医院质量管理方法与工具培训课件

什么是质量管理工具质量管理工具是由管理者使用，直接或者间接作用于管理对象，能够帮助管理者实现管理目标的有形的事物。一、PDCA循环二、常用质量管理工具一、PDCA循环

PDCA循环，是由美国质量管理专家戴明博士提出的，又叫戴明环。对日本制造业的崛起起到了杰出贡献（戴明奖）。

PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(实施)、Check(检查)和Action(总结、处理)的第一个字母；PDCA循环是按照顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去。

PDCA是医院质量管理应遵循的科学程序，分为四个阶段，八个步骤。

PDCA循环四个阶段Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始1.分析现状，找出质量问题2.找出质量问题的原因3.找出主要原因4.制定质量改进计划APDC5.实施改进计划6.检查实施效果7.标准化巩固成绩8.遗留问题纳入下期PDCA循环八个步骤

PDCA循环的特点

1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD

PDCA循环的特点

2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDACPDPLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环

PDCA小结

作为医院质量管理的科学程序，PDCA循环的有效实施需要搜集大量的数据资料，并综合运用多种质量管理工具和方法。

（ISO9000：基于事实的决策方法）做什么？→怎么做？阶段步骤质量管理工具P分析现状，找出质量问题*流程图、柱状图、折线图等找出质量问题的原因*鱼骨图；找出主要原因*排列图（柏拉图）针对主要原因，制定质量改进计划*对策表D实施改进计划

C检查实施效果*柱状图、折线图、对策表；A巩固成绩，形成标准化制定或修改相应规章制度提出尚未解决的遗留问题

PDCA循环各步骤的质量管理方法和工具二、常用质量管理工具调查表分层法流程图柱状图折线图饼图鱼骨图排列图（柏拉图）

质量管理常用工具（一）调查表1、定义它是一种资料收集工具，也叫检查表、核对表、点检表、统计分析表，它是为收集数据而设计的一种表格，将需要调查的内容或项目一一列出，然后逐项进行调查，并记录下来的一种方法。2、用途收集资料：如患者满意度调查表、各种不良事件调查表。安全检查（点检）：手术安全检查表、设备安全检查表。医疗质量事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡时间发生日期：年月日时分A.1.2.3.□女4.5.住院号：6.7.8.9.B.医疗质量事件情况﹡事件发生场所：□急诊□门诊□住院部□医技部门□行政后勤部门□其他10.事件经过（可另加附页）C.医疗质量事件类别﹡□(1)病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。□(2)治疗、检查或手术后异物留置体内。□(3)手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。□(4)呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。□(5)药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。□(6)特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。□(7)烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。□(8)跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。□(9)管路事件管路滑脱、自拔事件。□(10)院内感染相关事件:可疑特殊感染事件。□(11)医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件包括检验检查结果判读错误或沟通不良。□(12)医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。医嘱未经查对复核致漏开、重复开、错开事件。□(13)检查、治疗或手术后神经受损。□(14)输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。□(15)公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。□(16)医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。□(17)治安事件:偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。□(18)伤害事件:言语冲突、身体攻击、自伤等事件。□(19)病人不满病人或家属对工作人员不满。□(20)非预期事件:非预期重返ICU或延长住院。□(21)病人约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。□(22)针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等。□(23)医疗器械事件:内固定断裂、松动。□(24)其它事件非上列之异常事件。（二）分层法

1、定义

是一种资料整理工具，把收集的数据进行合理分类，把性质相同、在同一条件下收集的数据归一起，划分的组叫做层。

2、用途可增强资料的可比性，便于从中找出存在的质量问题。有助于扣除混杂因素的影响，明确原因和结果之间的关系。

3、应用分层原则：层内变异尽可能小，层间差距尽可能大。分层依据（因素）：按不同时间、不同班次分层。按不同工作人员分层，如按医生类别、级别。按使用仪器设备或耗材分层。按不同诊疗操作、程序分层。按不同的服务对象分类,如性别、年龄、医保类型等。按不同病种或病例分型进行分层。（三）流程图

1、定义流程图是用一些简单、容易识别的符号表示医院医疗服务过程的各个步骤（或环节）的一种工具。

是否当天做检查?病人的自我准备情况?病人需做增强扫描?是好是否不好否门诊/住院病人需做CT检查病人拿到CT检查报告,离开急诊病人做CT检查CT室登记处登记,核价收费处付费CT室登记处登记,预约检查日期和时间CT室登记处按约定时间到达注射造影剂扫描准备CT室扫描患者CT检查服务流程图2、用途通过对现有流程图各环节的分析，可以发现系统的质量问题和改进区域。它也是追踪方法学的核心工具之一。3、绘图步骤识别过程的开始和结束；观察从开始到结束的整个过程；分解在该过程中的各个环节或步骤（输入、活动、判断、决定、输出）；利用规定的符号画出流程图（Visio软件）。测量和标出每个环节或步骤的时间（平均数和标准差）、地点、操作人员、仪器设备、原材料及其他资源等信息。(四)柱状图1、定义柱状图，是一种以长方形的长度为变量的表达图形的统计报告图，由一系列高度不等的纵向条纹表示数据分布的情况。2、用途

