医院护理培训课件：《右肾切除患者护理》

右肾切除患者护理相关疾病知识简介肾：肾脏是人体的重要排泄器官，其主要功能是过滤形成尿以排出代谢废物，调节体内的电解质和酸碱平衡。肾脏具有内分泌功能，通过产生肾素、促红细胞生成素、前列腺素等，参与调节血压、红细胞生成和钙的代谢。所以，肾的结构和功能异常，上述正常功能均可受到影响，出现一系列临床症状。肾脏的解剖结构相关疾病知识简介位置肾位于腹膜后隙，脊柱两侧左右各一左肾上缘平对第11胸椎下缘，下缘平对第2腰椎下缘右肾上缘平对第12腰椎上缘，下缘平对第3腰椎上缘相关疾病病理生理肾积水：长期肾积水，尿液从肾脏排出受阻，蓄积，造成尿液潴留而引起肾内压升高，以致肾盂肾盏逐渐扩张，肾实质萎缩与破坏。无功能肾：肾脏功全部丧失的病理状态。导致因素有：感染性因素(eg肾盂肾炎，肾结核)，机械性因素（eg尿路梗阻、外伤），免疫性因素（eg肾移植，其他免疫性疾病）。肾积水临床表现1、腰痛：为持续性钝痛或坠胀不适。2、腰腹部肿块：起初始于肋缘下，逐渐向对侧腹部及腰部延伸，大者可越过中线为表面光滑的囊性肿块，边缘规则，有波动感，压痛不明显。3、血尿：一般为镜下血尿，并发感染，结石或外伤后血尿加重。临床表现4、少尿或无尿：若双侧肾脏，孤立肾或仅一侧有功能的肾脏出现积水，同时伴肾功严重受损害的病人，则出现少尿或无尿。5、少尿与多尿交替出现：见于一部分原发性肾积水的病人，可于1次大量排尿后肿块骤然缩小，疼痛减轻，尿量减少时则肿块迅速增大，疼痛加重。临床表现6、高血压：重度肾积水病人中约1/3出现高血压，呈轻度或中度升高，可能由于扩张的肾盂肾盏压迫小叶间动脉引起肾实质缺血所致。

7、自发性肾破裂：在无创伤情况下，因继发感染致肾盂破溃，造成肾周围血肿及尿外渗，表现为突发性腰腹疼痛，有广泛性明显压痛伴肌肉紧张。临床表现8、发热：继发感染时体温升高。9、消化道症状：可有腹痛，腹胀，恶心，呕吐，大量饮水后上述症状加重。10、双侧梗阻出现慢性肾功能不全，尿毒症。无功能肾临床表现单侧无功能肾：当健侧肾功能无异常时，由健侧肾代偿，可能会出现肾性高血压、易感染。有时可能没有临床症状，靠影像学表现来诊断，如ECT检查。ECT：肾脏ECT成像的基本原理:放射性药物引入人体，经代谢后在脏器内外或病变部位和正常组织之间形成放射性浓度差异，将探测到这些差异，通过计算机处理再成像。常应用于：肾功能测定、上尿路梗阻的诊断、单侧肾血管性高血压的诊断、移植肾监测。治疗方法

(一）保守治疗

(1)肾积水较轻，病情进展缓慢，肾功能已达平衡和稳定状态可观察，但应定期检查了解积水进展情况。(2)可自行解除的梗阻，如孕妇生理性肾积水。治疗方法（二）手术治疗1、局部手术处理：对于梗阻部位的病变可用局部处理解决者，如粘连分离，纤维索带切断，血管移位再吻合，结石摘除等，对于局部压迫过长已造成输尿管局部发育严重受损时，应将此段输尿管切除再吻合。局部处理可能出现的并发症：a.梗阻后利尿：上尿路急性梗阻缓解后的1～3天内，患者可出现利尿现象。24h尿量可为3000～8000ml。易发生水电解质失衡，随着病程的进展，肾小管的功能逐渐得到恢复，尿量会逐渐恢复正常。b.对抗平衡问题：患肾功能的恢复有赖于体内代谢负荷的刺激，如对侧肾功能完全正常，那么患肾的梗阻即使得到解除，但它得不到体内代谢产物的刺激，故其肾功能的恢复会很慢。如果两侧肾脏均有梗阻时，在保证患者全身情况许可的情况下，可先解除肾功能相对较好的一侧肾脏的梗阻，然后再尽快解除另一侧肾脏的梗阻。2、肾全切：肾积水进行性加重，临床症状明显，肾功能不断下降，梗阻病因明确，有并发症存在，应手术治疗。a.开腹肾切除b.腹腔镜肾切除腹腔镜下肾脏切除与开腹手术相比，具有手术创伤小、出血少、恢复快，术后第一天即可下地活动，3～5天即可出院的特点。腹腔镜肾切除适应症1.单纯性肾囊肿，肾实质受压，影响肾脏功能者。2.孤立性多房性肾囊肿。3.肾盂周围囊肿，肾周围假性囊肿合并感染，造成尿路梗阻者。4.多囊肾病，较大囊肿压迫肾实质，引起尿路梗阻者。腹腔镜肾切除禁忌症1、急性感染和低血容量性休克等。2、无论是功能性或梗阻性所致的肠腔过度充气。3、既往有肾脏手术史者。经腹腔途径肾切除术

