围手术期溶液的治疗课件

围手术期输液

的治疗

周口烧伤医院贺志勇课程结构1、正常成年人体液分布的特点

2、围术期液体治疗的目的3、手术输注液体配比及选择一、正常成年人体液分布的特点

体液约占总体重的60%男性占体重60%女性占体重50%人体内成分比例细胞内液

组织间液血浆

脂肪固体成分体液的组成体液可分为细胞内液和细胞外液细胞内液约占体重40%细胞外液约占体重20%。细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间液(约占体重的15%)。组织间液包括将细胞膜相互隔开的液层(也称“横贯细胞液〞)和紧靠毛细血管和淋巴管的液层。不同部位体液的电解质组成术中液体的输注

一般而言，术中所需输入的液体包含以下几个局部：1.术前的额外损失量：2.术前生理缺失量：3.补偿性扩容量〔compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE〕：4.术中生理需要量：5.术中继续损失量：1、术前的额外损失量〔外科情况〕不同的外科疾病和同一外科疾病的不同程度，体液的丧失或转移特点会有很大的不同，应根据临床诊断、病史、病症、体征和相关的实验室检查结果来进行综合分析评估，才能得出正确的结果。例如胃肠引流0.5L将丧失30~50mmol的Na+和50~60mmol的Cl-。常见外科疾病体液丧失或转移的特点胃肠穿孔、腹膜炎：渗出的电解质含量是Na+138mEq/L、K+4.9mEq/L(1mEq/L=1mmol/L)此外，还有4%以上的蛋白质。肠梗阻：肠液的电解质含量特点是HCO3-含量可比血浆高2～3倍。故在补液的同时应特别注意纠正酸中毒。急性胆道感染和急性胰腺炎：特点是尽快迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量，恢复组织灌注和供氧。同时应注意酌量补充胶体。消化道出血或肝、脾破裂出血：迅速补充功能性细胞外液，恢复有效循环血量。晶体液补充容量应有一定限度。还补充适量的胶体液和红细胞悬液。目前认为晶胶比为1～3：1。2、术前生理缺失量：指术前禁食禁水所欠缺的病人的根本生理需要量液体，这种缺失量的估计，可以根据4-2-1法那么按人体的根本生理需要量以及禁食的时间来估算。4-2-1法那么人体每日生理需要量4-2-1法那么例如：体重60kg的病人禁食12h后的液体缺失量约为(4×10+2×10+1×40)ml/h×12h=1200ml，一般将此量的1/2在手术第1h内输完，余量在后继的2~3h内补完。体重输入速度（ml.kg-1.h-1）第一个10kg4第二个10kg2以后每个10kg13、生理需要量人体每日需要量例如：体重60kg的病人每天的生理需要量约为：100×10+50×10+20×40=2300ml体重液体容量（ml/kg）第一个10kg100第二个10kg50以后每个10kg204、补偿性扩容量〔CVE〕硬膜外麻醉、腰麻均可致相应的交感神经阻滞，引起相对性血管容量扩张。因此，严重脱水、应用抗高血压药物和利尿药的病人麻醉后常可导致血压下降。有作者主张麻醉前就输注一定量的液体以扩容，称“补偿性扩容〞

麻醉手术前液体的丧失应在麻醉前或麻醉开始初期就开始予以补充，并应采用近似丧失的体液成分的液体。一般在麻醉前或诱导的同时予5~7ml/kg的平衡盐溶液或应先补充含钠量﹥130mmol/L的电解质液500~1000ml，然后酌情补充胶体液或其他液体5、术中继续损失量〔1〕失血量：主要依据负压吸引瓶中血量和手术台上含血纱布估算。具体估算有以下方法：①测红细胞压积法失血量②测血红蛋白法〔同上法〕③称重法据血红蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手术野蒸发和毛细血管断面在止血过程中形成血栓的消耗，这些消耗同样不能参加有效循环，所以测出的失血量较实际失血量小，故应增加25%～35%。

〔2〕手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外液(第三间隙丧失量)面﹑胸﹑下腹﹑下肢：5-10ml/kg/h上腹部：10-15ml/kg/h也可按手术创伤以轻、重、中估算丧失量：轻：4ml/kg/h中：6ml/kg/h重：8ml/kg/h6、ADH对体液分布的影响ADH的水平变化可影响肾排尿中溶质浓度的变化调节范围在50～1400mOsm/L〔1mOsm/L=1mmol/L〕之间。非应激状态病人，每1mOsm溶质从肾排出可带出10ml尿应激状态的手术病人那么每1mOsm溶质的排出仅可带出1.2～1.6ml尿，亦即每排10ml尿约含6～8mOsm溶质。因此，当给病人输入含少量溶质的5%葡萄糖时，病人不能排出大量的水负荷，导致大量水分在体内潴留，产生稀释性低血钠(dilutionalhyponatremia)、低渗透状态(hyposmolarity)和水中毒(waterintoxication)。7、术中输注葡萄糖的问题手术病人术中血糖升高创伤、手术刺激可以引起糖原分解、糖异生作用增加、葡萄糖利用降低，从而导致血糖升高机体应激反响可以使儿茶酚胺分泌水平升高，胰岛素分泌降低，葡萄糖利用降低，使血糖升高目前认为：4小时以内的中小手术，术中可不输葡萄糖或仅输入葡萄糖25g超过4小时的手术可以输入葡萄糖50~100g，应缓慢输入三、围术期液体及配制比例手术创伤可导致大量功能性细胞外液的丧失或转移，功能性细胞外液急剧减少，有效血容量缺乏是其特点必须及时补充成分与细胞外液相近的晶体液和一定量的胶体液术后1~2天，在无手术并发症的情况下，不宜补充过多的液体，仅需补足当日根本代谢需要量，维持血容量稳定即可对心肾代偿功能差的病人，应该防止发生充血性心衰液体的种类〔一〕晶体液1.乳酸林格氏液：2.勃脉力A：3.生理盐水：4.高张盐溶液：5.5%葡萄糖溶液：〔二〕胶体液1.白蛋白：2.右旋糖苷：3.羟乙基淀粉：〔1〕国产706代血浆：〔2〕贺斯(HAES)：4.明胶溶液：〔1〕琥珀明胶：〔2〕尿联明胶：

不同性质液体输注后

在血管内外分布的特点5%葡萄糖1000ml细胞内水666ml细胞外水333ml血管外水250ml血管内水83ml

平衡盐1000ml细胞内水0ml细胞外水1000ml血管外水750ml血管内水250ml

高张盐水主要用于细胞内有水钠潴留病人的液体补充所以，5%白蛋白等胶体液对维持血管内容量具有重要意义。3%氯化钠1000ml细胞内水-1500ml细胞外水2500ml血管外水1875ml血管内水625ml5%白蛋白1000ml细胞内水0ml细胞外水1000ml血管外水0ml血管内水1000ml液体复苏是液体的选择目前，围术期最初阶段补充晶体液，随后在需要扩展、维持容量时又应该减少晶体液的用量，换用胶体液一般晶：胶=1~3:1〔1.4:1〕晶体液和胶体液的优点和缺点*没有证据说明胶体液在复苏治疗中优于平衡盐溶液和生理盐水优点缺点晶体液1、副作用少2、