反应性关节炎

反映性关节炎反映性关节炎（ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。随着人们对本病进行的一系列的临床及实验室研究证明，现在认为，反映性关节炎是一种继发于身体其它部位感染后出现的急性非化脓性关节炎。除关节体现外，反映性关节炎常伴一种或多个关节外体现。近年发现，涉及细菌、病毒、衣原体、支原体、螺旋体等在内的绝大多数微生物感染后均可引发反映性关节炎，因此广义的反映性关节炎范畴甚广，是临床上常见的关节炎之一；然而典型的反映性关节炎仅指某些特定的泌尿生殖系或胃肠道感染后短期内发生的一类外周关节炎，而赖特（Reiter）综合征为典型反映性关节炎中的典型。该病多发生于18～40岁青年男性，国外发病率在0.06%～1%，国内尚无有关的流行病学数据报道。也可见小朋友及老年人。男女发病率无明显不同。本病无地区差别，可发生于世界各地。病因反映性关节炎的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数均高于正常人群。引发反映性关节炎的常见病原微生物涉及肠道、泌尿生殖道、咽部及呼吸道感染菌群，甚至病毒、衣原体及原虫等。这些微生物大多数为革兰染色阴性，含有粘附黏膜表面侵入宿主细胞的特性。研究发现，许多反映性关节炎患者的滑膜和滑膜白细胞内可检测到沙眼衣原体的DNA和RNA，及志贺杆菌的抗原成分。而衣原体热休克蛋白（HSP）、耶尔森菌热休克蛋白-60及其多肽片段均可诱导反映性关节炎患者T细胞增殖。这些发现提示，患者外周血中的T细胞可能受到上述细菌的抗原成分的诱导而造成发病。与此同时，近期大量研究证明乙型溶血性链球菌感染与反映性关节炎的发病也亲密有关，乙型溶血性链球菌感染是反映性关节炎的另一种常见因素。Kocak等将乙型溶血性链球菌感染后关节炎/关节痛，但不符合修订的Jones风湿热诊疗原则者诊疗为链球菌感染后反映性关节炎（PSReA）。反映性关节炎的发病还与HLA-B27有亲密的有关性，肠道及泌尿生殖道感染引发的反映性关节炎多与易感基因HLA-B27有关，而链球菌、病毒、螺旋体造成的反映性关节炎普通无HLA-B27因素参加。临床体现1.全身症状全身症状常突出，普通在感染后数周出现发热、体重下降、倦怠无力和大汗。热型为中至高热。每日1～2个高峰，多不受退热药影响。普通持续10～40天，可自行缓和。2.关节炎首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1～6周。呈急性发病。多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴关节周边炎的腊肠样指（趾）。关节炎普通持续1～3个月，个别病例可长达六个月以上。重要累及膝及踝等下肢大关节。肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液。背部不适常放射到臀部和大腿。在卧床休息和不活动时加重。肌腱端病的典型体现是跟腱附着点炎。初次发病症状普通在3～4个月内消退，并可恢复正常。但有复发倾向，某些患耆可在重复发作过程中发生关节畸型、强直、骶髂关节炎和（或）脊柱炎。3.泌尿生殖道炎症典型患者是在性接触或痢疾后7～14天发生无菌性尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧灼感。尿道口红肿，可见清亮的黏液样分泌物。也可出现自发缓和的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口无痛的浅表性红斑溃疡，见于20%～40%的男性患者。龟头炎的发生与尿道炎的有无或轻重无关。龟头炎普通在几天或几周痊愈，极少数可持续几个月。女性患者可体现为无症状或症状轻微的膀胱炎和官颈炎，有少量阴道分泌物或排尿困难。4.皮肤黏膜体现超出50%的患者可出现皮肤黏膜症状。溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过分角化，见于10%～30%的患者。普通出现于足底和手掌，也可累及指甲周边、阴囊、阴茎、躯干和头皮。开始为红斑基底上清亮的小水疱，然后发展成斑疹、丘疹并形成角化小结节。这种皮损无论从临床体现还是从组织病理上都很难与脓疱性银屑病相鉴别。类似于银屑病的指甲角化也可见于6%～12%的患者。5%～15%的患者可出现一过性浅表性腔溃疡，溃疡多位于硬腭和软腭、牙龈、舌和颊黏膜，开始体现为水疱，逐步发展成浅小、有时融合的溃疡，多为无痛性。结节红斑是耶尔森菌感染的临床体现，常见于女性、HLA-B27阴性及缺少胃肠道症状的患者。5.眼部症状1/3的反映性关节炎患者可出现结膜炎，普通症状较轻，常在关节炎发作时出现，能够是单侧或双侧受累，伴有无菌性分泌物。1～4周多可自发缓和，但很易复发。5%的患者出现急性前色素膜炎，体现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后普通较好，但是如不治疗，有11%的患者可出现失明。