(1)制造气腹，在脐上或脐下0.5～1cm处作一1cm左右横切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘。提起腹壁，用气腹针穿刺进入腹腔。向腹腔内注入CO2，在腹腔内压力达1.5～2.1kPa时停止注入。观察镜自第1根套管插入腹腔，在其观察下分别插入第2、3、4根套管。(2)腹腔镜手术行肾切除需要4～5根套管，A点在脐下0.5～1.0cm;B点在脐与肋弓连线中外1/3;C点在脐与髂前上嵴连线中外1/3;D点在锁骨中线平脐水平。(3)腹腔镜观察下在升(降)结肠外侧切开后腹膜。用电钩切开肾周脂肪囊，显露肾脏。(4)先分离肾前面及肾下极。经腹腔途径肾切除术(5)游离输尿管，其标示可见输尿管蠕动，用输尿管导管作标记或在精索静脉内侧寻找。游离足够长度的输尿管后，用金属夹钳夹并切断。(6)仔细分离肾蒂动脉及静脉。肾动脉近端可上两把金属夹，远侧一把，切断。肾静脉使用自动血管缝合切开器可使手术更为安全。(7)分离肾上极及背侧，切断至肾上腺的血管。(8)取出肾脏，将肾标本装入器官套入袋，拉紧袋口，扩大伤口将肾拉出或将肾标本于袋内夹碎取出。(9)无出血，放出CO2气体，退出套管，缝合皮肤切口。术前准备1、肾动脉造影造影主要用于了解肾动脉情况，是否有异位肾动脉，便于术中及时处理肾血管，结扎完全。2、肠道准备术前1天半流质饮食，术前清洁灌肠。3、其他术前准备同开放手术：备皮、禁食禁饮，药敏实验，指导患者做肺功能锻炼，指导患者有效咳嗽、术前健康宣教等等。4、术前手术部位标示。5、注意观察患者全身皮肤是否完好。术中可出现并发症1、出血a.实质脏器损伤出血:常见为肝、脾，轻者可在镜下修复、填塞止血；如出血量较大不易控制者应及时转为开放手术。b.血管损伤:如为腹主动脉、下腔静脉,因出血量大,来势凶猛,镜下难以处理,应立即转为开放手术。术中并发症及处理2、空腔脏器损伤较少见，多为肠管和胆囊，术中操作应注意有无异常液体流出，以便及时发现，轻者可在镜下修复，如损伤严重者应转为开放手术。术后并发症1.皮下气肿：系CO2气体漏至皮下，多在1～2d内自行消失，不需特殊处理。2.大出血：由于止血夹脱落或夹闭不全所致。如在术中发生，应及时努力寻找血管断端，重新用钳夹止血，无法止血者应立即开放手术处理。术后发生出血者，应立即手术探查、止血。3.周围脏器损伤：右肾切除易损伤肝、十二指肠、腔静脉、肠管等;左肾切除易损伤脾、胰尾、肠管等。术中辨认清楚、仔细操作均可避免。严重损伤时应行开放手术修补。术后护理1.常规应用抗生素3～5d。2.禁食、卧床1～2d，2d后可下床活动。3.肛门排气后开始进食，宜进食高蛋白、高维生素、含纤维素丰富易消化饮食，忌食辛辣刺激性食物。4、管道护理（尿管、血浆引流管）：保持管道通畅、在位、固定，观察引流液的颜色、性质、量。5、观察患者全身皮肤是否完好，指导家属按摩患者双下肢。护理查房姓名:白代贞汉族女59岁小学诊断：右肾重度积水既往史：未问及特殊病史病员因“右腰部隐痛不适10+年，加重3月”于2016.11.2910:18入我院治疗。病史回顾病史回顾现病史：患者入院前10+年无明显诱因感右侧腰部疼痛，为阵发性隐痛不适，可忍受，曾在当地医院诊治为右侧肾结石，右侧输尿管结石，给予多次体外超声波碎石治疗（具体诊治经过不详），入院前1+年，患者因右侧输尿管结石，右肾积水于绵阳市第三人民医院行输尿管钬激光碎石治疗（具体诊治经过不详），入院前3月，患者感右侧腰部疼痛加重，感恶心，未呕吐，无尿频尿急尿痛，无排尿中断，无血尿，无畏寒发热，无腹胀，无心累气促，来我院求治，门诊查彩超提示"1.右肾重度积水；2、右输尿管上段扩张，中段狭窄？门诊检查血压：160／90mmHg，患者于绵阳市中心医院行肾动态断层显像+肾小球滤过率检查提示：左肾血流灌注正常，肾小球滤过率正常，右肾肾小球无滤过功能，于今日来我院住院治疗。患者此次患病以来精神食欲欠佳，大便正常。小便无异常，无畏寒发热，体重无减轻。