中西医：耳鼻咽喉疫毒的诊疗

中西医：耳鼻咽喉疫毒的诊疗一、白喉白喉是因燥热疫毒搏结于咽喉，耗伤阴液，以发热，咽痛，咽、喉、鼻等处出现白色假膜为主要表现的急性传染病。重者可出现全身中毒症或并发心肌炎、神经麻痹等并发症。本病四季均可发生，但以秋冬两季为多见，大人小孩均可发生，而以2～6岁的小儿最多。易形成地方流行。本病在西医是指白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，根据病变部位的不同及发病率由高到低依次分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉、皮肤白喉和其他部位白喉，临床上，以前二者为多见。白喉之名，首见于清代张绍修《时疫白喉捷要》。此前在《疡医大全》中称“天白蚁”，在郑梅涧《喉白阐微》中称为“喉白”、“白菌”、“白缠喉”，郑西园《喉科秘钥》中称“白缠喉风”。据干祖望统计，分别于1795年秋、1830～1850年、1856年冬、1901～1902年前后，有过四次白喉大流行，地域广阔，损失惨重，如《白喉证治通考》中说：“辛丑、壬寅之交，天行疠气盛兴，吴下白喉陡发，传染相继，始自冬杪，以至春夏。”在对白喉的防治实践中，清代医家积累了丰富的经验，现存白喉专著就有20多种。解放后由于加强了预防接种工作，本病现少见。[病因病理]本病因白喉疫疠时邪所致，但气候环境、体质因素是本病发生之重要条件，特别在秋冬气候干燥季节，素体阴亏、肺胃伏热者，更易罹患本病。１．疫邪犯表：秋冬久晴无雨之季节，燥气流行，若素体虚弱，起居失调，白喉疫疠时邪，乘虚首先犯肺，郁于卫表，循经上犯于咽，侵蚀咽部粘膜，形成白腐。２．肺燥感毒：素体阴虚肺燥之人，在秋冬时节，久晴无雨，气候干燥，疫疠时邪夹燥气经口鼻侵入人体，首选犯肺，滞留于咽，郁而不散，发为本病。3．疫毒炽盛：疫邪由表入里，化火化燥，燥热火毒炽盛，熏腐于咽，则咽喉红肿，白腐弥漫成片。４．疫毒凌心：正气虚弱，抗邪无力，白喉疫毒壅盛，最易侵凌心脏。心主血脉，为五脏六腑之大主，疫毒凌心，故其症状严重。５．疫毒阻喉：疫毒壅盛，痰火内生，疫毒痰火结滞咽喉，闭阻气道。６．气血亏虚：白喉疫毒后期，邪气已退，正气亏虚，气阴不足，体质未复。西医认为，本病由白喉杆菌传染所致。病毒经患者和带菌者鼻咽分泌物排出，以飞沫传播为主，亦可经间接接触传播。病菌入侵上呼吸道后，于机体抵抗力下降时大量繁殖，分泌外毒素，引起局部炎症和假膜。外毒素经淋巴和血液播散全身后，可引起全身中毒症状、心脏损害、肾、肾上腺、肝，以及周围神经病变。[临床表现与诊断]１．咽白喉⑴局限型（轻型）：起病较缓，全身不适，头痛乏力，食欲不振，自觉发热，体温在37.8～38.5℃，咽痛较轻。扁桃体上有点状或片状灰白色假膜，假膜可超出腭弓，覆盖软腭、悬壅垂、咽后壁，假膜不易擦去，强行分离可留下出血创面。⑵中毒型（重型）：起病较急，咽痛剧烈，高热、烦躁、呼吸急促等中毒症状明显。假膜扩展迅速，扁桃体、悬壅垂、软腭游离缘等处肿胀明显。