结直肠癌同时性肝转移诊疗策略

结直肠癌同时性肝转移诊疗方略(转载)发表者：郑阳春

601人已访问结直肠癌同时性肝转移诊疗方略（国际多学科专家共识）介绍CancerTreatRev.Nov;41(9):729-41

——四川省肿瘤医院肠道外科郑阳春

1.

背景

结直肠癌已成为第三大常见的恶性肿瘤，其造成的死亡人数占癌症死亡总数的第四位。

20–25%结直肠癌患者初诊时为IV期，同时出现肝脏转移(CRCLM)占15–25%，其中仅局限在肝脏的转移占70–80%；

手术切除是治疗CRCLM最有效办法，但只有少数病人适合直接手术；

同时性肝转移行治愈性手术比例(6.3%)远低于异时性肝转移（16.9%）[7]。不接受治疗的患者预后较差，不到30%的患者能活过1年，5年生存率局限性5%;

同时性肝转移5年生存率(3.3%)差于异时性肝转移(6.1%);

影像诊疗技术发展，越来越多的病灶能够被早期发现，因此同时性肝转移较异时性肝转移的比例正逐步增加。

2.

多学科团体构成来自于美国、欧洲、亚洲的结直肠癌肝转移治疗方面的专家：

1名协调员

5名肿瘤学家（涉及2名胃肠病学家）

5名肝脏外科医生

1名结直肠外科医生

2名影像科医生

1名病理科医生

1名胃肠道分子肿瘤学家

3.

同时性肝转移的界定

同时性肝转移的生物学行为及预后差于异时性肝转移，特别是与迟发性肝转移比较。

同时性肝转移应当认为是“同时发现的肝转移”。这是指在原发灶诊疗时或诊疗之前发现的肝转移。

原发灶诊疗或手术后12月内发现的肝转移为早期的异时性肝转移。

原发灶诊疗或手术后12月后发现的肝转移为迟发的异时性肝转移。

4.

中国结直肠癌肝转移诊疗和综合治疗指南（V）(中国实用外科杂志,,33(8):635-44.)

同时性肝转移：指结直肠癌确诊时发现的，或结直肠癌原发灶根治性切除术后6

个月内发生的肝转移；

异时性肝转移：结直肠癌根治术6

个月后发生的肝转移。

5.

影像学在检测同时性肝转移中的地位影像学在检测同时性肝转移中的地位影像学手段重要用于检测和分辨肝脏结节，并评价肿瘤可切除性。

最佳评定手段是CT和MRI。而胸腹联合CT则是肿瘤初始分期的最佳选择。

MRI对进行新辅助化疗后的不大于25px的病灶的检测比CT更加敏感；当病灶很难被分辨(肝脏小结节，涉及转移和良性病变)或存在脂肪肝时，应进行MRI检查。

如果同时性CRCLM是初始可切除的，根据所在医院的经验和专业知识，能够在高质量CT的基础上增加肝脏MRI检查。

PET-CT可用于肝外转移的检测，特别是对于复发或高肿瘤负荷的患者（多结节和/或大的转移灶），或者是计划进行复杂肝切除的患者。

6.

影像学在评定肿瘤对术前治疗反映中的作用

下列根据CT影像评定肿瘤治疗反映的信息需要由影像科医生提供：

肿瘤大小的反映状况；

肿瘤形态学的反映状况；

脂肪肝的评定以及门脉高压的状况；

术前对于肝脏剩余体积的评定。

肝脏MRI合用于存在肝脏脂肪变性以及无法区别肝脏病灶的患者，但常规使用MRI来评价肿瘤反映的价值现在不明确。

7.

病理学及分子生物学

肿瘤对化疗的病理反映率是判断化疗有效性、肿瘤生物学行为以及复发和生存结局的替代标志物。

原则病理报告应涉及：肿瘤大小及切缘；化疗对非肿瘤肝脏组织毒性；微转移状况，以及“危险光环”(可能提示肿瘤生物学行为较差)。

安全切缘仍然是治疗的最后目的；推荐1mm的最小切缘是有效地。

现在没有拟定的肿瘤标记物被证明能够分辨同时性以及异时性肝转移的生物学行为及预后。

肝转移分子检测在评价CRCLM的生物学行为中的地位越来越重要，RAS（NRAS及KRAS）突变已被证明与CRCLM手术后无病生存和总生存较差有关，不管与否应用抗EGFR治疗。8.