角膜炎、角膜溃疡、表面巩膜炎、视神经和球后神经炎、前房出血也可见于持续性或慢性患者。6.心脏体现心脏体现可涉及主动脉病变和传导异常。主动脉环和升主动脉是普通受累的部位，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张，最后发生主动脉瓣关闭不全。5%～14%的患者可出现心电图异常。慢性病患者（病程超出）最常报道的为I度房室传导阻滞，可能进展为Ⅱ度或完全性房室传导阻滞。有研究提示，约6%的链球菌感染后反映性关节炎患者可在病程中出现心脏炎，因此提出对链球菌感染后的患者仍应予以防止性抗生素治疗，以避免链球菌感染的进一步关节损害或者心脏炎的出现。7.其它蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于约50%的性传输型反映性关节炎，且经常是无症状的：肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者，严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周边神经病也是慢性病患者少见的并发症。检查1.病原体培养有尿道炎症状者可作培养；有肠道症状时，大便培养对拟定诱发疾病的微生物有协助。2.炎症指标急性期有白细胞计数增高，红细胞沉降率（ESR）增快和C反映蛋白（CRP）升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可增高。3.HLA-B27检测HLA-B27阳性与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎有关，因此，该项检核对本病的诊疗有辅助价值。同其它脊柱关节炎同样，患者普通为类风湿因子（RF）阴性和抗核抗体阴性。4.放射学检查即使放射学检查并非诊疗的必要条件。但是对于患者的评价仍非常重要。在病程的早期，放射学的体现能够是完全正常的或仅显示软组织肿胀，当关节炎重复发作，约20%的患者可出现放射学异常。最具特性性的受累部位涉及足小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则涉及骶髂关节、脊柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是含有诊疗价值的放射学特性。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反映和骨侵袭。侵袭性关节可累及足小关节，有12%的患者可出现足畸形。10%的患者在疾病早期即出现骶髂关节炎。慢性反映性关节炎患者最后约有70%出现单侧（早期）或双侧（晚期）骶髂关节异常；非对称性椎旁“逗号样”骨化是反映性关节炎独特的影像学发现，多累及下3个胸椎和上3个腰椎，椎体方形变不常见。5.超声检查其优势在于简便无创，在关节炎早期便能发现关节积液或滑膜增生，同时能发现早期跟腱和肌腱病变，有助于早期诊治，并能够作为对疗效和疾病进展评定的可靠手段。诊疗反映性关节炎是一种与特定部位感染有关的脊柱关节炎，因此诊疗时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时含有脊柱关节炎常见的临床体现，如典型的外周关节炎为下列肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史及HLA-B27阳性等，有以上体现者诊疗并不困难，但由于多个体现可在不同时期出现，因此诊疗有时需要数月。发展为慢性反映性关节炎患者，其关节炎和（或）皮损的体现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。现在多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的反映性关节炎的分类原则：（1）外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；（2）前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺少感染的临床证据，必须有感染的实验室证据；（3）排除引发单或寡关节炎的其它因素，如其它脊柱关节炎、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反映性关节炎；（4）HLA-B27阳性，反映性关节炎的关节外体现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等），或典型脊柱关节炎的临床体现（如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎）不是反映性关节炎确诊必须含有的条件。鉴别诊疗反映性关节炎需同多个风湿性疾病。如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节炎的其它类型（银屑病关节炎、强直性脊柱炎、肠病性关节炎等）相鉴别。