颈淋巴结肿大，如出现颈淋巴结周围炎，可致颈部增粗如“牛颈”。中毒症状严重者，可并发心肌炎，发生心力衰竭、心源性休克等。２．喉白喉：约有3/4由咽白喉向下蔓延至喉所致，1/4为原发喉腔者。因喉粘膜肿胀及假膜形成，可有声嘶、失音、咳嗽、吸气期呼吸困难及喉鸣，喉梗阻严重者，可出现三凹征甚至窒息死亡。３．鼻白喉：较少见。可由于白喉杆菌传染原发于鼻腔，则中毒症状轻，亦可经咽白喉向上蔓延所致。症见鼻塞，流粘脓涕，鼻腔粘膜表面有灰白色假膜，除去假膜可见易出血的溃疡。各种白喉假膜细菌涂片检查或培养，均可找到白喉杆菌。[鉴别诊断]应注意与咽部溃疡性病变相鉴别（见表12-1）[辨证论治]１．疫邪犯表证主证：咽微痛不适，干燥微咳，吞咽不利，伴发热，微恶风寒，头痛身痛，食欲不振，乏力。检查见咽部充血，扁桃体红肿，其表面可见点状或片状灰白色假膜，颌下淋巴结可肿大，微压痛。舌质微红，苔薄白或微薄黄，脉浮数。治则：辛凉解表，解毒利咽。方药：除瘟化毒汤[221]加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；若服药后表证已除，但咽中仍有白膜者，宜改服养阴清肺汤[215]加土牛膝根及马鞭草。２．肺燥感毒证主证：咽喉微痛，咽燥少津，干咳无痰，咽喉异物感。检查见咽部及扁桃体红肿，表面有白点或白膜，白膜常超出扁桃体以外，不易拭去。伴发热，神疲乏力，大便干结。舌红少苔，干燥少津，脉细数。治则：养阴清肺，解毒利咽。方药：养阴清肺汤[215]加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；大便干结者，加瓜蒌仁、火麻仁润肠通便；伴舌苔黄燥，加大黄、知母泻火通便；热重口渴者，加天花粉、生石膏清热生津。３．疫毒炽盛证主证：咽痛剧，吞咽困难。检查见咽部及扁桃体红肿明显，表面有片状白膜范围大，颈淋巴结显著肿大、压痛。伴高热，面赤，烦躁，口渴引饮，小便短赤，大便秘结。舌红苔黄，脉洪数或滑数。治则：除瘟解毒，清热利咽。方药：神仙活命汤[212]加减。加减：加土牛膝根、马鞭草；痰多加贝母、海浮石；便秘加酒大黄或生大黄，便通即止。备选方：龙虎二仙汤[78]４．疫毒凌心证主证：咽喉疼痛，吞咽困难，并见面色苍白，神疲，表情淡漠，心悸怔忡，胸闷，头面汗如珠，四肢不温。检查见假膜广布于扁桃体及咽粘膜，膜色污秽，颈淋巴结肿大、压痛，颈部增粗。舌干红少苔，脉弱或结代。治则：养阴复脉，扶正固脱。方药：三甲复脉汤[17]加减。备选方：参附龙牡汤[187]、大定风珠[24]。５．疫毒损络证以咽肌瘫痪、吞咽困难、语言含糊不清为主要表现，证治参咽痿。６．气阴亏虚证主证：白喉恢复期，发热已清，白膜渐退，咽喉干燥，形体消瘦，倦怠乏力，懒言。检查见咽部暗红而干燥少津，舌质红少苔，脉细；或舌淡苔白，脉缓弱。治则：滋阴养血，益气扶脾。方药：养正汤[214]加减。加减：酌加沙参、龟板、五味子、黄精、党参之类助补益气血。[西医治疗]1．