病理生理学第十二章弥散性血管内凝血

第十二章

弥散性血管内凝血diffuseintravascularcoagulationDIC

2

凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶止血的过程3Waterhouse-Friderichsensyndrome4凝血块微观结构56出血特点脑膜炎球菌血症并发DIC脓毒血症并发DIC*广泛性*突发性*出血程度不一*常规止血药效果不好7一、概念致病因子激活凝血系统血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因子

血小板

激活纤溶系统微循环障碍休克器官功能障碍出血8（一）cause病因很多,主要有四大病因感染性疾病恶性肿瘤产科意外创伤及手术二、DIC的病因和发生机制9感染性疾病细菌感染、败血症病毒性肝炎流行性出血热病毒性心肌炎病因10病因细菌感染、败血症大肠杆菌的菌毛11病毒性肝炎12流行性出血热13病毒性心肌炎14恶性肿瘤消化系统

胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌血液系统

白血病泌尿系统

前列腺癌、肾癌、膀胱癌女性生殖系统

绒毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宫颈癌、恶性葡萄胎病因15正常细胞与癌细胞16病因17胰腺癌18结肠癌、食管癌19胆囊癌、肝癌、胃癌20白血病21前列腺癌、肾癌、膀胱癌22产科意外流产妊娠中毒症子痫及先兆子痫胎盘早期剥离羊水栓塞子宫破裂宫内死胎腹腔妊娠剖腹产手术病因2324创伤及手术严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等病因25严重软组织创伤26

病因挤压综合征27大面积烧伤28前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等脏器

大手术前列腺、肝、

脑、肺、胰腺等脏器大手术29DIC的基本特点是什么？凝血功能异常！

血液凝固性先升高----表现为微血栓形成；再转变为血液凝固性降低----表现为出血。DIC的中心环节是凝血酶生成过多30正常内皮细胞（电镜扫描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

VEC损伤为什么会导致DIC？

内毒素可直接损伤VEC，或通过TNF、IL-1、PAF、C5a介导VEC的损伤。

血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）。

血管内皮细胞损伤（二）DIC的发病机制31稳定性纤维蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf胶原激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白单体纤维蛋白原可溶性纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ选择通路TFⅦaCa2+组织细胞损伤传统通路323334血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放在ADP作用下，血小板变形微血栓内的血小板35大肠杆菌内毒素5min血中出现脱落内皮细胞24h内皮、血细胞变性例136

肺、脑、胎盘、肿瘤细胞等含有丰富TF！血管外层结构恒定表达TF；内皮细胞、单核和嗜中性白细胞、巨噬细胞被激活后，也表达TF。ⅩⅩa

主要由此机制引起的DIC在哪些科多见？

外科，妇产科，肿瘤科。(二）DIC的发病机制

释放组织损伤

磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+TF

组织因子释放，启动外源性凝血系统37稳定性纤维蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf胶原激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白单体纤维蛋白原可溶性纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ选择通路TFⅦaCa2+组织细胞损伤传统通路38

（二）DIC的发病机制

RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板粘附，聚集

WBC破坏释放TF样物质，WBC受刺激表达TFPLT激活、粘附、聚集，促进凝血

血细胞的大量破坏，血小板被激活39扫描电镜下的红细胞、白细胞和血小板40血管内的红细胞（SEM）41血管内的红细胞42434445从这张图片上看，它们很像肉桂色糖果，但事实上它们是人体里最普通的血细胞——红血球。这些中间向内部凹陷的细胞的主要任务，是将氧气输送到我们的整个身体。46稳定性纤维蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf胶原激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白单体纤维蛋白原可溶性纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ选择通路TFⅦaCa2+组织细胞损伤传统通路ADP血小板被激活粘附激活释放RBC破坏47Consequences红细胞异常48纤维蛋白丝网红C粘着、滞留或挂在细丝上+血流冲击凝血反应早期红细胞破裂（扫描电镜，

