胞学c盆腔±同步含铂化疗盆腔±近距离放疗e新辅助化疗盆腔±同步含铂化疗e中晚期宫颈癌的放(化)疗中晚期宫颈癌的放(化)疗a临床分期：2018年FIGO分期。c病理细胞学(p):对可疑的影像学结果，可以考虑对异常病灶行穿刺活检，或选择手术分期(即腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术)(3类)[12]。由于穿刺活检或手术带来的损伤，专家组反对意d体外放射治疗(EBRT):推荐以影像引CTMR范围包括已知及可疑的肿瘤侵犯部位，EBRT靶区为盆腔±腹主动脉旁区域6。剂量45(40~50)Gy。不可切除的淋巴结可以通过高度适形的放疗技术，给予同步加量或后程推量10~15Gy。对e近距离放疗：近距离放疗是所有不适合手术的初治宫颈癌根治性放疗的关键部分。通常采用宫腔管和阴道施源器。对于局部肿瘤巨大而且不对称的患者或者肿瘤退缩不足的患者，组织间插有助于勾画残留肿瘤。A点或高危CTV(HR-CTV)Do的处方剂量为(5~7)Gy×(4~6)次，总量20~35Gy。联合EBRT,A点或高危CTV(HR-CTV)D₉o的EDQ₂需达80~85Gy;对于肿定剂量：直肠D…≤65~75Gy;乙状结肠D₂…e≤70~75Gy;膀胱D₂.e≤80~90Gy。如果达不到这中晚期宫颈癌的放(化)疗中晚期宫颈癌的放(化)疗f同步化疗：同步放化疗可降低宫颈癌患者复发风险和死亡风险。通过充分评估无远处转移者，推荐盆腔±腹主动脉旁EBRT联合同步含顺铂化疗和近距离放疗(1类)[11-17]。同步放化疗，通常在盆腔EBRT时进行化疗。g同步化疗方案推荐：顺铂周疗(DDP40mg/m²,每周一次，4~6次);如果不能耐受顺铂者，选择卡铂(AUC=2,每周一次，4~6次)或含铂双药增敏化疗。h放疗前新辅助化疗在既往的研究中不获益，近期有少量文献报道，淋巴结转移者放疗前化疗可以获益。专家组意见不一，建议根据各个医院和患者具体情况慎重选择，推荐放疗前化疗方案紫杉醇+顺铂或紫杉醇+卡铂，少于2周期[18]。i参见复发转移性宫颈癌治疗。参考文献中晚期宫颈癌的放(化)疗中晚期宫颈癌的放(化)疗Phys,2011,79(2):348-355.LOISELLECKOHWJTheemergiCervicalCancerExpertPane中晚期宫颈癌的放(化)疗中晚期宫颈癌的放(化)疗WHITNEYCWSAUSEWBUNDYBNsushydroxyureaasanadjunCollRadiol),2022,34(7):9早期宫颈癌根治术后辅助治疗早期宫颈癌根治术后辅助治疗早期宫颈癌根治术后辅助治疗巴结阴性因素a盆腔体外放疗+含铂同步化疗±序贯放化疗e中危因素b盆腔体外放疗±伸野放疗+含铂同步化疗±影像学或活检提示阳性者进行早期宫颈癌根治术后辅助治疗早期宫颈癌根治术后辅助治疗间质浸润肿瘤大小(cm)+外1/3任何大小+中1/3+内1/3中或外1/3c推荐调强放疗等放疗技术，放射野至少需包括阴道断端及上段阴道、宫旁组织和直接的淋巴结引流区(如髂内、骼外淋巴结区、闭孔和骶前)。如确定有淋巴结转移时，放射野的上界还需要相应延伸。通常建议常规分割的剂量45~50Gy,对于未切除的大淋巴结应该用高度适形的体外放疗推量10~20Gy。建议在术后4~6周内开始放疗。d某些患者特别是阴道切缘阳性或近切缘者，应增加后装近距离治疗作为剂量加量，降低阴道残随机分为3组：单纯放射治疗组、同步放化疗组和序贯放化疗组。结果显示前两组3~4级不良反应发生率相似，而序贯放化疗组有较高的3年无病生存(disease-freesurvival,DFS)率并能更多一手肿瘤指南、专家共识、医学资料等，请关早期宫颈癌根治术后辅助治疗早期宫颈癌根治术后辅助治疗参考文献意外发现宫颈癌的处理意外发现宫颈癌的处理分期无淋巴脉管间隙浸润随访观察伴淋巴脉管间隙浸润盆腔体外放疗+近距离放疗±含铂同期化疗IA2、IB1切缘及影像学检宫旁广泛切除加阴道上段切除+或以上查均阴性者盆腔淋巴结切除b或盆腔体外放疗+近距离放疗±在肉眼残留病灶、主动脉旁淋巴结阳性加腹主动或符合Sedlis标近距离放疗准者宫旁广泛切除加阴主动脉旁淋巴结取样意外发现宫颈癌的处理意外发现宫颈癌的处理意外发现宫颈癌的处理意外发现宫颈癌的处理[5]MUNSTEDTK,JOHNSONP,VONGEORGIR,