过敏性紫癜肾炎疾病研究报告

过敏性紫癜肾炎疾病研究报告疾病别名：过敏性紫癜肾炎所属部位：腰部就诊科室：内科,肾内科,血液科病症体征：重复呕血，胃肠道出血，皮肤紫癜疾病介绍：什么是过敏性紫癜肾炎？过敏性紫癜肾炎是怎么回事？过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)也称为出血性毛细血管中毒症，是一种毛细血管变态反映性出血性疾病，可能与血管的自体免疫损伤有关，临床特点除紫癜外，常有皮疹及血管神经性水肿，关节炎，腹痛及肾炎等症状，临床上将过敏性紫癜所引发的肾脏损害称为过敏性紫癜肾炎现在认为本病系一免疫复合物性疾病，多个因素引发的过敏性紫癜肾炎是一种涉及免疫复合物的形成，循环和沉积于血管的过程，患者血清中可测得循环免疫复合物，重要为IgA，在感染后IgA升高更明显，病变血管及肾小球可检出IgA，C3颗粒状从容，因此，资料表明，IgA在过敏性紫癜肾炎发病机制中起重要作用，免疫病理技术证明，沉积的IgA无分泌片但有J链，提示是多聚IgA从容，IgA于肾脏，肠系膜及皮肤的从容率均高于其它器官组织，至于IgA在本病发病中确切机制尚不清，有人认为是抗原，也有认为是抗体，或是非特异性抗体，为某种抗原对机体刺激后产生对应抗体时同时产生，现在对IgA的作用有两种见解，一种认为IgA可能是机体对不同抗原反映所产生的抗体，然后形成免疫复合物，沉积于肾小球系膜，另一种认为IgA为抗体，直接针对肾小球系膜构造或已固定于系膜的抗原而沉积于系膜中，近来也有人提出，IgA不是抗体，而是抗原，IgG是IgA的抗体，由于病变区常有C3及备解素，而不易发现C1q及C4等，认为可能通过激活补体旁路系统而造成组织的免疫损伤，其它免疫异常尚有IgA分泌的B细胞增加，T调节细胞变化等，有的研究发现，过敏性紫癜肾炎患者肾组织中存在大量淋巴细胞及单核细胞浸润，且临床及病变多样化，对治疗反映不一，因而认为过敏性紫癜肾炎的发病机制并非单一因素，细胞介导的组织损伤在过敏性紫癜肾炎的发病中也起重要作用症状体征：过敏性紫癜肾炎有什么症状？下列就是有关过敏性紫癜肾炎有哪些症状的具体介绍：本病除肾外体现外，在病史，临床体现，特别是免疫病理变化与IgA肾病十分相似。1.肾外体现(1)皮肤紫癜：本病临床诊疗的重要根据之一是绝大多数患者以皮肤紫癜为首发症状，皮肤紫癜常发生在四肢远端伸侧，臀部及下腹部，多呈对称性分布，皮损大小不等，为出血性斑点，稍突出皮肤，可融合成片，有痒感，不痛，可有一次至多次复发，也可分批出现，1～2周后逐步消退，也有4～6周延缓消退者，有时也可分批出现荨麻疹及出血性斑丘疹，血管神经性水肿等症状。(2)关节症状：1/2～2/3的患者有关节症状，多发生在较大关节，如膝，踝关节，另首先为腕和手指关节，常体现为关节周边触痛和肿胀，但无红，热，不发生畸形。(3)消化系统症状：约2/3患者有胃肠道症状，以腹部不定位绞痛为多见，体检腹部有压痛，普通无腹肌紧张或反跳痛，伴有恶心，呕吐，常有胃肠道出血，肠段水肿，出血或僵硬，可形成肠套叠，肠穿孔，临床体现为呕血或黑便，也有合并胰腺炎的报道。(4)其它体现：有上呼吸道感染史者可有头痛，低热，全身不适，偶然发生鼻出血或咯血，神经系统受累体现为头痛，行为异常及抽搐等，少数病人有心肌炎体现。