骨科临床路径

腰椎间盘突出症临床途径（县医院版）一、腰椎间盘突出症临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的体现。（三）治疗方案的选择及根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.腰椎间盘突出症诊疗明确。2.经严格正规非手术治疗3个月无效。3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。（四）原则住院日为9-17天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合腰椎间盘突出症疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。（六）术前准备2天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝功效、肾功效、血电解质、血糖、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功效、超声心动图（老年人或既往有有关病史者）；（2）对于部分诊疗不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有有关疾病者必要时请对应科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏实验成果调节抗菌药品。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②小朋友：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；=3\*GB3③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②小朋友：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；=3\*GB3③肾功效不全患者按照肌酐去除率制订给药方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=4\*GB3④对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=5\*GB3⑤使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；=2\*GB3②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；=3\*GB3③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.防止性用抗菌药品，时间为术前0.5小时，手术超出3小时加用1次抗菌药品；总防止性用药时间普通不超出24小时，个别状况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3天。1.麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2.手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。3.输血：视术中状况而定。（九）术后住院恢复6-14天。1.必须复查的检查项目：腰椎正侧位片、血常规、凝血功效、电解质。2.术后解决：（1）抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行；（2）术后镇痛：参考《骨科常见疼痛的解决专家建议》；（3）激素、脱水药品和神经营养药品；（4）术后康复：支具保护下逐步进行功效锻炼。（十）出院原则。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊解决的伤口状况），无皮瓣坏死。3.术后复查内植物位置满意。4.没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能造成这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能造成住院费用存在差别。（十二）参考费用原则：5000-8000元。

二、腰椎间盘突出症临床途径表单合用对象：第一诊疗为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日9-17天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完毕病历书写开化验单及有关检查单上级医师查房与术前评定上级医师查房继续进行有关检查根据化验和有关检查成果，评定患者手术风险必要时请有关科室会诊根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，拟定手术方案完毕术前准备与术前评定完毕术前小结、上级医师查房统计等病历签订手术知情同意书、自费用品合同书、输血同意书向患者及家眷交待病情及围手术期注意事项手术术者完毕手术统计完毕术后病程上级医师查房注意神经功效变化向患者及家眷交代病情及术后注意事项重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规凝血功效、肝肾功效、电解质、血糖、感染性疾病筛查胸片、心电图腰椎平片、CT/MRI肺功效、超声心动（酌情）消炎止痛药品（酌情）长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：请有关科室会诊术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎间盘切除术术前禁食水抗菌药品皮试配血一次性导尿包备皮术前晚灌肠长久医嘱：麻醉后护理常规腰椎术后护理常规一级护理明日饮食轴线翻身伤口引流记量留置尿管抗菌药品激素神经营养药品临时医嘱：心电血压、血氧监护吸氧补液其它特殊医嘱重要护理工作入院宣传教育：介绍病房环境、设施和设备入院护理评定疼痛评定宣传教育、备皮等术前准备观察患者病情变化心理和生活护理提示患者明晨禁水、禁食观察患者病情变化术后心理与生活护理术后疼痛评定病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（术后第1天）住院第5天（术后第2天）住院第6天（术后第3天）主要诊疗工作上级医师查房，注意术后病情变化完毕病历书写注意引流量注意观察体温注意神经功效变化上级医师查房完毕病历书写根据引流状况，明确与否拔除引流管注意观察体温注意神经功效变化注意伤口状况上级医师查房完毕病历书写注意观察体温注意神经功效变化注意伤口状况重点医嘱长久医嘱：腰椎术后护理常规一级护理饮食伤口引流记量留置尿管抗菌药品激素神经营养药品脱水（酌情）消炎止痛药品临时医嘱：通便镇痛补液（根据状况）长久医嘱：腰椎术后护理常规一/二级护理饮食停留置尿管抗菌药品：如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时能够停止抗菌药品治疗神经营养药品脱水（酌情）消炎止痛药品拔除引流，停引流记量（根据状况）停激素临时医嘱：换药查血常规查电解质长久医嘱：腰椎术后护理常规一/二级护理饮食神经营养药品脱水（酌情）消炎止痛药品临时医嘱：拍摄术后腰椎平片查凝血分析重要护理工作观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼疼痛评定观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼疼痛评定观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼疼痛评定病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-8天（术后第4-5天）住院第8-16天（出院前日）住院第9-17天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房完毕病历书写注意观察体温注意神经功效变化注意伤口状况注意肢体肿胀与活动状况上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和切口愈合不良状况，明确与否出院完毕出院统计、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决等患者办理出院手续，出院重点医嘱腰椎术后护理常规二级护理饮食神经营养药品脱水（根据状况）消炎止痛药品停抗菌药品临时医嘱：换药血常规尿常规出院医嘱：出院带药：神经营养药品、消炎止痛药嘱后来拆线换药（根据出院时间决定）一月后门诊复查不适随诊重要护理工作观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼疼痛评定□指导患者办理出院手续病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名颈椎病临床途径(县级医院)一、颈椎病（脊髓型）临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为颈椎病（脊髓型）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）等。