稳定期慢阻肺的管理

稳定期慢阻肺的管理1XX气道炎症不断加剧会导致急性加重1全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气气道炎症发生气道炎症加剧诱发因素（细菌、病毒、污染等）中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：2次23慢阻肺急性加重的严重危害症状和肺功能恶化生活质量下降慢阻肺急性加重的危害经济负担加重肺功能下降加速死亡率增加急性加重GOLD2013频发加重（＞2.92次/年）非频发加重（＜2.92次/年）慢阻肺急性加重加速肺功能恶化对109名慢阻肺患者在为期4年内每日对PEF和症状进行评估，其中32名患者还需评估每日FEV1。结果发现，4年内FEV1的变化情况如下：ml%(n=63)(n=46)慢阻肺急性加重后健康状态恢复期延长伴有呼吸困难加重的急性加重率(%)天数基线急性加重-14-9-41611162126310102030405060706严重急性加重尤其需要住院的急性加重

频率越高，死亡风险也越高1.00.80.60.40.20.00102030405060时间（月）P<0.0002P=0.069P<0.0001生存概率

无急性加重

发生过1-2次急性加重且需要入院治疗急性加重>3次1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001时间（月）无急性加重急性加重，需急诊治疗但无需住院急性加重，需要一次住院治疗急性加重，需要再次住院治疗Soler-CataluñaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.对304名男性慢阻肺患者随访5年，对其病人年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等因素来分析慢阻肺急性加重的进展。患者平均年龄为71岁，FEV146%。缓解症状改善活动耐量改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险慢阻肺诊断、处理及预防的全球倡议

降低急性加重是稳定期慢阻肺的重要治疗目标之一8XX9门诊哪些稳定期慢阻肺患者属于急性加重高风险患者？COPD诊断、管理及预防全球策略

诊断与评估:要点任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。COPD评估的目的是评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡）。

COPD常常伴有合并症应该积极发现患者的合并症并给予适当的治疗。症状

慢性咳嗽呼吸困难暴露于危险因素吸烟职业室内/室外空气污染肺功能检查:诊断所必须COPD诊断、管理及预防全球倡议COPD的诊断

咳痰

©XX评估疾病严重程度、对病人健康状态的影响以及未来不良事件的发生风险（急性加重、入院和死亡），以指导治疗。评估应分别从以下几个方面进行：症状气流受限程度（使用肺功能检查）急性加重风险合并症COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD的评估:目的©XXTheCOPD的典型症状是持续性、渐进性呼吸困难，咳嗽及咳痰（痰量时多时少）等。呼吸困难:

渐进性,持续性以及运动时加重是其特征。慢性咳嗽:

可能是间断性的或干咳慢性咳痰:

COPD患者通常咳痰.COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD的症状©XXCOPD测试评估(CAT):

8项参数评估COPD患者的健康状态。().COPD临床调查问卷(CCQ):自我管理问卷发展成为调查COPD患者临床监测的工具。(http://www.ccq.nl).呼吸困难症状评估使用改良版MRC指数：与健康状态其它参数比较相关，能够更好地预测未来死亡风险。COPD诊断、管理及预防全球策略

症状评估©XXCOPD诊断、管理及预防全球策略

改良版MRC问卷©XX症状评估气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD的评估©XX根据肺功能检测结果，将气流受限严重程度分为4级，临界值分别为80%,50%30%预测值

COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD患者气流受限严重程度分级*©XXCOPD患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）GOLD1轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%预测值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%预测值＜50%GOLD4极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值＜30%症状评估

气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）急性加重评估COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD的评估©XX依据急性加重史和肺功能检查。≥2次急性加重/年或

FEV1<50%预测值提示高风险。COPD急性加重导致住院时患者死亡风险增加。COPD诊断、管理及预防全球策略

急性加重风险评估依据急性加重史和肺功能检查评估:

≥2次急性加重/年或FEV1<50%预测值提示高风险.一年中≥1次因急性加重住院提示高风险.©XXCOPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估症状评估

气流受限严重程度评估（使用肺功能检查）急性加重评估综合这些评估以提高COPD管理©XXCOPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估

©XX风险

(GOLD气流受限分级))风险(急性加重史)≥2

or

>1导致住院1(未导致住院)

0症状(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困难mMRC0–1mMRC>2COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估(C)(D)

(A)(B)

CAT<10CAT>

10症状如果CAT<10或mMRC0-1:症状/呼吸困难较轻(AorC)I如果CAT>10或mMRC>2:症状/呼吸困难较重(BorD)

首选评估症状©XX呼吸困难mMRC0–1mMRC>2COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估风险