但最重要的是排除细菌性关节炎。1.细菌性关节炎是关节腔本身的细菌感染所致，多为单关节炎，急性发病，常伴高热和乏力等感染中毒症状。关节局部多有较明显的红、肿、热、痛，还可出现身体其它部位感染体现，甚至败血症体现，普通无眼炎、骶髂关节炎和皮肤黏膜损害等。关节滑液为重度炎性变化，白细胞计数常50x109/L，中性粒细胞比例多在75%以上。滑液培养可发现致病菌。2.急性风湿热本病属于广义反映性关节炎的范畴，患者多为医疗条件较差地区的青少年，发病较急，起病前2～3周多有链球菌感染史，临床上常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵袭和关节畸形，患者还常同时伴皮肤环形红斑和心脏炎，外周血白细胞增高，抗链“O”升高。3.痛风性关节炎多发于中老年男性，最初体现为重复发作的急性关节炎，最常累及足第一跖趾关节和跗骨关节，体现为关节红、肿和激烈疼痛，多有高嘌呤饮食史，血清中血尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸盐结晶。4.银屑病关节炎本病好发于中年人，起病多较缓慢，反映性关节炎重要与其5种临床类型中的非对称性少关节炎型相鉴别。此型常累及近端指（趾）间关节、掌指关节、跖趾关节、膝和腕关节等四肢大小关节，少数可遗留关节残毁。银屑病关节炎患者常有银屑病皮肤和指（趾）甲病变可作为鉴别要点。5.强直性脊柱炎本病好发于青年男性，重要侵犯脊柱，但也可累及外周关节，在病程的某一阶段甚至可出现类似反映性关节炎的急性非对称性少关节炎，但患者常同时有典型的炎性下腰痛和影像学证明的骶髂关节炎。6.肠病性关节炎本病除可有类似反映性关节炎的急性非对称性少关节炎外，还伴有明确的肠道症状如重复腹痛、脓血便和里急后重等，纤维结肠镜检查可明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊疗。7.结核风湿症也称之为结核反映性关节炎，蓬塞综合征或Poncet病，是结核菌在体内引发的变态反映引发的非特异性、非感染性多发性关节炎，临床体现为多发性、游走性关节疼痛，可伴不同程度发热（弛张热、不规则热），亦可有关节活动受限及关节腔积液。关节症状可重复发作，有自愈和再发倾向，但不留任何关节强直和肌肉萎缩，X线片检查无关节骨质破坏。还常伴结节性红斑、皮下结节、口腔生殖器溃疡和眼疱疹性结膜炎等皮肤黏膜体现，易与反映性关节炎相混淆。结核灶活动与否关节症状轻重并非平行，多数患者缺少结核中毒症状，病情变化含有周期性好转与恶化的特点，且与天气变化有明显关系，每遇严寒或阴雨天加重，故又称结核性风湿症，辅助检查可见血沉增快、PPD阳性及陈旧结核病灶，抗风湿治疗无效而抗结核治疗有效是鉴别要点。8.贝赫切特综合征本病基本病变为血管炎，全身大小动静脉均可受累，有重复口腔黏膜、生殖器溃疡伴眼炎。虽可有关节病、关节炎，但常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反映和结节红斑等。可有动脉栓塞和静脉血栓形成。治疗现在尚无特异性或根治性治疗办法。与其它炎性关节病同样，治疗目的在于控制和缓和疼痛，避免关节破坏，保护关节功效。1.普通治疗口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓和，无需治疗。急性关节炎可卧床休息，避免固定关节夹板以免引发纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓和后，应尽早开始关节功效锻炼。2.非甾类抗炎药（NSAIDs）本类药品种类繁多，涉及双氯芬酸钠、洛索洛芬钠、美洛昔康、吲哚美辛和塞来昔布等，但疗效大致相称。具体选用因人而异，可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范畴。是早期或晚期患者症状治疗的首选。3.抗生素抗生素的治疗仍有争议。对于获得性反映性关节炎，短期使用抗生素（氧氟沙星或大环内酯类抗生素）治疗并发的尿道感染可能减少有反映性关节炎病史患者的关节炎复发风险，但对于已有的关节炎本身与否有益尚缺少证据，另外也不推荐长久抗生素治疗慢性反映性关节炎。而对于肠道型反映性关节炎，抗生素治疗经常无效，并不推荐于反映性关节炎发生之后使用。4.糖皮质激素对非甾类抗炎药不能缓和症状的个别患者可短期用糖皮质激素，但口服治疗既不能制止本病发展，还会因长久治疗带来不良反映。外用糖皮质激素和角质溶解剂对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射糖皮质激素可临时缓和膝关节和其它关节肿胀。对足底筋膜或跟腱滑囊引发的疼痛和压痛可局部注射糖皮质激素治疗，使踝关节早日活动以免跟腱变短和纤维强直。必须注意避免直接跟腱内注射，这样会引发跟腱断裂。5.