1.病史：有颈脊髓压迫的临床症状。2.体征：出现颈脊髓压迫的阳性体征。3.影像学检查发现颈椎间盘组织退变及其引发的继发变化。（三）治疗方案的选择及根据。根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）等。1.脊髓型颈椎病。2.严格正规保守治疗3个月无效时选择手术治疗。（四）原则住院日为7-15天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合颈椎病（脊髓型）疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备3-4天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规;（2）肝功效、肾功效、电解质、血糖、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片X线平片、心电图；（4）颈椎正侧伸屈位片、CT和/或MRI。2.根据患者病情可选择：（1）肺功效、超声心动图（老年人或既往有有关病史者）、双下肢深静脉彩超、C反映蛋白；（2）术前可能根据需要检肌电图、诱发电位、CTM等；（3）有有关疾病者必要时请对应科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=3\*GB3③使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②肾功效不全患者按照肌酐去除率制订给药方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=3\*GB3③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；=2\*GB3②对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.防止性使用抗菌药品，时间为术前0.5小时，手术超出3小时加用1次抗菌药品；总防止性用药时间普通不超出24小时，个别状况可延长至48小时。（八）手术日为入院第4-5天。1.麻醉方式：局麻＋强化或全麻。2.手术方式：颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术。3.手术内植物：前路钛板、Cage或后路螺钉、固定板（棒）。4.输血：视术中状况而定。（九）术后住院恢复4-12天。1.必须复查的检查项目：颈椎正侧位片、血常规、凝血功效、电解质。2.术后解决：（1）抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行；（2）术后镇痛：参考《骨科常见疼痛的解决专家建议》；（3）激素、脱水药品和神经营养药品：甲级强的松龙、甘露醇、甲钴胺等；（4）部分患者可根据病情防止予以抗凝治疗；（5）术后康复：支具保护下逐步进行功效锻炼。（十）出院原则。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口状况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊解决的伤口状况），无皮瓣坏死。3.术后复查内植物位置满意。4.没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.围手术期并发症：内植物松动、伤口感染、脊髓等神经损伤、血管损伤、食管损伤、硬膜外血肿和伤口血肿等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能造成这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.有上胸椎同时累及者，可能同期手术。4.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能造成住院费用存在差别。（十二）参考费用原则：5000-15000元（根据术中使用内固定耗材不同，费用存在差别）。二、颈椎病（脊髓型）临床途径表单合用对象：第一诊疗为颈椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3-4天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完毕病历书写开化验单及有关检查单上级医师查房与术前评定根据化验及有关检查成果对患者的手术风险进行评定，必要者请有关科室会诊上级医师查房继续完毕术前化验检查完毕必要的有关科室会诊根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，拟定手术方案完毕必要的有关科室会诊完毕术前准备与术前评定完毕术前小结、上级医师查房统计等签订手术知情同意书、自费用品合同书、输血同意书向患者及家眷交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规凝血功效肝肾功效、电解质、血糖感染性疾病筛查胸片、心电图颈椎平片、CT、MRI心肌酶、肺功效、超声心动图（根据病情需要决定）请有关科室会诊长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往基础用药临时医嘱：根据会诊科室规定安排检查和化验单临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在□全麻/局麻+强化下行◎颈前路减压植骨内固定术◎颈后路椎管成形术◎颈前路＋颈后路手术术前禁食水抗菌药品皮试配血一次性导尿包重要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院宣传教育入院护理评定观察患者病情变化心理和生活护理□宣传教育、备皮等术前准备□提示患者明晨禁水□疼痛评定病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第4-5天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）主要诊疗工作手术术者完毕手术统计住院医师完毕术后病程上级医师查房注意神经功效变化向患者及家眷交代手术过程概况及术后注意事项上级医师查房，注意病情变化完毕常规病历书写注意引流量注意观察体温注意神经功效变化上级医师查房完毕常规病历书写根据引流状况明确与否拔除引流管注意观察体温注意伤口状况重点医嘱长久医嘱：全麻/局麻+强化后护理常规颈椎术后护理常规一级护理明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食伤口引流记量留置尿管抗菌药品激素神经营养药品临时医嘱：心电血压监护、吸氧补液（根据病情）其它特殊医嘱长久医嘱：颈椎术后护理常规饮食一级护理脱水（根据状况）抗菌药品激素神经营养药品消炎止痛药品雾化吸入（根据状况）抗凝治疗（根据状况）临时医嘱：通便镇痛补液检查血细胞分析和电解质长久医嘱：颈椎术后护理常规饮食一级护理拔除尿管拔除引流（根据状况）抗菌药品：如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时能够停止抗菌药品治疗临时医嘱：换药（根据状况）补液（根据状况）镇痛查电解质和凝血分析重要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理疼痛评定观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼疼痛评定观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼疼痛评定病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-8天（术后第3天）住院第8-9天（术后第4天）住院第9-15天（术后5-11天，出院日）主要诊疗工作上级医师查房完毕常规病历书写注意观察体温注意神经功效变化注意伤口状况根据引流状况明确与否拔除引流管上级医师查房完毕常规病历书写注意观察体温注意神