(GOLD气流受限分级)风险

(急性加重史)(C)(D)

(A)(B)4321

CAT<10CAT>

10症状如果GOLD3or4或≥2急性加重/年或>1次导致住院:高风险(CorD)如果GOLD1-2且

0-1次急性加重/年(未导致住院):低风险(AorB)下面是急性加重评估©XX呼吸困难mMRC0–1mMRC>2≥2

or

>1次导致住院1(未导致住院)0COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估

©XX风险

(GOLD气流受限分级))风险(急性加重史)≥2

or

>1次导致住院1(未导致住院)

0症状(C)(D)(A)(B)CAT<104321

CAT>10呼吸困难mMRC0–1mMRC>2COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估评估危险度时，选取急性加重或GOLD气流受限分级中较高的级别。>1次因急性加重导致住院考虑为高风险。©XXCOPD患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1的基础上）GOLD1轻度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值≥80%GOLD2中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1%预测值＜80%GOLD3重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1%预测值＜50%GOLD4极重度FEV1/FVC＜70%,FEV1%预测值＜30%COPD诊断、管理及预防全球策略

COPD综合评估COPD患者因下列合并症风险增加:心血管疾病骨质疏松呼吸道感染焦虑和抑郁糖尿病肺癌支气管炎这些合并症将影响患者的住院和死亡，应该积极确诊患者的合并症并给予适当的治疗。©XX急性加重高风险患者的判定依据

疾病严重程度CDAB风险（GOLD气流受限分层）4321≥2

或≥1导致住院1（未导致住院）0风险（急性加重史）CAT<10CAT≥10症状mMRC0-1mMRC≥2XX28随着严重程度的增加，急性加重频率也随之增加Bothp<0.01HurXX-38第一年急性加重的入院治疗频繁急性加重(≥2次)29急性加重高风险患者的判定依据

既往急性加重史CDAB风险（GOLD气流受限分层）4321≥2

或≥1导致住院1（未导致住院）0风险（急性加重史）CAT<10CAT≥10症状mMRC0-1mMRC≥2XX30第1年、第2年出现频繁急性加重的患者中有71%在第三年仍然频繁急性加重第1年、第2年无急性加重者的74%在第3年仍然无急性加重HurXX-3830患者招募3年随访87%72%68%78%留在研究队列中**死亡/退出/失随访/丢失数据XX.急性加重高风险患者存在于各级患者中32小结：对于稳定期慢阻肺患者需要关注其急性加重风险33慢阻肺急性加重高风险患者的药物治疗COPD诊断、管理及预防全球策略

治疗方案:要点在很大程度上能够延缓COPD的病程。医疗工作者应该鼓励所有患者戒烟。尼古丁替代疗法和药物疗法能够可靠地提高长期戒烟率。所有的COPD患者均能够从日常体育运动中获益。不断鼓励他们保持适当运动活力。药物治疗在于减轻症状，降低急性加重次数及严重程度，从而改善健康状况，提高运动耐力。

现存的COPD治疗药物中，没有一种药能够最终长期改变疾病的病程.流感疫苗和肺炎球菌疫苗应该根据当地的指导予以接种.©XXCOPD的治疗药物分类

β2受体激动剂短效β2受体激动剂长效β2受体激动剂抗胆碱能药短效抗胆碱能药长效抗胆碱能药联合使用短效β2受体激动剂+抗胆碱能药茶碱类吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂+吸入糖皮质激素全身应用糖皮质激素磷酸二酯酶-4抑制剂支气管扩张剂支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量支气管舒张剂β2激动剂抗胆碱药茶碱类疗效好，副作用少吸入口服与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗（A类证据）如何选择？or支气管舒张剂短效长效吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好但费用高（A类证据）单独用药联合用药与单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用（B类证据）如何选择？长效2受体激动剂(LABA)名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3∼5分钟12小时以上4.5∼9μg,每日2次干粉剂茚达特罗是一种新的长效β2受体激动剂，维持疗效可达24小时，可以显著改善FEV1、呼吸困难和生活质量（A类证据）长效2受体激动剂AmJRespirCritCareMed2010;182:155-62.ClinicalRespiratoryPhysiology2011;37:273-9.

COPD正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态在COPD气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应.抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果在COPD，胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素BarnesPJ(1999)经迷走神经张力增高迷走神乙酰胆碱阻力

1/半径4抗胆碱能药物正常COPD异丙托溴铵治疗基础用药十余分钟，30～90分钟达高峰2～4喷(20μg/喷)，每天3～4次口干、口苦、口中金属味，

青光眼发作（少见）气雾剂非选择性M-R拮抗剂名称在COPD中的应用作用机制起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型6～8小时，长于β2激动剂短效抗胆碱能药物(SAMA)长效抗胆碱能药物(LAMA)噻托溴铵治疗基础用药24小时以上18μg，每天1次规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果

EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.

