咽喉病证：喉癣的诊疗

咽喉病证：喉癣的诊疗喉癣多因阴虚火旺，咽喉失养所致，是以咽喉干燥、灼热疼痛，或有声音嘶哑，咽喉部肌膜溃烂凹陷、边缘不齐，状若虾皮、苔藓等为主要表现，具有传染性的痨病类咽喉病。亦称阴虚喉癣、喉痨、咽喉癣。多继发于肺痨病患者，相当于西医咽喉结核。[历史沿革]在明代以前的医籍中未见有喉癣病名，但有类似于本病的记载，如隋·巢元方《诸病源候论·尸咽候》三十：“尸咽候，谓腹内尸虫上食人咽喉，生疮，其状或痒或痛，如甘之候。”认识到“虫”蚀咽喉可致生疮痛痒烂。宋·许叔微《普济本事方·诸虫飞尸鬼疰》说：“肺虫……蚀人肺系，故成痨瘵咯血声嘶”；陈言《三因极一病证方论·痨瘵诸证》一0说：“咳嗽、喘满、咯痰、吐血、声嘶、音远，其蒸在肺。”说明宋代已知肺痨能引起声嘶。明清时代，对本病的病因病理、症状及治疗等方面的认识均有较大发展。陈实功《外科正宗·咽喉论》说：“……咽嗌干燥者，饮食妨碍，咳吐痰涎，呼吸不利，斑生苔癣，垒若虾皮，有如茅草常刺喉中，又如硬物嗌于咽下……声音雌哑，喘急多痰。以上等证皆出于虚火、元气不足中来。”这一论述亦当适合于本病。其后张介宾对本病定名为喉癣，并从因机证治等方面作出较全面论述。如《景岳全书》二十八说：“喉癣证，凡阴虚劳损之人多有此病，其证则满喉生疮红痛，久不能愈，此实水亏虚火证也。宜用前阴虚喉痹之法治之……若满喉生疮破烂而痛者，宜用牛黄益金散吹敷之，仍内服滋补真阴之剂，自可痊愈。”清·唐容川《血证论·声音》说：“又有痨虫，居于肺间，啮坏肺脏，金蚀不鸣，喉中痒咳喘热难已，此为痨瘵难治之症……又凡痨瘵而咽喉破烂者，均在不治。”明确指出了本病属难治之症，预后不佳。清·高秉均《疡科心得集》论述了本病的病因、病状，主张用清燥救肺汤、大补阴丸或知柏地黄丸等治疗。民国·张汝伟《咽喉病·喉癣》明确指出：“患者宜清心寡欲，切忌恼怒及同房，犯者不救。”强调了摄生调养的重要性。建国后，第四版教材《中医耳鼻喉科学》称之为“阴虚喉癣”，《中西医结合耳鼻咽喉科学》称为咽喉癣，国家标准《中医临床诊疗术语》将其定名为“喉癣”。但应当注意的是，明清时代的文献资料中，有关烂喉癣、热风喉癣、弱证喉癣、烂喉风癣、风火喉癣、梅疮喉癣等，均不是指本病。【病因病理】肺痨日久不愈，致肺肾阴亏，虚火上炎，并痨虫上蚀为病。【临床表现】[病史]有肺结核病史或结核病接触史，起病缓。[症状]①病在喉关者，咽微痛，吞咽时明显；②病在声户者，喉部异物感、灼热感、干燥不适感，声嘶逐渐加重，多语益甚，傍晚时加重，有时喉内剧痛，可放射至耳部。③多伴潮热、盗汗、疲倦等全身症状。[检查]①喉关部肌膜苍白水肿，局限性浸润，继而形成浅表溃疡，边缘不齐，如鼠咬状，表面有灰黄色腐物；伴继发感染者，则溃腐深陷，病损多位于腭咽弓、喉底、喉核等处（彩图16）。②病损位于声户者，检查见喉肌膜苍白，会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨间切迹等处或有充血水肿，继而形成溃疡，边缘不齐，晚期因继发感染，则溃疡处红肿（彩图17）。病损可波及喉软骨，形成颈部瘘管。③肺部照片与局部组织活检有助于诊断。[鉴别诊断]1．久瘖：喉癣早期未形成溃疡时，须与久瘖鉴别。后者喉肌膜弥漫充血，两侧对称，而喉癣病变常局限于喉的某一部位。2．喉菌（喉癌）：多发生于40～60岁，起病缓，不发热，声嘶发生之早晚视肿块的位置而定，为进行性、持续性，多发生于喉内部如声带等处，多发生于一侧。呈局部浸润、乳头状隆起，或菜花状肿块。