白喉抗毒素：尽早、足量使用。2～6万u，肌注，必要时重复１次。先皮试，阳性者按脱敏方法给药。2．抗生素：首选青霉素，宜足量使用，或静脉给药；对青霉素过敏者，可改用红霉素或林可霉素．3．支持疗法，一般宜静脉补液，维持电解质平衡，促进内毒素的排泄。4．对症处理：并发心肌炎者，应予类固醇皮质激素、ATP、辅酶A、维生素B1、B6，以及细胞色素C、肌苷等；有呼吸困难者，必要时行气管切开术。[外治]1、含漱：清洁口腔，用漱口液[346]之类频频含漱。2、吹药：用吹喉散[151]、青白散[162]、锡类散[332]之类频吹患处。3、含服：六神丸[60]、喉症丸[320]之类。4、超声雾化：用土牛膝根30g、马鞭草30g，水煎液作超声雾化吸入，每次20min，每天２～４次。5、外敷：生巴豆、朱砂各0.5，研匀，置普通胶布上，贴于印堂穴处，8h后取去。贴后局部有热感及充血，出现小水泡，可用针挑破，贴创口贴。[其他治疗]1、针灸治疗⑴放血法：取少商、中冲、关冲、少冲等穴刺血。⑵体针法：取印堂、太冲、合谷、颊车、天突等穴，泻法，留针30min。2、单、验方⑴鲜土牛膝根30～60g，水煎服，用于白喉初起。⑵绿豆50g煎水，可代茶饮。⑶万年青根40g，洗净切碎后加醋100ml，浸泡7日后滤去渣，加冷开水100ml，加糖少许，每次服10ml，每日服5～6次。⑷板蓝根1kg，加水3kg，煎取1.5kg药液，渣再加水煎至1kg，混合两煎药液，慢火浓缩至1kg，加入适量砂糖及防腐剂，3岁以内服20ml，3～5岁服25ml，6～10岁服30ml，10岁以上服35ml，每日3次，服至假膜脱落后三天停药。⑸马鞭草50g，水煎服⑹抗白喉合剂(验方)：连翘黄芩各18g生地30g玄参15g麦冬9g，水煎至60ml，为一日量，分4次服。适用于白喉初起，热毒偏盛者。[预防护理]１．隔离患者，直至白膜全部脱落，症状消失后2周。２．对患者的分泌物必须消毒处理，用具衣服须严格消毒后才能使用，对病室要彻底消毒清扫。３．对体弱多病易感儿，应按时进行预防接种，白喉流行期间勿去公共场所，并用上述中草药预防。４．病后卧床休息至少2周，合并心肌损害者，应绝对卧床休息，时间还要延长，视病情而定。５．饮食宜清淡，富于营养，容易消化。二、疫喉痧疫喉痧是因温热疫毒经口鼻或皮肤伤口入侵，上冲咽喉，外窜肌肤所致，以发热，咽喉肿痛糜烂，皮肤出现弥漫性猩红疹点和恢复期出现皮肤脱屑为主要表现的急性传染病。亦称烂喉丹痧、烂喉痧、丹痧。本病在我国北方可发生流行，长江流域以散发为主，华南少见。冬春多发，夏季少见，多见于儿童患者。本病相当于西医猩红热。古代文献中又称本病为烂喉丹痧、烂喉痧、喉痧、疫痧、丹痧、痧喉等。汉代张仲景《金匮要略》中“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛”的描述，与本病有相似之处。对本病的明确记载则始于清代，如《绛囊撮要》中载有丹痧喉烂及烂喉痧的煎方、吹药方。清代中叶以后，曾有疫喉痧流行。