病史回顾既往史：既往健康状况一般，否认高血压病史,否认糖尿病史，否认高血脂病史，否认冠心病史，否认脑卒中史，预防接种史不详，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史,否认手术史，否认输血及血液制品史，否认精神病史，否认药物、食物过敏史。病史回顾个人史：出生于原籍；否认吸烟，否认饮酒；无疫区接触史；近期无发热及咳嗽史；无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚姻状况：已婚，夫妻关系和睦，配偶身体状况健康。现有子1名、现有女1名，月经正常。家族史：否认遗传病史、传染病史、其他病史病史回顾查体：T36.7℃，P70次/分，R18次/分，BP110／68mmHg，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛，无反跳痛，右上腹似可扪及肿大右肾。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，右肾区叩击痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛脾浊音区正常，胆囊区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。腹部未闻及血管杂音及摩擦音。病史回顾辅查:2016.11.23我院彩超提示：1.右肾重度积水；2、右输尿管上段扩张，中段狭窄？。2016.11.28绵阳市中心医院行肾动态断层显像+肾小球滤过率检查提示：左肾血流灌注正常，肾小球滤过率正常，右肾肾小球无滤过功能。病史回顾辅查:心电图：心率显示55次/分。阿托品激发试验：心率显示99次/分。胸片：双肺文理增多。血气分析：氧分压：84。检验：肝功、肾功、电解质、凝血四项、血常规检验结果均显示正常，感染三项+乙肝两对半结果均显示阴性。病史回顾病程记录2016.11.2914:48陈良副主任医师查房后指示，患者目前诊断：1、右肾重度积水；2、右肾无功能；3、肾性高血压。目前有手术指征，术前完善凝血功能、感染性标志物等辅助检查，排除手术禁忌，拟明日行后腹腔镜右肾切除。2016.11.3010:53经全科讨论后，目前无绝对手术禁忌症，拟全麻下行后腹腔镜右肾切除术。2016.11.3019:27患者于今日15：00在全麻下行后腹腔镜右肾切除术。手术顺利，保留血浆引流管在位固定通畅，引流出淡红色液体约11ml；保留尿管在位固定通畅，引流出淡黄色小便约100ml,生命体征平稳，术后予补液、抗感染、止血、对症治疗。病史回顾2016.12.0109:29患者系术后第一天，一般情况尚可，无恶心呕吐，无饮水呛咳，自诉切口处有疼痛感。肛门未排气排便。血浆引流管通畅，引流出淡红色液体共计约11ml,保留尿管通畅，引流出淡黄色尿液共计1800ml。治疗上继续抗感染、止血、保肝保肾补液等对症支持治疗，继续观察治疗。2016.12.0210:31患者术后第二天，一般情况尚可，诉肛门已排气，未排便，自诉切口处疼痛。保留血浆引流管、尿管均通畅、在位、固定，进流质饮食，停用止血药物，停保肝药物，治疗上继续抗感染，保肾补液等对症支持治疗病史回顾2016.12.0308:37患者术后第三天，一般情况尚可，右腰部切口处敷料清洁干糙，无渗血渗液。血浆引流管通畅，引流出淡红色液体约30ml。尿液颜色、性质、量均正常，今拔除尿管，继续抗感染治疗。2016.12.0508:41患者精神食欲好，切口处稍疼痛，右腰部切口处敷料清洁干糙，无渗血渗液。引流管未见液体引出，今拔除血浆引流管。停输液治疗。2016.12.0609:00患者一般状况好，右腰部切口愈合良好，尚未拆线，患者要求出院,于今日9点办理出院。术前准备1、备皮2、术前清洁灌肠3、药敏试验4、评估患者全身皮肤是否完好5、手术部位标识6、指导患者有效咳嗽、肺功能锻炼。7、指导患者禁食禁饮8、术前健康宣教9、心理护理术前护理诊断1、焦虑：与疾病诊断及担心手术预后有关。2、知识缺乏：与缺乏手术的注意事项有关。3、对医护人员的不信任感。