经功效变化注意伤口状况拍摄术后颈椎平片上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和切口愈合不良状况，明确与否出院完毕出院统计、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如返院复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决等患者办理出院手续，出院重点医嘱长久医嘱：颈椎术后护理常规饮食一级或二级护理拔除引流（根据状况）临时医嘱：换药（根据状况）补液（根据状况）镇痛长久医嘱：全麻后护理常规颈椎术后护理常规饮食二级护理临时医嘱：换药（根据状况）血细胞分析出院医嘱：出院带药：神经营养药品、消炎止痛药预约拆线时间重要护理工作观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼指导患者办理出院手续病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名重度膝关节骨关节炎临床途径()一、重度膝关节骨关节炎临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54）（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（），《当代人工关节外科学》（人民卫生出版社）1.病史：膝关节间断疼痛数年，近期加重伴活动受限。2.体检有明确体征：膝关节肿胀、出现屈曲挛缩及内翻或者外翻畸形，膝关节活动度不同程度受限，过屈过伸时疼痛明显。3.辅助检查：膝关节负重位X线片可见明显的髌股关节病变，内侧、外侧或双侧关节间隙明显变窄或消失。（三）治疗方案的选择及根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《骨关节炎诊治指南》（），《当代人工关节外科学》（人民卫生出版社）1.无全身或局部的近期感染。2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平评定。（四）原则住院日为14-20天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10：M17重度膝关节骨关节炎疾病编码。2.当患有其它疾病时，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功效、电解质、血糖、血脂；（3）血沉、C反映蛋白；（4）凝血功效；（5）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）胸片、心电图；（7）双侧膝关节正侧位X线片及髌骨轴位片。2.根据患者病情可选择：（1）必要时行负重位X线片或双下肢全长片；（2）超声心动图、血气和肺功效；（3）腰椎或颈椎正侧位X线片、MRI检查（病史或体检提示有脊柱病变者）；（4）术前配血；（5）有有关疾病者及时请有关科室会诊。（七）选择用药。抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。（八）手术日为入院第3-5天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：全膝关节置换术。3.手术内植物：人工膝关节假体、骨水泥。4.输血：视术中放松止血带后出血状况而定。（九）术后住院恢复10-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、双膝正侧位X线片。2.必要时查凝血功效、血沉、CRP、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后解决：（1）抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发号）执行；（2）术后防止静脉血栓栓塞症解决：参考《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症防止指南》；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅；（4）术后镇痛：参考《骨科常见疼痛的解决专家建议》。（十）出院原则。1.体温正常，常规化验指标无明显异常（血沉、CRP除外）。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊解决的伤口状况）、无皮瓣坏死。3.膝关节功效改善。4.无需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.内科合并症：晚期重度骨关节炎的患者常合并内科基础疾病，围手术期需要具体检查内科状况并请有关科室会诊，术前准备时间需延长；同时使用有关药品，将增加住院费用。2.围手术期并发症：患者骨质条件、畸形类型、关节炎病变的严重程度差别，有可能出现手术有关并发症，如骨折、韧带损伤、神经血管损伤、深静脉血栓形成、感染等。术后需要延长下地和康复时间，可能造成住院日延长和费用增加。3.人工膝关节假体的选择：现在可供选择的人工膝关节假体较多，合用于不同类型的关节病损，可造成住院费用存在差别。

二、重度膝关节骨关节炎临床途径表单合用对象：第一诊疗为重度膝关节骨关节炎（ICD-10：M17）行全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日14－20天时间住院第1天住院第2天（术前日）住院第3-5天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完毕住院志、初次病程、上级医师查房等病历书写完善术前检查上级医师查房与术前评定初步拟定手术方式和日期上级医师查房完毕必要的有关科室会诊完毕术前准备与术前评定根据症状、体检、膝关节X线片及术前各项化验，行术前讨论，拟定手术方案完毕术前小结、上级医师查房统计等病历书写向患者及家眷交待病情和围手术期注意事项，签订手术知情同意书、自费用品合同书、输血同意书等手术术者完毕手术统计向患者及家眷交代手术过程概况及术后注意事项完毕术后病程上级医师查房重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食脚癣患者每日碘酊涂患处临时医嘱：血常规、尿常规凝血功效感染性疾病筛查、肝肾功效、电解质、血糖、血脂血沉、CRP胸片、心电图双膝负重正侧位片及髌骨轴位片肺功效、超声心动（视患者状况而定）必要时行腰椎或颈椎MRI长久医嘱：（增加）患者既往内科疾病基础用药临时医嘱：术前医嘱：常规准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工全膝关节置换术术前禁食水抗生素（视病情）术前留置导尿管术前备皮术前灌肠其它特殊医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规明日普食引流管记引流量尿管记尿量临时医嘱：今天在◎神经阻滞麻◎椎管内麻醉◎全麻下进行人工全膝关节置换术心电监护、吸氧补液（视病情）胃粘膜保护剂抗生素术后抗凝重要护理工作入院宣传教育：介绍病房环境、设施和设备入院护理评定宣传教育、备皮等术前准备提示患者明晨禁水观察患者病情变化术后心理与生活护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第4-7天（术后第1-2日）住院第6-8天（术后第3-4日）住院第8-20天术后第5-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化完毕常规病程统计注意引流量注意观察体温、血压等上级医师查房完毕常规病程统计根据引流状况决定与否拔除引流管观察伤口状况，与否存在渗出、红肿等状况复查血常规、凝血功效，如贫血严重及时输血开始CPM等功效康复练习上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和伤口愈合不良状况，明确与否出院完毕出院统计、病案首页、出院诊疗证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急状况时解决等重点医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规一/二级护理普食引流管记引流量尿管记尿量抗生素术后抗凝临时医嘱：止吐镇痛伤口换药（必要时长久医嘱：骨科术后护理常规普食二级护理停引流记量拔除尿管术后抗凝临时医嘱：伤口换药抗生素（防止性使用1-3天）功效锻炼复查血尿常规、肝肾功效、电解质（必要时）出院医嘱：出院带药嘱后来拆线换药（根据出院时间决定）门诊复查如有不适，随时来诊重要护理工作观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼观察患者状况术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼指导患者办理出院手续病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名股骨颈骨折临床途径()一、股骨颈骨折临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形。