如叶天士记述：“壅正癸丑年间以来，有烂喉痧一症，发于冬春之际，不分老幼，遍相传染，发则壮热烦渴，丹密肌红，宛如锦纹，咽喉疼痛肿烂，一团火热内炽。”在治疗实验中，当时医家积累了丰富的临床经验，并著有不少专著。[病因病理]冬春气候变化反常，应寒而反温，酿成疫疠邪毒，疫疠邪毒从口鼻而入，外袭咽喉，内犯肺胃。邪毒攻冲咽喉，致咽喉红肿腐烂；热毒蒸腾肺胃，外出肌表，则发为痧疹。小儿稚阳之体。卫外不固，故较易染邪而成病。１．毒袭肺卫：疫疠之邪从口鼻而入，咽喉受邪，病在肺卫不清。２．毒壅气分：邪在肺卫不解，疫毒入深，内壅气分，肺胃实热上蒸咽喉。３．毒燔气营：疫毒内盛，热燔气营，邪壅咽喉，病情加重。４．余毒伤阴：疫病后期，病邪渐退，正气亏虚，阴液不足，体质未复。西医认为，猩红热是一种急性传染病，主要是由乙型A组溶血性链球菌所致。病菌由患者或带菌者鼻咽分泌物中排出，以飞沫传播为主，亦可经间接接触传播。病菌入侵上呼吸道后，潜伏期一般为２～３天，即产生大量外毒素，在局部引起炎症性病变，并经淋巴和血液扩散至全身，表现为中毒症（发热、皮疹等）、脏器损害、化脓性（咽炎、扁桃体炎等）和非化脓性病变（肾炎、风湿热、关节炎等）。[临床表现与诊断]1．病史：多有猩红热流行、接触史，多发于冬春季节。2．全身症状：起病急，发热或高热，头痛，呕吐，婴儿可有惊厥。3．咽峡炎：咽痛，咽部及喉核充血、肿胀，上有黄白腐物，偶呈片状，易拭去。颈部淋巴结肿痛。4．粘膜内疹：病初起见软腭轻度红肿，其上有红色小点或小出血点。5．杨梅舌：早期苔厚白，渐转黄腻，数日后舌苔由后向前剥落，舌面光滑色红，有小粒突起如生牛肉样，又似成熟杨梅，称“杨梅舌”。6．出疹与口周苍白：病后1～2日，耳后、颈部出现痧疹，渐次及胸背、腹部或四肢，一日之内可蔓延全身。用手指按压，红晕色退而显苍白，起指则恢复原状。患者面部潮红无皮疹，口唇周围呈现白色，称“口周苍白”。4～5日后，痧疹消退，皮肤脱屑而愈。7．外周血白细胞总数及中性粒细胞增高。8．咽拭子培养，β溶血性链球菌阳性。【鉴别诊断】１．急性扁桃体炎：咽部症状与猩红热似，但无皮疹、无杨梅舌。２．麻疹：初期有咽部卡他症状及口腔麻疹粘膜斑。起病后4天出疹，为广泛斑丘疹，可及面部，疹间皮肤正常，无咽喉腐溃，无杨梅舌。３．风疹：皮肤斑疹浅红，颜色深浅不一，耳后或枕淋巴结肿大，咽部症状轻，舌苔不脱落，疹退后皮肤脱屑。４．白喉：起病较缓，发热较轻，咽症状轻，有灰白假膜不易拭去，强行剥离时则留下出血面。咽拭培养及涂片检查有助于区别。[辨证论治]１．毒袭肺卫证主证：咽喉疼痛，检查见咽喉红肿，或呈点状糜烂，肌肤痧疹隐约可见。伴恶寒发热，头痛体倦，胸闷呕吐，口微渴。舌边尖红，苔白厚，脉浮数。治则：宣肺疏表，泄热解毒。方药：加减荆防败毒散[110]加减。２．毒壅气分证主证：咽喉疼痛，检查见咽喉红肿腐烂，肌肤痧疹显露。伴壮热，烦躁，口渴。舌红，苔黄燥，脉洪数。治则：清热透邪，解毒利咽。方药：清心凉膈散[288]加减。加减：酌加马勃、射干祛腐利咽止痛；疹出不齐，加蝉蜕、浮萍等疏表透疹。