etal.Consequencesofinadvertent,suboptimalprimarysurgeryincarcinomaoftheuterinecervix.GynecolOncol,2004,94(2):515-520.HSUWLSHUENGPWJENYMetalLongtermtreatmentLEATHCArdSTRAUGHNJMBHOOLASRUENGKHACHORNIPHITHAKWATCHARANVIRIYAPAKBetalChysterectomyIstheidealmanagementSystematic复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗(分层因素)既往未接受过放手术切除(充分评估可手术切除)士术后个体化EBRT±近距离放疗a±系统治疗b或个体化EBRT±近距离放疗a±系统治疗b与支持治疗、姑息性治疗e既往接受过放疗或者复发于放疗野内中心性复发系统治疗b±营养与支持治疗、术中放疗(IORT)病灶直径<2.0cm并经仔细评估者：系统治疗b±营养与支持、姑息性治疗e营养与支持治疗、姑息性治疗e非中心性复发系统治疗b±营养与支持治疗、姑息系统治疗b±手术切除±IORTd性治疗e个体化EBRTa(可考虑SBRTf)复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗a放疗原则可参见“中晚期宫颈癌的放(化)疗中放疗”部分。放疗后复发而再次放疗时，放疗方式及放疗剂量需谨慎设计。如首次放疗后2年以上者，可以根据具体情况酌情给以全量放疗。但对首次放疗后短时间内复发者，再次常规放疗治愈肿瘤可能小，且有严重的放疗并发症，应c放疗后盆腔中心复发或未控制的患者，盆腔廓清术是一种治疗的选择。需要术前评估，明确是术中肿瘤未侵犯盆壁及淋巴结者可行盆腔脏器切除。根据肿瘤的位置，选择前、后或全盆腔廓清术。若肿瘤部位可以保证足够的手术切缘，可保留盆底和肛门括约肌(表11-1)。建议在具有较高廓清术水平的医疗中心进行。需要指出的是，这类手术(之前没有盆腔放疗)很少用于初始d术中放疗(IORT)是指在剖腹手术时对有肿瘤残留风险的瘤床或无法切除的孤立残留病灶进行单次大剂量放疗。尤其适合放疗后复发的病例。IORT时，可将高危区域内的正常组织移开(如手术定义的高危区域匹配)来限制放疗的面积和深度，避免周围正常组织接受。e难治性复发肿瘤患者需要根据个体情况，采取综合的治疗方法，包括临终关怀、疼痛咨询、情绪和精神支持。更多一手肿瘤指南、专家共识、医学资料等，请关复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗子宫、输卵管、卵巢如果仍然存在则如果仍然存如果仍然存在则切除如果仍然存在则切除如果仍然存在则切除阴道膀胱和尿道直肠保留，如果可以，与结肠吻合保留，如果可以，与结肠吻合复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗无远处转移的局部复发宫颈癌切除术分类(续)泌尿系统重建方案回肠代膀胱术或可控性尿流改道术不适用结肠双腔湿性造口术[23]、回肠膀胱术或可控性尿流改不适用结肠双腔湿性造口术或可控性尿流改道术胃肠系统重建方案不适用结肠末端造结肠双腔湿性造口术[2]或结肠末端造瘘术结肠末端造瘘术或吻合术，联合暂时性回结肠双腔湿性造口造瘘术，或吻合术联合暂时性回肠造口术肌皮瓣(腹直肌、股薄肌),或带网膜J-形瓣复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗因素)级推荐可考虑局部治疗a系统治疗d±营养与支持治疗、姑息性治评估局部可手术切除局部手术切除±EBRTC+局部个体化EBRT不可局部切除系统治疗b,d±营养与支持治疗、姑息性治疗e不适宜局部治疗b系统治疗(二线治疗)b,d或营养与支持治参加临床研究f±营养与支持治疗、姑息性治疗、姑息性治疗e系统治疗b,d±营养与支持治疗、姑息性治疗e不适宜局部治疗b复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗b对于出现盆腔外复发或转移的患者，不适宜放疗或廓清术，推荐化疗或最佳支持治疗。对化疗有效的患者，其疼痛和其他症状可明显缓解。