2000）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜

5200)49

白细胞异常激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质急性白血病早期40%患者可有出血倾向白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍50阻塞毛细血管51稳定性纤维蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf胶原激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白单体纤维蛋白原可溶性纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ选择通路TFⅦaCa2+组织细胞损伤传统通路52高倍镜下的血细胞(白细胞看起来真像糯米团子)53

WBC嵌塞

54

血小板在凝血中的作用

血小板参与凝血过程

粘附（adhesion）血管内皮损伤，内皮下胶原暴露血小板与胶原结合被胶原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活55活化的血小板5657肌浆网Ca2+-CaM收缩蛋白效应PKCDGTXA2血小板激活过程TXA2凝血酶G蛋白PLC

PIP2IP3PLAAPLA2PltPLC磷脂酶PIP2磷脂酰肌醇-4，5双磷酸IP3三磷酸肌醇DG甘油二酯PKC蛋白激酶CPLA2磷脂酶A2PL磷脂AA花生四烯酸58

血小板参与凝血过程

聚集（aggregation）

——血小板相互之间的结合静息时无聚集刺激时聚集伸出伪足，同时血小板脱颗粒5960

图示在ADP作用下，血小板变形。

图示微血栓内的血小板6162这张图看起来像是红血球粘在了粘性网上，形成血液凝块。位于中间的那个细胞是白血球。636465（二）DIC发病机制

广泛微血栓形成胰蛋白酶及锯鳞蝰蛇毒等凝血酶原凝血酶圆斑蝰蛇毒及某些肿瘤细胞分泌物等ⅩⅩa转移瘤细胞、羊水及其它颗粒物质等ⅫⅫa

促凝物质释放入血66DIC病因与机制小结病因种类多，主要有四大病因机制复杂，主要有四大机制67DIC的病因及发病机制感染（细菌、病毒、立克次体、螺旋体等）病理过程（缺氧、发热、酸中毒等）损伤血管内皮启动内凝过程组织损伤：产科并发症（宫内死胎、前置胎盘、胎盘早剥）；大手术创伤；恶性肿瘤等释放组织因子启动外凝过程凝血过程激活血细胞破坏（白细胞、红细胞、血小板）其他促凝物质入血68

三、影响DIC发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物坏死组织，细菌等“封闭”其功能清除纤溶酶，FDP，内毒素等全身性Shwartzman反应

单核巨噬细胞系统功能受损巨噬细胞吞噬69单核吞噬细胞系统（MPS）功能受损

巨噬细胞吞噬清除活化的凝血因子功能70全身性Shwartrman反应死亡24h后内毒素内毒素71

影响DIC发生发展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍肝细胞坏死，释放TF

肝功能严重障碍72

影响DIC发生发展的因素

孕妇3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱

血液的高凝状态73

影响DIC发生发展的因素

休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损

微循环障碍74血液快速流动75血液快速流动76血液快速流动77血液快速流动78血液快速流动轴流边流79血液流动缓慢轴流边流80血液流动缓慢轴流边流81血液流动缓慢轴流边流82血液流动缓慢轴流边流83血液流动缓慢轴流边流84血液流动缓慢轴流边流85休克晚期微循环变化示意图86

四、DIC的功能代谢变化

皮肤瘀斑，紫癜呕血，黑便咯血，血尿，鼻出血和阴道出血

出血8788

出血DIC出血（腹主动脉瘤）8990

DIC的功能代谢变化1、凝血物质被消耗而减少

2、纤溶系统激活

3、FDP形成

纤溶酶水解纤维蛋白原（Fbg）和纤维蛋白（Fbn）产生的各种片段，通称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。功能为妨碍纤维蛋白单体聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和释放，加重出血倾向。