3.辅助检查：髋关节X线片显示股骨颈骨折。（三）治疗方案的选择及根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.年纪65岁以上且骨折按Garden分型为Ⅲ型、Ⅳ型的患者。2.无严重的合并症。3.术前生活质量及活动水平较好。4.术前生活质量及活动水平差，或相对高龄患者建议行半髋关节置换术。（四）原则住院日10-18天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10：S72.00股骨颈骨折疾病编码。2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。3.单纯闭合性股骨颈骨折。4.除外病理性骨折。（六）术前准备1-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功效、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功效;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）必要时行下肢深静脉超声检查；（2）超声心动图、血气分析和肺功效（高龄或既往有心、肺病史者）；（3）有有关疾病者必要时请有关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。2.防止静脉血栓栓塞症解决：参考《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症防止指南》。3.术前抗骨质疏松治疗：参考《骨质疏松骨折诊疗指南》。（八）手术日为入院第1-5天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2.手术方式：半髋或全髋髋关节置换术。3.手术内植物：人工髋关节假体、骨水泥。4.输血：视术中出血状况而定。（九）术后住院恢复6-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、髋关节正侧位X线片。2.必要时查凝血功效、肝肾功效、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后解决：（1）抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行；（2）术后防止静脉血栓栓塞症解决：参考《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症防止指南》；（3）术后抗骨质疏松治疗：参考《骨质疏松骨折诊疗指南》；（4）术后镇痛：参考《骨科常见疼痛的解决专家建议》；（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院原则。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊解决的伤口状况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证明假体位置满意，置换侧髋关节稳定。4.没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并其它内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能造成这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.人工髋关节假体的选择：由于患者病情不同，选择不同的关节假体类型，可能造成住院费用存在差别。

二、股骨颈骨折临床途径表单合用对象：第一诊疗为股骨颈骨折（ICD-10：S72.00）行髋关节置换术（ICD-9-CM-3:81.51全髋；81.52半髋）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日10-18天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步诊疗和治疗方案住院医师完毕住院志、初次病程、上级医师查房等病历书写完善术前检查患肢皮牵引上级医师查房继续完毕术前化验检查完毕必要的有关科室会诊上级医师查房，术前评定决定手术方案完毕上级医师查房统计等向患者及/或家眷交待围手术期注意事项并签订手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品合同书麻醉医师查房，并与患者及/或家眷交待麻醉注意事项并签订麻醉知情同意书完毕各项术前准备重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规一/二级护理饮食患肢皮牵引术前抗凝术前抗骨质疏松治疗临时医嘱：血、尿常规；凝血功效；肝肾功效、电解质、血糖、血脂；感染性疾病筛查；胸片、心电图髋关节正侧位X线片根据病情：双下肢血管超声、肺功效、超声心动图、血气分析长久医嘱：骨科护理常规一/二级护理饮食患肢皮牵引术前抗凝术前抗骨质疏松治疗患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室规定安排检查和化验单镇痛等对症解决长久医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术术前禁食水术前抗生素皮试术前留置导尿管术区备皮术前灌肠配血其它特殊医嘱重要护理工作入院宣传教育介绍病房环境、设施设备入院护理评定避免皮肤压疮护理观察患者病情变化避免皮肤压疮护理心理和生活护理做好备皮等术前准备提示患者术前禁食水术前心理护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第1-5天（手术日）住院第6天（术后第1日）住院第7天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家眷交代手术过程概况及术后注意事项术者完毕手术统计完毕术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做对应解决上级医师查房完毕常规病程统计观察伤口、引流量、体温、生命体征状况等并作出对应解决上级医师查房完毕病程统计拔除引流管，伤口换药指导患者功效锻炼重点医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗生素术后抗凝抗骨质疏松治疗其它特殊医嘱临时医嘱：今天在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术心电监护、吸氧（根据病情需要）补液胃粘膜保护剂止吐、镇痛等对症解决急查血常规输血（根据病情需要）长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗生素术后抗凝抗骨质疏松治疗其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）换药镇痛等对症解决长久医嘱：骨科术后护理常规一级护理饮食患肢抬高留置引流管并记引流量抗生素术后抗凝抗骨质疏松治疗其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）输血及或补晶体、胶体液（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症解决重要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼观察患者病情并做好引流量等有关统计。