但是，对化疗的反应通常持续时间短，生存很少得到改善。更多一手肿瘤指南、专家共识、医学资料等，请关注“放瘤班”微信公众号!c放疗原则可参见“中晚期宫颈癌的放(化)疗”及“局部或区域复发中放疗”相关注释。e难治性转移性肿瘤患者需要根据个体情况，采取综合的治疗方法，包括临终关怀、疼痛咨询、f经过一线系统治疗后失败的患者，无论手术或放疗，预后均不佳。这些患者可以接受系统治疗复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗11.3复发或转移性宫颈癌的系统治疗系统治疗一线贝伐珠单抗a[9]或贝伐珠单抗a或或卡铂+紫杉醇(先前用过顺铂)帕博利珠单抗+顺铂+紫杉醇±贝伐珠单抗(适用于PD-L1阳性肿瘤)C帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇±贝伐珠单抗(适用于PD-L1阳性肿瘤)C拓扑替康(托泊替康)+紫杉醇+贝伐珠单抗b拓扑替康+紫杉醇a顺铂+拓扑替康a复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗复发或转移性宫颈癌的系统治疗选择(续)系统治疗二线白蛋白结合型紫杉醇多西他赛d吉西他滨培美曲塞d拓扑替康d帕博利珠单抗(适用于PD-L1阳性或TMB-H或MSI-H/dMMR的卡度尼利单抗e,o(含铂化疗治疗失败的复发或转移性宫颈癌)赛帕利单抗j,o参加临床研究i异环磷酰胺d丝裂霉素a氟尿嘧啶d长春瑞滨d伊立替康d斯鲁利单抗f,o(MSI-H实体瘤)替雷利珠单抗g,0(MSIH或dMMR实体瘤)恩沃利单抗h,o(MSI-H或dMMR实体瘤)普特利单抗r,0(MSI-H或dMMR实体瘤)纳武利尤单抗(适用于PD-L1阳性的肿瘤)]其他塞尔帕替尼(selpercatinib)用于治疗转移性RET融合阳性肿瘤9Larotrectinib或Entrectinib(适用复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗a顺铂+紫杉醇及卡铂+紫杉醇是转移性或复发性宫颈癌应用较广泛的化疗方案。GOG-240研究比较了贝伐珠单抗联合两种化疗方案(顺铂+紫杉醇+贝伐珠单抗或拓扑替康+紫杉醇+贝伐珠单抗),结果显示接受贝伐珠单抗的患者总生存期有改善。根据此研究结果，2015年美国食品药品监督管理局(FDA)批准贝伐珠单抗作为紫杉醇和顺铂或拓扑替康联合紫杉醇用于治疗持续性、复发性或转移性宫颈癌。对于不能使用紫杉醇的患者，可采用顺铂+拓扑替康替代。无铂方案拓扑替康联合紫杉醇可作为无法耐受铂类化疗的患者的选择。不耐受联合化疗者也可考虑单药化疗。b基于GOG240和JGOG0505研究的结果，卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗作为复发和转移性宫颈癌的另一治疗推荐方案。卡铂+紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选，而既往未使用过顺铂的c2021年Keynote-826(NCTO3635567)的结果发现在一线治疗的PD-L1阳性宫颈癌患者中，与化疗±贝伐珠单抗相比，帕博利珠单抗联合化疗±贝伐珠单抗将患者死亡风险降低了36%,显著延长总生存期(OS)和PFS。基于此，美国FDA批准了帕博利珠单抗+化疗±贝伐珠单fNMPA批准用于既往经治局部晚期不可切除或转移性高度微卫星不稳定型(MSI-H)或错配修复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗j赛帕利单抗在Ⅱ期临床研究第一阶段中ORR公布于2020年ASCO及IGCS会议，2023年NMPA批准用于既往接受含铂化疗治疗失败的复颈癌患者中取得20%的ORR。p基于一项关键的复发转移宫颈癌Ⅱ期临床试验，tisotumabvedotin获得了24%的客观缓解复发宫颈癌的治疗复发宫颈癌的治疗率(ORR),缓解持续时间(DOR)中位数为8.3个月，且安全可控。美国FDA已加速批准q2020年5月获得美国FDA批准，2022年11月获NMPA批准，用于治疗晚期RET基因融合阳r2022年7月22日，普特利单抗注射液正式获NMPA批准上市，适应证：用于既往接受一线及DDP50m