慢作用抗风湿药当非甾类抗炎药不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时，可加用慢作用抗风湿药，应用最广泛的是柳氮磺吡啶，对于重症不缓和者可试用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫克制剂。6.生物制剂肿瘤坏死因子（TNF）克制剂已成功地用于治疗其它类型的血清阴性脊柱关节炎，如强直性脊柱炎和银屑病关节炎等，现在国内上市的肿瘤坏死因子克制剂涉及依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗。但对反映性关节炎尚缺少随机对照的研究验证其有效性和安全性。某些小样本的开放研究或病例报道表明其可能有效。李志方以双下肢无力为首发症状3例颈椎病患者诊治体会1病例资料例1：男，75岁。主因双下肢无力1个月加重2天入院。患者近1个月无明显诱因出现双下肢无力，进行性加重，行走困难，院外按脑梗死治疗，病情无好转。入院查体双上肢肌力5级，腱反射对称，双上肢Hoffmann(+),双下肢肌力4级，肌张力增高，腱反射亢进，双下肢病理征(+)，深感觉障碍。头颅CT未见异常。颈椎核磁示:C4~5、C5~6椎间盘明显向后突出，硬膜囊及脊髓明显受压。入院后予以脱水、改善循环、营养神经治疗，上述症状明显好转。例2：男，75岁，主因双下肢无力1年，近1个月加重伴双上肢麻木入院。患者近1年出现双下肢无力，劳累时加重，休息后好转。多次检查头颅CT、腰椎CT、血糖及血钾均未见异常。入院1周前出现双上肢麻木、疼痛，拍颈椎片示颈椎病，颈椎核磁示C2~3、C3~4、C4~5、C5~6椎间盘突出，椎管狭窄，脊髓受压。予以脱水、活血、理疗治疗，上述症状明显好转。例3：男，90岁，主因双下肢无力1个月入院。查体：双上肢肌力正常，双下肢肌力4级，双上肢Hoffmann(+),双下肢病理征(+)，头颅CT(-)，颈椎核磁示：C3~4、C4~5、C5~6、椎间盘突出，硬膜囊及脊髓明显受压，呈串珠状变化，予以脱水、活血治疗，1周后双下肢无力明显减轻。2讨论以双下肢无力为主诉者在临床上诸多，大家往往考虑脑血管病、糖尿病、低血钾等，由于查体不认真，考虑颈椎病者极少，很容易误诊和漏诊，特别是老年人。通过这3例的诊治体会到在临床上我们一定要认真查体，有针对性地做辅助检查，这样既节省病人费用，又不容易造成误诊和漏诊。以双下肢无力为首发症状及重要体现的甲亢2例分析1临床资料病例1女，57岁。因双下肢渐进性无力近1个月住院。肌无力晨轻暮重，病程中情绪基本平稳，无明显心慌、胸闷、气短、无力，无饮食及大小便习惯变化，睡眠尚可。既往体健。入院体格检查:T36.9℃，P86次/min，BP150/85mmHg，体偏胖，无突眼及黏液性水肿，双侧甲状腺无肿大,心、肺、腹无明显异常，双下肢肌张力偏低，肌力Ⅲ～Ⅳ级，近端重于远端。双下肢疲劳实验(±)，新斯的明实验(+)。心电图：收缩期高电压。胸片正常。股直肌肌电图：MUP时限缩短。颈部CT：甲状腺及胸腺均未见明显增大征象。血钾3.7mmol/L。肌酶谱正常。TT33.5mmol/L，TT4189mmol/L，FT38.2pmol/L，FT423pmol/L，TSH0.26mIU/L，TPOAb57IU/ml。诊疗：(1)非典型性甲亢并重症肌无力;(2)症状性高血压1级。予以口服他巴唑及口服强的松治疗，未服用胆碱酯酶克制剂，1个月后复查，患者肌无力症状基本消失，血压140/80mmHg，甲功各指标均在正常范畴内。病例2女，44岁，因双下肢无力、行走困难2～3个月入院。肌无力有波动性，总体呈加重趋势，近1个月多伴情绪烦躁，夜眠欠佳。曾在外院门诊诊治，化验血钾2.9mmol/L，按“神经症、低钾”解决，效果不佳。既往无特殊病史。体格检查：T36.7℃，P91次/min，BP130/75mmHg，中档体型，无明显突眼，双侧甲状腺无肿大及压痛，心、肺、腹无明显异常，双下肢肌力Ⅳ级，以近端为重。心电图示：未见U波，各导联T波低平。胸片未见异常。肌电图无明显异常，甲状腺多普勒：甲状腺轻都增大，血流增多。实验室检查：血钾3.2mmol/L，肌酶谱正常，TT34.7mmol/L，TT4178mmol/L，FT37.9pmol/L，FT43.1pmol/L，TSH0.22mIU/L，TPOAb41IU/ml。诊疗：非典型性甲亢合并低钾性周期性麻痹。予以口服补钾及他巴唑治疗，3d后复查患者血钾正常，肌无力症状缓和，1月后复查，自觉症状均明显缓和，患者TT3、TT4、FT3、FT4降至正常范畴内，TSH仍偏低。2讨论甲亢性肌病泛指甲亢同时伴有神经肌肉病变，普通分为五型：(1)急性甲亢性肌病(ATM);(2)慢性甲亢性肌病(CTM);(3)甲亢伴周期性麻痹(TPP);(4)甲亢伴重症肌无力(TMG);(5)甲亢突眼性眼肌麻痹。其中(1)十分罕见，(3)、(4)临床少见[1]，且易误诊和漏诊。现在诊疗重要根据：拟定的甲亢诊疗(重要根据实验室检查的阳性成果);无其它因素可解释的肌无力、周期性麻痹及肌萎缩者;肢端近侧肌受累较远侧肌明显，伸肌重于屈肌，感觉正常，脑神经不受累;血及尿肌酸升高;肌电图示MUP时限缩短;肌肉活检可见肌萎缩，局限性进行变性伴巨噬细胞及淋巴细胞浸润、脂肪浸润