老年喉癣患者有时不易与喉菌区别，尤以肺部未发现结核病变者为然，必须作活检始能确诊。【辨证论治】[主证]久病痨咳之人，渐觉咽喉发痒、干燥，或有咽喉疼痛，进食尤剧，或有声音嘶哑，甚则失音，或咳嗽痰中带血。检查见咽部或喉部有浅表溃疡，边缘不齐，呈潜行性鼠咬状，或溃疡处坏死腐烂深陷，腐物叠积如虾皮，形似苔藓。全身或见潮热盗汗，五心烦热，颧红，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。[证候分析]阴虚咽喉失养，且痨虫上蚀，清道不利，功能障碍，故见咽喉发痒、干燥，声音嘶哑、失音；若虚火上炎，痨虫蚀损肌膜，复为邪毒所犯，则见咽喉疼痛，进食尤剧；虚火灼伤阳络，则有痰中带血。全身及舌脉所见，为阴虚火旺之证。[治法]滋阴降火，润肺杀虫。[方药]百合固金汤加减。方中生地、熟地、麦冬、百合、玄参滋补肺肾之阴以润咽喉；白芍、当归养血滋阴；川贝母、生甘草、桔梗清热化痰，利喉开音。临床酌加百部、冬虫夏草、黄柏以补肺杀虫；痰中带血加白及、藕节或白茅根、茜草、侧柏叶等以清热凉血止血；疼痛甚者加田三七活血祛瘀止痛；咽喉腐烂甚者，加马勃、白及去腐生肌；潮热盗汗、五心烦热者，选加盐水炒知母、地骨皮、银柴胡、生鳖甲以滋阴降火，或用知柏地黄汤加减。【其他治疗】一、外治1．含漱：用漱口方加百部、茵陈，水煎含漱，日数次。2．吹药：未溃可用矾精散，已溃可用清凉散，或锡类散吹于咽部患处，日数次。3．含服：用百部膏，每次1匙含服，日2～3次。或用青灵丹含服。4．超声雾化吸入：黄芩、百部、丹参、茵陈、薄荷各适量，水煎过滤，取滤液10mL作超声雾化吸入，每日1～2次。二、针灸治疗1．体针法：取肺俞、魄户、膏盲、孔最、大椎、足三里、合谷、太溪、三阴交等穴，咯血加膈俞、鱼际，咳嗽加太渊、列缺，盗汗加阴郄、复溜，心烦失眠加神门，食欲不振加公孙、中脘，便溏加天枢，低热加间使、鱼际，每日１次，留针30分钟。2．耳针法：取咽喉、肺、肾、心、内分泌、神门、大肠等穴，王不留行贴压，每日按压数次，3天贴换1次，10次为1疗程。【预防护理】1．积极防治肺痨，是预防本病的关键。注意隔离治疗，以防传染他人。2．饮食宜清润，富于营养，不可过冷过热，宜与体温相当，忌食辛辣香燥、炙煿,并戒烟酒等。3．有声嘶者应尽量少发声或禁声。4．治疗期间勿行房事，以利康复。【自学指导】1．古代文献有少量论述，明清以前有类似于本病的论述，而明清时代则对本病的因机证治与预防调理等，均有较深刻的认识。2．本病的主要特点是多由肺痨发展而成，起病缓慢；病位在喉关者，以吞咽时咽喉疼痛为主要症状，检查见咽部肌膜苍白水肿或边缘不齐的溃疡；病位在声户者，则以声音嘶哑日渐加重，以及多语益甚、午后加重等为主要症状，检查见喉部肌膜苍白水肿或溃疡。根据这些症状与病史，结合胸部X线检查与局部组织病理切片，多可作出正确诊断。3．本病应以内治为主，结合外治。内治方面主要是滋阴降火，润肺杀虫，用百合固金汤加减，并应结合西药抗结核治疗。4，本病应特别重视预防护理，如饮食宜忌，减少局部不良刺激；加强全身营养、治疗期间勿行房事等，以有助于加速康复。【参考文献资料】西医认为，咽喉结核常继发于肺结核。肺结核患者带菌痰液直接接触咽喉黏膜而感染，咽喉黏膜损伤时尤易感染；亦可经血液循环或淋巴系统传播感染。病理上可分为粟粒型或浸润型，以及溃疡型、增生型。治疗方法主要是全身抗结核治疗，并配合局部处理，如用1.5～2.5%链霉素液滴患处或喷雾，每日２次；咽部溃疡面积较小者，可于溃面涂20％硝酸银或30％三氯