术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第8天（术后第3日）住院第9天（术后第4日）住院第10-18天（术后第5-13日）主要诊疗工作上级医师查房住院医师完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼上级医师查房住院医师完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼摄患侧髋关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和伤口愈合不良状况，明确与否出院完毕出院志、病案首页、出院诊疗证明书等全部病历资料向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决等重点医嘱长久医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗生素术后抗凝其它特殊医嘱术后功效锻炼临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功效、电解质（必要时）补液（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症解决长久医嘱：骨科术后护理常规二级护理饮食抗生素（如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时能够停止抗生素治疗）术后抗凝其它特殊医嘱术后功效锻炼临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功效、电解质（必要时）补液（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症解决出院医嘱：出院带药后来拆线换药（根据伤口愈合状况，预约拆线时间）一月后门诊复查如有不适，随时来诊重要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功效锻炼观察患者病情变化指导患者功效锻炼术后心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣传教育病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.无□有，因素：1.2.护士签名医师签名胫骨平台骨折临床途径（县级医院）一、胫骨平台骨折临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.10）行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36)。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：膝关节X线片显示胫骨平台骨折。（三）治疗方案的选择及根据。根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1.明显移位的关节内骨折。2.无手术禁忌证。（四）原则住院日为10-28天。部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10：S82.10胫骨平台骨折疾病编码。2.闭合性胫骨平台骨折。3.除外病理性骨折。4.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备0-14天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）肝功效、肾功效、电解质、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）膝关节正侧位X线片；（4）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）骨科CT检查、膝关节MRI、超声心动图、血气分析和肺功效（高龄或既往有心、肺病史者）；（2）有有关疾病者必要时请有关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②小朋友：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②小朋友：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；③肾功效不全患者按照肌酐去除率制订给药方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.防止性使用抗菌药品，时间为术前0.5小时，手术超出3小时加用1次抗菌药品，术中出血量不不大于1500ml时加用1次；总防止性用药时间普通不超出24小时，个别状况可延长至48小时。（八）手术日为入院第1-14天（急诊手术为入院当天）。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。2.手术方式：切开复位内固定术。3.手术内植物：接骨板、螺钉，必要时植骨。4.输血：视术中出血状况而定。（九）术后住院恢复5-14天。1.必须复查的检查项目：血常规、膝关节正侧位片。2.必要时查凝血功效、肝功效、肾功效、电解质、双下肢深静脉彩超。3.术后解决：（1）抗菌药品选择与使用时机应当按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。如可疑感染，需做对应的微生物学检查，必要时做药敏实验。（2）术后镇痛：参考《骨科常见疼痛的解决专家建议》。（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院原则。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊解决的伤口状况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证明复位固定满意。4.没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能造成这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.内植物的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能造成住院费用存在差别。（十二）参考费用原则：6000-10000元（根据使用内固定耗材的不同，费用存在差别）。

二、胫骨平台骨折临床途径表单合用对象：第一诊疗为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.10）行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3：79.36)患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：10-28天时间住院第1天住院第1-13天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步诊疗和治疗方案完毕住院志、初次病程、上级医师查房等病历书写开检查、化验单临时患肢石膏/牵引固定完毕必要的有关科室会诊上级医师查房，术前评定和决定手术方案完毕上级医师查房统计等病历书写向患者及/或家眷交待围术期注意事项并签订手术知情同意书、自费用品合同书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）麻醉医师访视，向患者及/或家眷交待麻醉注意事项并签订麻醉知情同意书完毕各项术前准备重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢石膏/牵引固定患者既往基础内科疾病用药临时医嘱：血常规、尿常规凝血功效、感染性疾病筛查、肝功效、肾功效、电解质胸片、心电图膝关节正侧位X线片镇痛等对症解决长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢石膏/牵引固定临时医嘱：术前医嘱：拟明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定/植骨术术前禁食水术前抗生素皮试术前留置导尿管术区备皮术前灌肠配血其它特殊医嘱重要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评定避免皮肤压疮护理观察患者病情变化心理和生活护理做好备皮等术前准备提示患者术前禁食水术前心理护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