术前护理措施1、做好入院宣教，介绍环境，医护人员认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程。2、指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症。3、指导患者联系床上使用便器，防止术后不能下床引起便秘。4、心理护理：介绍患者所患疾病知识，介绍治疗方法和术前术后护理要点,强调腹腔镜手术的优点5、对医护人员的不信任感：护士要以平等亲切的语言进行自我介绍，向病员介绍医师、护士、麻醉师的临床经验及技术水平，以增强病员对医生及手术的信任感。补充术前护理诊断及措施一.护理诊断内一科邓晓凤：1.睡眠形态紊乱与疼痛有关妇产科李兰护士长：1.疼痛2.舒适度的改变与疼痛有关老年科：无外科：无手术室：无门急诊：无补充术前护理诊断及措施二.护理措施内一科：邓晓凤:术前监测血压。外科:1.遵医嘱给予止痛药，分散病人注意力，嘱其放松心情，以改善病人舒适度，提高睡眠质量，必要时遵医嘱予镇静安眠药物。老年科：无手术室：无门急诊：无妇产科：无术后病员于19:06由手术室工作人员平车送回病房，神志清楚，对答切题，伤口敷料干燥固定，无渗血渗液，保留血浆引流管在位固定通畅，引流出淡红色液体约11ml；保留尿管在位固定通畅，引流出淡黄色小便约100ml,生命体征平稳，持续心电监护仪监护，持续低流量氧气吸入，予去枕平卧位，禁食禁饮。术后护理诊断1、疼痛：与手术创伤有关。2、舒适度改变：与术后疼痛、心情烦躁有关。3、便秘：与术后卧床，肠蠕动缓慢有关4、焦虑：与疾病预后、家庭因素有关。5、知识缺乏：缺乏肾切除术后康复、术后保健知识有关。6、有管道脱落的风险。7、活动无耐力：与手术，术后卧床有关。8、体液失衡：与手术创伤，摄入不足有关。术后护理诊断9、有感染的风险：与机体免疫功能低下，各种管道留置有关（eg：尿路感染）。10、生活自理缺陷：与术后卧床有关。11、有坠床的风险：麻醉未完全清醒的原因。12、发热：与手术创伤有关。13、有高碳酸血症及酸中毒的危险：腹腔镜手术时,二氧化碳气腹压力保持在1.5~2.0kPa,若气腹压力过高,大量二氧化碳气体通过微循环进入血液,导致高碳酸血症及酸中毒。术后护理诊断14、有皮下气肿的危险：腹腔镜手术采用CO2充盈腹腔或后腹腔间隙,而CO2弥散能力强,可直接渗入皮下组织,也可以经胸膜外上升到颈面部形成皮下气肿。15、皮肤完整性受损：与术中长时间保持一个体位有关。16、有发生双下肢血栓的危险。术后护理措施1、全麻后护理：意识未清醒患者予去枕平卧位，头偏向一侧，禁食禁饮，持续心电监护仪监护，持续低流量吸氧；麻醉完全清醒后无胃肠道不良反应即可指导病人进食,一般从流汁开始,过渡到软食及普通饮食,注意多饮水。2、引流管的护理:妥善固定引流袋,防管道折叠脱落扭曲,间断挤压引流管,观察引流液的颜色、性质、量，如发现引流量多或颜色异常,应及时报告医生。注意排尿情况，如24小时内尿量不到500ml，需警惕脱水或肾功能衰竭。定时更换引流装置。3、穿刺孔的观察：观察有无渗血,应保持穿刺孔创可贴干洁,防治穿刺孔感染。术后护理措施4、疼痛：遵医嘱给予止痛药，分散患者注意力。5、高碳酸血症及酸中毒：术后重视呼吸道的护理,保持呼吸道通畅,保持有效的低流量吸氧促进CO2排出,监测动脉血气,密切观察患者有无呼吸困难、紫绀、胸痛情况。6、皮下气肿：注意观察患者颜面及颈肩部是否有浮肿现象及皮下捻发音。7、生活护理：保持衣物及床单元整洁，协助并鼓励患者做好日常生活起居工作。8、指导患者有效咳嗽，防止肺部感染，做好会阴护理。9、皮肤完整性受损：患者由手术室返回病房时，查看患者全身皮肤是否有损坏，保持衣物、床单元整洁，定时给患者翻身，必要时使用褥疮垫。术后护理措施10、做好健康宣教，防止跌倒、坠床、脱管等不良事件的发生。11、饮食护理：饮食上以营养全面,高蛋白,高维生素,低脂低盐饮食,少吃或不吃辛辣刺激,肥甘厚腻,烧烤,腌制等食物,平时进食定时定量,合理营养为原则。多食鱼,瘦肉,蛋,大豆。12、心理护理：向患者讲解术后疾病康复相关知