同时性不可切除肝转移的化疗方案

转移性结直肠癌化疗可获得＞50%的高反映率及30个月的中位生存期。晚期结直肠癌的一线化疗方案都可用于同时性肝转移。

对潜在可切除同时性肝转移，除一位专家构组员外，其它组员均推荐进行一线最佳化疗。

同时性肝转移的最佳化疗方案涉及两药（如FOLFOX、FOLFIRI）联合靶向（如贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗，根据RAS状态选择）、三药（FOLFOXIRI）、三药联合靶向。对于可切除同时性肝转移，由于没有使用生物制剂的证据，专家一致认为能够只进行化疗而不使用靶向药品。

同时性肝转移应最少予以4周期一线化疗，如果一线治疗进展或者4个月后仍SD，此时如果仍但愿将交界可切除或不可切除转化为可切除的话，应选用二线化疗。

9.

同时性不可切除肝转移的化疗方案

一线化疗无反映者可选择序贯治疗（如在两药基础上加入第三种药）。

每2个月为化疗评效的最佳时机。

这些推荐意见与ESMO对转移性结直肠癌的推荐（如对潜在可切除及不可切除的转移性结直肠癌患者推荐使用两种细胞毒药品联合靶向治疗）及英国和威尔士的NICE指南是一致的。

推荐围手术期总化疗时间为6个月（术前及术后辅助）。

10.

原发灶手术

结直肠手术应当由结直肠专科医生实施。

腹腔镜结直肠手术切实可行，效果与开腹手术相似，但如果肿瘤侵犯临近器官或侵透脏层腹膜(T4)，腹腔镜手术会更加困难。

中低位直肠癌合并同时性肝转移，推荐对原发灶进行术前放疗，对肝转移应进行化疗。

原发肿瘤和肝转移均可切除且手术不复杂时，如仅需局限性肝切除，能够进行同期切除。(如果需要大范畴肝切除（3个及3个以上肝段）或者复杂的直肠手术，术后并发症及死亡率明显增加，不建议同期切除。)

同时性肝转移不可切除时，切除无症状的原发灶可能会获益。11.

肝脏手术如果原发灶没有症状，特别是对于需要新辅助放疗的直肠癌，能够采用肝脏优先的手术方式（颠倒方式）。如果直肠癌需要放疗，同时肝转移需要化疗，推荐采用短程放疗（5×5）后化疗的方式。

对原发及转移灶均可切除且仅需行局限性手术者可同期切除原发灶和转移灶。

建议行术前化疗，控制转移，缩小病灶，利于手术。

术前化疗后肝转移灶仍较大，不适于与原发灶同期切除者可采用颠倒模式（优先肝脏手术）。

进行最佳化疗后评效SD者，只要残存肝体积充足并有入肝及出肝血流，仍应进行肝切除。能够通过某些特殊手段增加切除性。(如PVE或分期肝切除)12.

同时性肝转移多个临床状况的推荐意见临床实践中，决定治疗决策的重要是原发灶及转移灶的状态，更精确地说，应当是原发灶与否需要急诊手术，以及原发灶和转移灶的可切除性。

(1)

无症状CRC合并同时性可切除肝转移的共识推荐

一致推荐进行术前化疗，4-6周期。但LiverMetSurvey的数据表明，优先化疗者的5年生存并不比先切除原发灶者好。但是，与优先化疗者相比，优先切除原发灶者的病变范畴要小某些。

原发灶为中低位直肠癌者，往往需要进行放疗，这种状况不应选择同期手术。原发灶为结肠或高位直肠者，如果结肠肿瘤手术复杂、或高危患者、或需要大范畴肝切除(≥3个肝段)，也不主张同期手术。

总结推荐意见为优先进行化疗，视状况与否联合同时放疗，然后进行同期手术(小范畴肝切除及容易切除的原发灶)或分期手术(其它患者)。但是，与先切除结肠相比，专家推荐先进行化疗并没有很强的证据。