日期住院第0-14天（手术日）住院第1-15天（术后第1日）住院第2-16天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及或家眷交代手术过程概况及术后注意事项术者完毕手术统计完毕术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做对应解决上级医师查房完毕常规病程统计观察伤口、引流量、体温、生命体征状况等并作出对应解决上级医师查房完毕病程统计拔除引流管，伤口换药指导患者功效锻炼重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗生素其它特殊医嘱临时医嘱：今天在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术心电监护、吸氧6小时补液止吐、镇痛等对症解决伤口换药（必要时）长久医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗生素其它特殊医嘱临时医嘱：伤口换药镇痛等对症解决长久医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动抗生素其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症解决重要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理观察患者病情并做好引流量等有关统计术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼病情变异统计无□有，因素：1.2.无□有，因素：1.2.无□有，因素：1.2.护士签名...医师签名日期住院第3-17天（术后第3日）住院第4-18天（术后第4日）术后第5-28日（术后第5-14日，出院日）主要诊疗工作上级医师查房完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼上级医师查房完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼摄患侧膝关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和切口愈合不良状况，明确与否出院完毕出院志、病案首页、出院诊疗证明书等全部病历资料向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决等重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规一/二级护理饮食患肢抬高、制动抗生素下肢功效锻炼临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症解决长久医嘱：骨科护理常规一/二级护理饮食患肢抬高、制动如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时能够停止抗生素治疗下肢功效锻炼临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功效、电解质（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症解决出院医嘱：出院带药嘱后来拆线换药（根据出院时间决定）一月后门诊复查如有不适，随时来诊重要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功效锻炼观察患者病情变化指导患者功效锻炼心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣传教育病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名...医师签名踝关节骨折临床途径（县级医院）一、踝关节骨折临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.病史：外伤史。2.体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。3.辅助检查：踝关节X线片显示踝关节骨折。（三）治疗方案的选择及根据。根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。2.无手术禁忌证。（四）原则住院日为≤16天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10：S82.80踝关节骨折疾病编码。2.单纯闭合性踝关节骨折。3.除外病理性骨折。4.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备0-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规;（2）电解质、肝功效、肾功效、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（3）踝关节正侧位X线片;（4）胸部X线平片、心电图。2.根据患者病情可选择：（1）骨科CT检查、超声心动图、血气分析和肺功效（高龄或既往有心、肺部病史者）；（2）有有关疾病者必要时请有关科室会诊。（七）选择用药。1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②小朋友：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②小朋友：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100mg/kg，分3-4次予以；③肾功效不全患者按照肌酐去除率制订给药方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；⑤使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；②小朋友：小朋友用量普通按成人量的1/2予以；③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.防止性使用抗菌药品，时间为术前0.5小时，手术超出3小时加用1次抗菌药品，术中出血量不不大于1500ml时加用1次；总防止性用药时间普通不超出24小时，个别状况可延长至48小时。3.防止静脉血栓栓塞症解决：参考《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症防止指南》。4.消肿药品：甘露醇等。（八）手术日为入院第0-3天。1.麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉。2.手术方式：踝关节切开复位内固定术。3.手术内植物：接骨板、螺钉、张力带、钢丝、髓内钉。4.输血：视术中具体状况而定。（九）术后住院恢复5-13天。1.必须复查的检查项目：血常规、踝关节正侧位片。2.必要时查凝血功效、肝功效、肾功效、电解质。3.术后解决：（1）抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行；（2）术后镇痛：参考《骨科常见疼痛的解决专家建议》；（3）消肿药品：甘露醇等；（4）防止静脉血栓栓塞症解决：参考《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症防止指南》，多采用低分子肝素钙等；（5）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院原则。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊解决的伤口状况）、无皮瓣坏死。3.术后X线片证明复位固定满意。4.没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、脱位、神经血管损伤等，造成住院日延长和费用增加。2.内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能造成基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.植入材料的选择：由于骨折类型不同，使用不同的内固定材料，可能造成住院费用存在差别。（十二）参考费用原则：5000-9000元。