本证不可过早使用大剂苦寒药物，以免强遏热邪，不能透达于外，使病情加重或转危。３．毒燔气营证主证：咽喉剧痛，吞咽困难，检查见咽部红肿糜烂，喉核表面有黄白色腐膜，肌肤痧疹密布，赤紫成片。伴高热烦渴，口臭。舌绛而干，遍起芒刺如杨梅，脉细数。治则：两清气营，凉血解毒。方药：凉营清气汤[243]加减。加减：如兼见神昏谵语，酌与紫雪丹[319]、至宝丹[119]、安宫牛黄丸[135]之类清心开窍。４．余毒伤阴证主证：疫喉痧恢复期，咽喉肿痛腐烂已减，肌肤痧疹消退，皮肤脱屑，壮热已降，惟午后低热，口干，手足心热。舌干红少津，脉细数。治则：滋阴生津，清肃余毒。方药：清咽养荣汤[306]加减。[西药治疗]首选青霉素，足量应用。对青霉素过敏者，可改用红霉素。中毒症状严重，伴高热者，可加用皮质激素。[外治]1、吹药：初起咽部可吹玉钥匙[69]，咽部腐烂吹锡类散[332]以解毒去腐生新。2、含漱：可用漱口方[346]含漱以清洁口腔。[针灸治疗]１．体针法：早、中期，取内庭、合谷、尺泽、鱼际、历兑，泻法，不留针；后期，取太溪、太冲、三阴交、复溜、照海、申脉、天突，平补平泻；每天１次。２．放血法：早、中期，取少商、商阳，高热加委中，点刺出血；或耳垂，用三棱点刺，挤出鲜血10滴，每天１次。３．水针法：发热，取合谷，曲池或足三里，每穴注射柴胡注射液2ml，或青霉素10～20万u(先皮试)。[预防护理]１．冬春季节应注意衣着冷暖，本病流行期间少去公共场所，住室应保持空气流通。２．病中应卧床休息，多饮开水，饮食应富于营养，易于消化。三、咽喉癣又称喉癣或喉痨。因阴虚火旺，咽喉失养所致，以咽喉干燥、灼热疼痛，或有声音嘶哑，咽喉部肌膜溃烂凹陷、边缘不齐若生虾皮、苔鲜等为主要表现的传染病。亦称喉癣或阴虚喉癣。多继发于肺痨病患者。本病相当于西医咽、喉结核。在明代以前的医籍中未见有喉癣病名，但有类似于本病的记载，如隋·巢元方《诸病源候论》卷30：“尸咽候：谓腹内尸虫上食人咽喉，生疮，其状或痒或痛，如甘匿之候。”明代《先醒斋医学广笔记》中载有“霉疮喉癣”，系指咽喉梅毒而言。对喉癣一证从因机证治等方面作出较全面论述者当推张景岳，如《景岳全书》卷28说：“喉癣证，凡阴虚劳损之人多有此病，其证则满喉生疮红痛，久不能愈，此实水亏虚火证也。”明清时代尚有烂喉癣、热风喉癣、弱证喉癣、肺花疮、杨梅喉癣、风火喉癣等病名。考古代所称喉癣其指有三，其一为咽喉梅毒，其二为慢喉痹，其三为咽喉结核，即本节所述之咽喉癣。[病因病理]１．营分热盛：久患痨嗽不愈，体质衰弱，正不胜邪，痨虫内盛，致热入营血，热邪与痨虫互结，上攻咽喉。２．阴虚火旺：肺痨日久不愈，致肺肾阴亏，虚火上炎，并痨虫上蚀为病。西医认为，咽喉结核常继发于肺结核。肺结核患者带菌痰液直接接触咽喉粘膜而感染，咽喉粘膜损伤时尤易感染；亦可经血循环或淋巴系统传播感染。病理上可分为粟粒型或浸润型、溃疡型、增生型。[临床表现与诊断]１．病史：有肺结核病史或结核病接触史，或长期低热盗汗。２．