用来比较两个或以上的价值（不同时间或者不同条件），只有一个变量，通常利用于较小的数据集分析。举例（五）折线图1、定义：折线图是用直线段将各数据点连接起来而组成的图形，以折线方式显示数据的变化趋势。2、用途：折线图可以显示随时间（根据常用比例设置）而变化的连续数据，因此非常适用于显示在相等时间间隔下数据的趋势。举例（六）饼图仅排列在工作表的一列或一行中的数据可以绘制到饼图中。饼图显示一个数据系列中各项的大小与各项总和的比例。举例：（七）鱼骨图

1、定义它是由日本质量管理大师石川馨所发明出来的，故又名石川图。用来表达结果（质量问题）与众多原因之间关系的一种工具。因形状像鱼骨，称为鱼骨图。

2、用途

寻找质量问题产生的原因，以便于对症下药，解决质量问题。环境实施设备人员患者安全制度药械业务人员素质手术麻醉患者人数患者病情人员责任心患者年龄血液制品业务人员数量

危急值信息设备治疗设备检查设备医疗耗材病房

病床相关药物鱼骨图安全教育

操作常规

规章制度安全流程安全计划安全目标等候区监护人、陪人身份沟通

手卫生管理人员质量问题一次原因一次原因一次原因一次原因2次原因3次原因4次原因3、绘图步骤4、如何寻找原因？头脑风暴法：吸收全员知识和经验，集思广益。5why法：不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好的理由”或直到能采取具体措施时才停止提问。4M1E法：质量问题的一次原因：即人员（Man）、仪器设备（Machine）、材料（Material）、方法（Method）和环境（Environment）。5、案例（八）排列图（柏拉图）1、定义它是由意大利经济学家提出，又称为帕累托图或柏拉图。排列图由一个横坐标，两个纵坐标、几个按高低顺序排列的直方图和一条累计百分比折线组成。2、用途找出关键的质量问题；找出引起质量问题的关键原因。100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•••••••发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他3、绘图步骤（1）收集一定时期的反映质量问题的数据；（2）把收集的数据进行分类；（3）整理数据，做排列图计算表；（4）绘制排列图。类型频率累计次数 百分比（%）累计百分比（%）发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他合计66531153341456611913013513814114545.5136.557.593.452.072.072.76100.0045.5182.0689.6593.1095.1797.24100.00排列图计算表100907060504030201080发生次数100907060504030201080累计百分比•••••••发错药打错针烫伤断针注射化脓褥疮其他4、排列图分析（1）在0-80%间的因素为A类因素，也即主要因素。（2）在80%-90%间的因素为B类因素，也即次要因素。（3）在90%-100%间的因素为C类因素，也即一般因素。（九）对策表

1、定义对策表，是针对质量问题的主要原因而制定的质量改进计划表。

2、用途

制定质量改进计划。

3、应用利用“5W1H”法提出质量改进计划：Why：为什么改进（影响质量问题的主要原因）？What：改进什么（目标）？Who：谁负责实施？谁负责监督和评价？When：什么时间开始，什么时间结束？Where：改进地点？How：具体改进措施和办法？如何评价效果？主要原因对策负责部门开始时间完成时间急救制度不健全，职责不清晰1.制定院内急救预案2.完善造影剂不良反应应急预案医务部2012.7.232012.8.1药物不良反应告制度不落实造影剂过敏反应报告专人负责放射科2012.7.232012.8.1急救设备管理不到位1.全院急救车备药标准化管理2.固定平车位置护理部医务部药剂科设备部2008.7.232008.8.31缺乏急救训练和演练1.组织心肺复苏培训与考试2.全院应急演练3.造影剂不良反应应急预案培训和考核人力资源医务部放射科2008.8.12009.2.28医患沟通不到位1.修订冠脉CT风险告知书2.强化医生充分告知，病人完全理解和自主选择医务部放射科2008.8.12009.2.28控制药物不良事件的对策表质量管理工具总结质量管理工具主要用途调查表数据收集分层法数据整理流程图根据服务流程，发现系统问题。柱状图折线图饼图收集数据变化情况，对质量问题进行现状分析因果图寻找产生质量问题的原因。排列图找出主要质量问题或主要原因。对策表制定质量改进计划。PDCA:危急值管理的PDCA持续改进

检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

PDCA:危急值管理的PDCA持续改进临床科室危急值管理制度如下：

临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。某院2011年9月份制定了危急值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危急值管理执行不到位的情况,比如存在检验危急值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA:危急值管理的PDCA持续改进

P-plan分析问题产生的原因:流程不合理?制度不完善?制度执行不到位?

召集检验科，临床科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因，并作好记录(头脑风暴法)。

P-plan：分析危急值管理不到位的原因列出所有的原因:1.人员紧张(3)2.工作量大(2)3.电脑速度慢(1)4.设备陈旧,处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通(9)P-plan：因果图P-plan：柏拉图P-plan：根据所分析的原因制定整改的目标和计划目标:

制定更加合理优化的检验科危急值管理流程,加强危急值管理的落实,减少检验科危急值管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减少医疗差错的发生。P-plan:计划针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危急值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)P-plan:计划2.临床医师未引起足够的重视医务科组织临床危急值相关知识的培训，并进行考核，将危急值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危急值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）P-plan:计划3.流程存在缺陷设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危急值后才能进行其它操作。P-plan:计划书时间2012.09-2012.102012.10-2012.112012.11-2012.122013.1-2013.2P-Plan

发现问