二、踝关节骨折临床途径表单合用对象：第一诊疗为踝关节骨折（ICD-10：S82.80）行踝关节切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：≤16天时间住院第1天住院第2天住院第0-3天（术前日）主要诊疗工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊疗和治疗方案完毕住院志、初次病程、上级医师查房等病历书写完善术前检查患肢临时石膏/牵引固定上级医师查房继续完毕术前化验检查完毕必要的有关科室会诊上级医师查房，观察患肢皮肤软组织状况，术前评定和决定手术方案，完毕各项术前准备完毕上级医师查房统计等向患者及/或家眷交待围手术期注意事项并签订手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等麻醉医师访视，与患者及/或家眷交待麻醉注意事项并签订麻醉知情同意书重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢石膏/牵引固定患肢抬高消肿治疗（必要时）临时医嘱：血常规、尿常规凝血功效、感染性疾病筛查、肝功效、肾功效、电解质胸片、心电图踝关节正侧位X线片根据病情：双下肢血管超声、肺功效、超声心动图、血气分析长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢石膏/牵引固定患肢抬高消肿治疗（必要时）既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室规定开检查和化验单镇痛等对症解决长久医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱：准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行踝关节切开复位内固定术术前禁食水术前抗菌药品皮试术前留置导尿管术区备皮术前灌肠其它特殊医嘱重要护理工作入院宣传教育：介绍病房环境、设施和设备等入院护理评定观察患肢末梢血运感觉观察患者病情变化心理和生活护理做好备皮等术前准备提示患者术前禁食水术前心理护理病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-4天（手术日）住院第2-5天（术后第1日）住院第3-6天（术后第2日）主要诊疗工作手术向患者及/或家眷交代手术过程概况及术后注意事项术者完毕手术统计完毕术后病程上级医师查房麻醉医师查房观察有无术后并发症并做对应解决上级医师查房完毕常规病程统计观察伤口、引流量、体温、生命体征状况等并作出对应解决上级医师查房住院医师完毕病程统计拔除引流管，伤口换药指导患者功效锻炼重点医嘱长久医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗菌药品其它特殊医嘱临时医嘱：今天在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行踝关节切开复位内固定术心电监护、吸氧（必要时）补液（必要时）止吐、镇痛等对症解决（酌情）伤口换药（必要时）长久医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动留置引流管并记引流量抗菌药品防止静脉血栓栓塞症解决其它特殊医嘱临时医嘱：伤口换药镇痛等对症解决长久医嘱：骨科护理常规一级护理饮食患肢抬高、制动抗菌药品（如体温正常，伤口状况良好，无明显红肿时停用）防止静脉血栓栓塞症解决其它特殊医嘱临时医嘱：复查血常规（必要时）换药，拔引流管镇痛等对症解决（酌情）重要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼观察患者病情并做好引流量等有关统计术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者术后功效锻炼病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-7天（术后第3日）住院第5-8天（术后第4日）住院第6-16天(术后第5-13日，出院日)主要诊疗工作上级医师查房完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼上级医师查房完毕病程统计伤口换药（必要时）指导患者功效锻炼摄患侧踝关节正侧位片上级医师查房，进行手术及伤口评定，拟定有无手术并发症和切口愈合不良状况，明确与否出院完毕出院志、病案首页、出院诊疗证明书等全部病历。向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急状况时的解决等重要医嘱长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢抬高、制动防止静脉血栓栓塞症解决其它特殊医嘱临时医嘱：伤口换药（必要时）镇痛等对症解决长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患肢抬高、制动其它特殊医嘱临时医嘱：复查血尿常规、肝肾功效、电解质（必要时）伤口换药（必要时）镇痛等对症解决出院医嘱：出院带药后来拆线换药（根据伤口愈合状况，预约拆线时间）一月后门诊复查如有不适，随时来诊重要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理指导患者功效锻炼观察患者病情变化指导患者功效锻炼心理和生活护理指导患者办理出院手续出院宣传教育病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名股骨干骨折临床途径（县医院版）一、股骨干骨折临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为股骨干骨折（ICD-10:S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3:79.35）。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。3.辅助检查：X线检查发现股骨干骨折。（三）治疗方案选择的根据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.年纪在16岁以上。2.伤前生活质量及活动水平。3.全身状况允许手术。4.首选髓内针固定，也可根据具体状况选择其它固定方式。（四）原则住院日为≤16天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10:S72.30股骨干骨折疾病编码。2.外伤引发的单纯性、闭合性、新鲜股骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其它部位的骨折和损伤。5.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备（术前评定）3-7天。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型、尿常规+镜检；（2）肝功效、肾功效、电解质检查、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光片、心电图；（4）骨科X线检查（需涉及骨折上、下关节）。2.根据患者病情可选择检查项目：如骨科CT检查、双下肢血管彩色超声等。3.根据患者病情，使用防止下肢深静脉血栓形成的药品（术前24-48小时停止用药）。（七）防止性抗菌药品选择与使用时机。1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏实验成果调节抗菌药品。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；=2\*GB3②对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=3\*GB3③使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：=1\*GB3①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；=2\*GB3②肾功效不全患者按照肌酐去除率制订给药方案：肌酐去除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐去除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐去除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；=3\*GB3③对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用；=4\*GB3④使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：=1\*GB3①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；=2\*GB3②对本药或其它头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功效不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.