(2)

无症状CRC合并同时性不可切除肝转移的共识推荐

专家组一致认为应首先进行化疗，目的为将肝转移转化为可切除。对于潜在可切除患者，全部人均支持选用最佳化疗方案：双药联合生物制剂或三药联合生物制剂。

尽量不要同期手术。如果肝转移转化为可切除，推荐选择颠倒方略（即肝脏优先）。(颠倒模式的5年生存率为42%，先切除结肠者为33%，而同期切除者为28%）

对于直肠癌，一种办法是先进行短程放疗控制原发灶，然后进行化疗缩小肝转移，另一种办法是先进行最佳化疗，然后进行放疗，在放疗后等待直肠手术的间期内切除肝转移。

(3)

有症状CRC合并同时性可切除肝转移的共识推荐

CRC的症状重要指出血、梗阻或穿孔。出血往往能够通过输血得到控制，通过化疗，出血普通也会停止

。大多数专家（75%）同意CRC伴有出血时能够进行术前化疗，其它专家（25%）认为应当先切除原发灶

。

出现穿孔时需要手术，如果肿瘤比较容易切除，能够选择切除

。手术比较复杂时可行造口。专家组一致同意，如有可能，该种状况下应优先切除原发灶

。

支架是解除梗阻的一种办法，但效果普通，专家组认为仅合用于容易切除的肿瘤，特别是老年患者，不合用于右半结肠、直肠或正在使用抗血管生成药品者。如果临床或影像学有明确证据提示完全梗阻，专家组一致认为应首选手术切除原发灶，其中9/11（82%）主张同时造瘘，2/11（18%）主张使用支架。

对合并穿孔或梗阻者推荐手术切除原发灶（出血造成的贫血不推荐手术），然后进行化疗及肝转移切除。

(4)

有症状CRC合并同时性不可切除肝转移的共识推荐

专家组认为这类患者的治疗目的是将肝转移转化为可切除。不推荐使用支架，以免出现穿孔、移位出血、疼痛等并发症。如前所述，如果合并穿孔或梗阻，应切除原发灶，全身化疗的选择也可参考前述几个临床状况。

总之，合并穿孔或梗阻时，推荐首先切除原发灶，然后进行化疗，待肝转移缩小后进行肝切除。合并出血造成的贫血者，推荐选择诱导化疗以缩小原发灶及转移灶，然后优先切除肿瘤负荷较大者（普通是肝脏优先，即颠倒模式）。总

结同时性肝转移应当特指“同时发现的肝转移”，即发现肝转移是在诊疗原发灶之前或同时发现。同时性肝转移生物学行为较差，预期生存比异时性肝转移短。推荐初始进行高剂量腹部增强CT检查，判断肝转移与否可切除。①

对无症状CRC合并同时性可切除肝转移，推荐首选化疗，视状况与否同时放疗，然后行同期（小范畴肝切除及容易切除的原发灶）或分期手术（其它患者）。推荐首选化疗并没有较强的证据，就像首选切除原发灶同样，现在正在进行这方面的临床研究。②

对无症状CRC合并同时性不可切除肝转移，推荐首选最佳化疗，将肝转移转化为可切除。然后切除肝转移和原发灶。③

对有症状CRC合并同时性可切除肝转移，如果合并穿孔或梗阻，推荐切除原发灶（合并出血造成的贫血不推荐），然后进行化疗、肝切除。④

对有症状CRC合并同时性不可切除肝转移，如果合并穿孔或梗阻，推荐先切除原发灶，然后进行化疗，待肝转移缩小后进行肝切除。合并出血造成贫血时，推荐选择诱导化疗以缩小原发灶及转移灶，然后优先切除肿瘤负荷较大者（普通是肝脏优先，即颠倒模式）。⑤

对潜在可切除肝转移，推荐最少进行4周期一线最佳方案化疗（两药联合靶向或三药或三药联合靶向），每2个月评效，总共化疗6个月（术前加术后）。经动脉灌注化疗也有高反映率，能够作为一种治疗选择。（感谢北大肿瘤医院团体的率先翻译）作