M3-受体、M1-受体拮抗剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用

茶碱甲基黄嘌呤没有长效支气管扩展剂那么有效和耐受。当后者可获得且能够支付时，不建议使用甲基黄嘌呤。有证据表明，与安慰剂相比，甲基黄嘌呤类药物能够在一定程度上扩张支气管，改善治疗稳定期COPD患者症状。与单用沙美特罗相比，将茶碱和沙美特罗合用，更能增加患者FEV1，缓解呼吸困难症状。低剂量的茶碱能够降低急性加重发生次数，但并不能改善肺功能。©XX糖皮质激素气道炎症COPD哮喘糖皮质激素一线用药疗效肯定疗效不甚理想抗炎药物总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的疗效不像在哮喘治疗中明显糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者

口服糖皮质激素

对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是类固醇性肌病，导致肌肉无力，加重呼吸衰竭）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素（ICS）适应症对于重度和极重度COPD以及频发急性加重，用长效支气管扩张剂仍不能控制的患者（A类证据）评价

ICS不能改变FEV1的进行性下降（A类证据）有适应症者，ICS可以改善生活质量，降低急性加重频率(A类证据)

，降低各种原因死亡率长期吸入ICS可导致肺炎发生风险增加突然中断吸入，一些患者可能会出现急性加重不推荐COPD患者长期单用吸入性糖皮质激素治疗联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好(A类证据)目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特罗(320/9)两种联合剂型ß2-受体激素受体激素抗炎作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂是通过抑制细胞内的环磷酸腺苷的降解来减轻炎症罗氟司特每日口服一次，虽无直接扩张支气管作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者的FEV1对于重度~极重度COPD、存在慢性支气管炎、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特治疗使需要糖皮质激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15-20%（A类证据）罗氟司特联合长效支气管扩张剂仍能改善肺功能（A类证据)Lancet2999;374:685-94.BrJPharmacol2011;163:53-67.其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药

Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009)疫苗流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率(A类证据).可每年给予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效65岁以上的COPD患者，建议接种肺炎球菌多糖疫苗，可以降低FEV1<40%预计值COPD患者的社区获得性肺炎的发生率（B类证据）Thorax2006;61:189-95.祛痰药（粘液溶解剂）

常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化作用，对反复急性加重的患者有一定治疗作用（B类证据）误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗?Lancet2005;365:1552-60.免疫调节剂

免疫调节剂治疗COPD可降低严重程度及急性加重频率，但需要更多的研究来检验其长期疗效目前尚不推荐常规应用

AmJRespirCritCareMed1997;156:1719-24.AmJRespirCritCareMed1997;156:1713-4.镇咳药对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用在COPD稳定期,不推荐常规应用镇咳药（D类证据）误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2011)抗生素既往研究显示预防性连续应用抗生素对AECOPD频率无改善，连续5年冬季应用抗生素并无益处最近的研究结果显示抗生素应用对急性加重频率有一定作用这种治疗的作用仍不确定最近试验显示每日服用阿奇霉素可降低急性加重频率，但由于疗效与副作用相比副作用更大所以目前，抗生素除用于治疗COPD感染性急性加重或其它细菌感染外，目前仍没有其它应用指征（B类证据）NEnglJMed2011;365:689-98.AmJRespirCritCareMed2008;178:1139-47.其它药物目前没有充分的证据支持色苷酸钠和白三烯调节剂在COPD患者治疗中的作用，不推荐使用抗TNF-α抗体治疗中－重度COPD患者的试验没有得到获益的证据，而且或许有不利的证据（恶性肿瘤和肺炎）中草药治疗COPD亦没有证据证明有效，其它治疗方法（如针灸疗法）均没有足够的试验证据AmJRespirCritCareMed2007;175:926-34.ICS/LABA—

GOLD指南推荐的C/D级患者的一线治疗选择1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20132.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.GOLD4GOLD3GOLD2GOLD1急性加重发作史/年气流受限程度10≥2mMRC0-1，CAT＜10mMRC≥2，CAT≥10症状评分CICS/LABA或LAMADICS/LABA和/或LAMAASAMAprn或SABAprnBLABA或LAMAICS/LABA能改善FEV1占预计值%<60%患者的症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。---中国慢阻肺诊治指南2013Long-termtreatmentwithinhaledcorticosteroidsaddedtolong-actingbro