防止性用抗菌药品，时间为术前0.5小时，手术超出3小时加用1次抗菌药品；总防止性用药时间普通不超出24小时，个别状况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3-7天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或全身麻醉。2.手术方式：股骨干骨折内固定术，必要时植骨。3.手术内固定物：带锁髓内针或钢板螺钉。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药品。5.输血：根据出血状况决定。（九）术后住院恢复9-13天。1.必须复查的项目：血常规、凝血功效、X光检查。2.必要时复查的项目：电解质、肝功效、肾功效、CT。3.术后用药：（1）抗菌药品：按《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行；（2）防止下肢静脉血栓形成药品：参考《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症防止指南》，根据患者病情酌情使用；（3）其它对症药品：消肿、止痛、防止应激性溃疡等。4.保护下功效锻炼。（十）出院原则。1.体温正常、常规化验无明显异常。2.术后X线片证明复位固定满意。3.切口无异常。4.没有需要住院解决的并发症和/或合并症。（十一）变异及因素分析。1.并发症：本病可伴有其它损伤，应严格掌握入选原则。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如大量出血需术前输血、血栓形成、血肿引发体温增高等。2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3.内固定物选择：根据骨折类型选择合适的内固定物。（十二）参考费用原则：5000-15000元。

二、股骨干骨折临床途径表单合用对象：第一诊疗为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名：性别：年纪：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日≤16天时间住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要诊疗工作询问病史与体格检查完毕初次病程统计上级医师查房完毕病历书写开具检查、化验单拟定诊疗行患肢牵引或制动上级医师查房与手术前评定拟定诊疗和手术方案完毕上级医师查房统计完善术前检查项目收集检查检查成果并评定病情请有关科室会诊完毕所需检查对影响手术进行的异常检查成果进行复查上级医师查房与术前评定有并发症时请有关科室会诊重点医嘱长久医嘱：骨科常规护理一级护理饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）患肢牵引、制动临时医嘱：血常规、血型尿常规＋镜检凝血功效电解质、肝肾功效感染性疾病筛查胸部X光检查心电图血气分析（必要时）肢体拍片（必要时）长久医嘱：骨科护理常规二级护理饮食患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：根据会诊科室规定安排检查和化验单镇痛等对症解决双下肢血管彩色超声（必要时）临时医嘱：对影响手术进行的异常检查成果进行复查重要护理工作入院介绍（病房环境、设施等）入院护理评定观察患肢牵引、制动状况及护理指导功效锻炼观察患者状况心理与生活护理指导功效锻炼术前宣传教育夜间巡视观察患者状况心理与生活护理指导功效锻炼术前宣传教育夜间巡视病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6日住院第5-7日（手术日）住院第6-8日（术后第1日）主要诊疗工作向患者及其家眷交待术前注意事项签订手术知情同意书麻醉师术前访视并签订知情同意书签订自费项目合同书签订输血知情同意书完毕手术前各项准备实施手术完毕术后病程统计24小时内完毕手术统计向患者及其家眷交待手术后注意事项检查有无手术并发症麻醉科医师随访，检查麻醉并发症查看患者上级医师查房完毕术后病程统计向患者及其家眷交待手术后注意事项复查血常规复查电解质（必要时）指导患肢功效锻炼重点医嘱临时医嘱：明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术术晨禁食水术区备皮抗菌药品皮试配血（必要时）长久医嘱：骨科常规护理一级护理普食或流食（术后6小时后）切口引流心电监护或生命体征监测补液+抗菌药品应用临时医嘱：急查血常规（必要时）输血（必要时）长久医嘱：骨科常规护理一级护理普食或流食切口引流补液+抗菌药品应用抗凝治疗临时医嘱：复查血常规及生化检查输血（必要时）重要护理工作术前患者准备（手术前沐浴更衣备皮）手术前物品准备手术前心理护理提示患者术晨禁食水肠道准备（必要时）术前予以麻醉前用药观察患者状况手术后心理与生活护理指导功效锻炼观察并统计引流状况夜间巡视观察患者状况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动观察并统计引流状况（必要时）夜间巡视病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名

时间住院第7-9日（术后第2日）住院第8-12日（术后第3-7日）住院第13-14日（术后第8-9日）住院第15-16日（术后第10-12日）主要诊疗工作上级医师查房切口换药，拔除引流术后病程统计必要的化验项目进行复查指导患肢功效锻炼根据病情决定停用静脉抗菌药品上级医师查房术后行X光检查术后病程统计指导并检查患肢功效锻炼状况上级医师查房切口换药查看术后X线片拟定患者与否能够出院向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期开出院诊疗书完毕出院统计重点医嘱长久医嘱：骨科常规护理一级护理普食抗凝治疗长久医嘱：骨科常规护理二级护理普食长久医嘱：骨科常规护理二级护理普食临时医嘱：告知出院临时医嘱：告知出院必要的出院带药主要护理工作观察患者状况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视观察患者状况手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视协助患者办理出院手续出院宣传教育病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第9-11日（术后第4日）住院第10-16日（术后第5-9日）主要诊疗工作上级医师查房切口换药查看术后X线片拟定患者与否能够出院向患者交待出院注意事项复查日期和拆线日期开出院诊疗书完毕出院统计重点医嘱长久医嘱：骨科常规护理Ⅱ级护理普食临时医嘱：告知出院临时医嘱：告知出院必要的出院带药主要护理工作手术后心理与生活护理指导并监督患者活动夜间巡视协助患者办理出院手续出院宣传教育病情变异统计□无□有，因素：1.2.□无□有，因素：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名

肱骨干骨折临床途径（县级医院）一、肱骨干骨折临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为闭合性肱骨干骨折（ICD-10:S42.301）行肱骨干骨折内固定术。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动等。3.辅助检查：X线检查发现肱骨干骨折。（三）选择治疗方案的根据。根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1.骨折断端间有肌、肌腱等软组织嵌入。2.手法复位与外固定难以维持骨折复位，达不到功效复位原则。3.出现继发性神经、血管损伤者，需急诊手术。4.患肢肿胀持续性加重，有形成骨筋膜室综合征或局部张力水泡形成者，需急诊手术。（四）原则住院日为≤16天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10:S42.301闭合性肱骨干骨折疾病编码。2.外伤引发的单纯性、新鲜肱骨干骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其它部位的骨折和损伤。5.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）术前准备（术前评定）3-5天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检；（2）电解质、肝功效、肾功效、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检