临床特点⑴急性咽结核：体质虚弱，起病较急，高热，咽痛剧烈，吞咽时尤甚，常放射至耳部，吞咽困难，饮食物易呛入喉内或鼻腔，咽中痰涎壅盛，言语含糊，口臭。早期咽粘膜出现粟粒样小结，迅速形成浅表溃疡，边缘不齐，上覆灰白色腐物。病损多位于软腭、咽后壁、咽侧壁、扁桃体等处。⑵慢性溃疡型咽结核：起病缓，咽微痛，吞咽时明显。检查见咽粘膜苍白水肿，有局限性浸润，继而形成浅表溃疡，边缘不齐，如鼠咬状，表面有灰黄色腐物，伴继发感染者，则溃腐深陷，病损多位于腭咽弓、咽后壁、扁桃体等处。⑶喉结核：发病较缓，喉部异物感，或灼热、干燥不适感，声嘶逐渐加重，多语益甚，傍晚时加重，有时有喉内剧痛，或放射至耳部伴潮热、盗汗、疲倦等症。检查见喉粘膜苍白，会厌、杓会厌皱襞、杓状软骨间切迹等处或有充血水肿，继而形成溃疡，边缘不齐，晚期因继发感染，则溃疡处红肿，病损可波及喉软骨，形成颈部瘘管。３．以上咽喉结核病变，多有肺结核病史，肺部照片与局部组织活检有助于诊断。[鉴别诊断]１．咽寻常狼疮：溃疡较浅，可与疤痕结节并存，表面覆以浆液性或脓性分泌物，有自愈倾向。２．咽三期梅毒：常无咽痛或微痛，溃疡单个或多发，深在性边缘整齐如凿削，底部覆以黄白色油脂状分泌物。梅毒血清反应阳性。３．慢性喉炎：喉结核早期，未形成溃疡，须与慢性喉炎相鉴别。后者喉粘膜弥漫充血，两侧对称，而结核病变常局限于喉的一部。４．喉癌：喉癌多发生于40～60岁，起病缓，不发热，声嘶发生之早晚视肿块的位置而定，为进行性、持续性，多发生于喉内部如声带等处，多发生于一侧。呈局部浸润、乳头状隆起，或菜花状肿块。喉外型癌，易发生颈部淋巴结转移。老年喉结核病，有时不易与喉癌区别，尤以肺部未发现结核病变者为然，必须作活检始能确诊。[辨证论治]１．营分热盛证主证：多见于急性粟粒性咽结核患者，症见痨嗽之人，突发咽喉作痒，干燥不适，咽喉痛剧，放射至耳部，吞咽困难，时吐臭涎。全身并见高热，咽部溃疡，边缘不齐，表面有腐物。舌质红少苔，脉细数。治法：清营凉血，抗痨杀虫。方药：清营汤[304]加减。加减：加冬虫夏草、百部等补肺杀虫；若高热、脉洪数者，加生石膏、知母清热；痰中带血者，加赤芍、白茅根、旱莲草之类凉血止血。２．阴虚火旺证主证：久病痨咳之人，渐觉咽喉发痒、干燥，或有咽喉疼痛，进食尤剧，或有声音嘶哑，甚则失音，或咳嗽痰中带血。检查见咽部或喉部有浅表溃疡，边缘不齐，呈潜行性鼠咬状，或溃疡处坏死腐烂深陷，腐物叠积如虾皮，形似苔癣。全身或见潮热盗汗，五心烦热，颧红，形体消瘦，头晕耳鸣，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。治则：滋阴降火，润肺杀虫。方药：百合固金汤[121]加减。加减：加百部、冬虫夏草、黄柏以补肺杀虫；痰中带血加白及、藕节或白茅根、茜草、侧柏叶等以止血；疼痛甚者加田三七活血祛瘀止痛；咽喉腐烂甚者，加马勃、白及去腐生肌；潮热盗汗、五心烦热者，选加盐水炒知母、地骨皮、银柴胡、生鳖甲以滋阴降火。备选方：知柏地黄汤[179]、月华丸[55]