出血的机制91稳定性纤维蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf胶原激肽释放酶原激肽释放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纤维蛋白单体纤维蛋白原可溶性纤维蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ选择通路TFⅦaCa2+组织细胞损伤传统通路921.3P试验鱼精蛋白副凝试验原理：鱼精蛋白和FDP结合，使与X片段结合的纤维蛋白单体分离而彼此聚合，DIC曾阳性反应2.D-二聚体实验，原理：D-二聚体为纤维蛋白分解产物，所以其出现意味血液有凝血过程（纤维蛋白原纤维蛋白）故D-二聚体为反映继发性纤溶亢进的重要指标。93纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白原(Fbg)X（X’）片段AB纤溶酶Y（Y’）片段E（E’）片段DD纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）降解产物(FgDP或FDP)的形成过程FgDP或FDP“3P”试验D-二聚体检查X、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合Y，E片段有抗凝血酶作用FDP能降低血小板功能94“3P”试验即鱼精蛋白副凝试验原理：X(X’)-纤维蛋白单体复合物自行聚合而凝固（plasmaprotaminparacoagulationtest,3P)意义:反映纤溶亢进鱼精蛋白纤维蛋白单体X(X’)鱼精蛋白正常时“3P”试验(-)DIC时“3P”试验(+)95D-二聚体检查D-二聚体(D-dimmer)是纤溶酶分解纤维蛋白(Fbn)的产物意义:反映继发性纤溶亢进DIC时D-二聚体明显增高96

（二）器官功能障碍肾皮质坏死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome97器官功能障碍

DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！肺--呼吸功能障碍肾--肾功能障碍心--心泵功能障碍肾上腺皮质--华-佛综合症垂体--席汉综合症

心肌中的微血栓肝内微血栓98

肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）肺泡肺内微血栓99

（三）休克100

（四）贫血

微血管病性溶血性贫血红细胞碎片101贫血---微血管病性溶血性贫血

DIC血象（裂体细胞）机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。102RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左

2000，右5200）103

五、DIC的分期分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝状态消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活血液低凝出血继发性纤溶亢进期纤溶系统活跃纤溶酶大量产生,FDP形成出血明显104表2DIC各期特点及实验室指标变化凝血功能纤溶实验室检查凝血酶原时间(PT）凝血酶时间(TT）血小板计数（PLT)纤维蛋白原含量(Fg)

PTTTPLTFg

FDP3P试验(+)D-二聚体（+）高凝期消耗性低凝期继发纤溶亢进期(高凝)N(低凝)(低凝)血栓出血++-++

±++105纤维蛋白(Fbn)纤维蛋白原(Fbg)X（X’）片段AB纤溶酶Y（Y’）片段E（E’）片段DD纤溶酶纤溶酶纤维蛋白（原）降解产物(FgDP或FDP)的形成过程FgDP或FDP“3P”试验D-二聚体检查X、Y、D片段可妨碍纤维蛋白单体聚合Y，E片段有抗凝血酶作用FDP能降低血小板功能106六、DIC防治的病理生理学基础1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡

抗凝治疗补充凝血因子抗纤溶治疗107课后练习抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶108

课后练习ⅫⅫa胶原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+PL+Ca2+ⅩⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白单体交联纤维蛋白凝块Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+109

填空题

影响DIC发生发展的因素有：DIC的发展过程可以分为：

等三期。单核巨噬细胞系统功能受损肝功能严重障碍血液的高凝状态高凝期继发性纤溶亢进期消耗性低凝期微循环障碍。110

单选题严重组织损伤引起DIC的主要机制是A、凝血因子Ⅲ入血D、血小板受损C、凝血因子Ⅻ被激活B、凝血因子Ⅴ被激活引起DIC最常见原因是A、创伤及手术D、感染性疾病C、肿瘤性疾病B、妇产科疾病D-二聚体检查阳性表明患者处于A、高凝期D、有潜在发生DIC的可能C、继发性纤溶亢进期B、消耗性低凝期111

患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏95次/分、细数；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100-300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12-14），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性（阴性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L。

病例

112血液凝固过程

胶原XIIXIIa组织损伤释放Ca2+XIXIaVIII—组织凝血活酶Ca2+VII血小板磷脂Ca2+IXa-Ca2+-VIIIVII-Ca2+