2.肾内体现过敏性紫癜的肾脏受累率极高，本病即便尿液检查正常的患者，作肾组织学检查均发现肾小球炎症病变，肾脏症状可见于疾病的任何时期，但以紫癜发生后4周内多见，也可出现稍晚，甚至在发病后数月至2年以上才出现，偶有少数患者，先有镜下血尿，后来才出现皮疹等症状，肾脏受累的严重程度与皮肤，关节，胃肠道受累的程度无明显有关性，肾脏受累的重要临床体现以下：(1)血尿：肾脏受累最常见临床体现为肉眼血尿或镜下血尿，可持续或间歇出现，小朋友患者出现肉眼血尿者较成人多见，且在感染或紫癜发作后加剧，多数病例伴有不同程度蛋白尿，血尿绝大多数由肾炎引发，偶然因输尿管，膀胱或尿道黏膜表面出血所致。(2)蛋白尿：大多数病例有不同程度的蛋白尿，蛋白尿大多为中档度，定量多低于2g/d，和血尿严重度不一定成比例，血清蛋白水平下降程度较蛋白尿明显，其因素可能是蛋白除了经肾脏漏出外，还能够从其它部位如胃肠道，皮下组织等处漏出，部分病例可有肾病综合征范畴内蛋白尿。(3)高血压：普通为轻度高血压，明显高血压多预后不良。(4)其它：少数病人有水肿，大多为轻度，水肿因素与蛋白尿，胃肠道蛋白丢失及毛细血管通透性变化有关，肾功效普通正常，少数出现血肌酐一过性升高。3.临床分型根据过敏性紫癜肾炎的肾脏组织学变化，病情程度轻重悬殊，临床体现普通分为5型：(1)急性紫癜肾炎综合征：本型临床特点为血尿，蛋白尿，水肿及高血压，起病急，类似急性肾炎，多数属此型，组织学变化多属局灶性增殖性肾炎或弥漫增殖性肾炎。(2)轻型紫癜性肾炎：体现为无症状性血尿，蛋白尿，无水肿，高血压或肾功效损害，此型发生率仅次于急性紫癜肾炎综合征，预后好，病理上多属轻微异常或局灶性节段性变化。(3)慢性紫癜肾炎综合征：本型起病缓慢，皮肤变化消退后肾炎症状持续存在，常伴不同程度肾功效损害，以成人为多见，预后较差，病理变化呈弥漫增殖性变化，可伴新月体形成或肾小球硬化。(4)紫癜肾病综合征：此型含有典型肾病综合征体现，多数伴有肾功效减退，预后差，肾小球病变严重，呈弥漫性增殖性肾炎，常伴不同程度新月体形成。(5)急进性紫癜性肾炎：病人起病急，早期即有少尿或无尿，肾功效进行性损害，呈急进性肾炎体现，病情急剧恶化，常在短时间内死于肾功效衰竭，此型少见，病理检查有50%以上有新月体形成。化验检查：过敏性紫癜肾炎要做什么检查？下列就是有关过敏性紫癜肾炎检查的具体介绍：1.血常规检查血小板，出血时间，凝血时间，血块回缩时间和凝血酶原时间正常，出血严重者可伴贫血。2.免疫学检查血清IgA升高，IgG，IgM正常，多在起病后2周IgA开始升高，C3，C4，CH50多数正常或增加，白细胞介素6(IL-6)及肿瘤坏死因子(TNF-a)升高。3.肾功效血尿素氮，肌酐可升高，肌酐去除率可下降。4.尿检查可见血尿，蛋白尿和管型尿。肾活检检查：过敏性紫癜肾炎重要的病变是肾小球系膜细胞增殖，常伴有不同程度的内皮细胞和上皮细胞增殖，上皮细胞增殖处常与球囊粘连，并形成小新月体，被累及的肾小球多在50%下列，尽管某些很轻的局灶性病变，也可有新月体形成，因此，多数学者认为新月体形成是其突出的病理体现。其它检查1.光镜以肾小球系膜病变为主，由轻至重变化幅度很大，小球的重要病变为局灶节段性系膜增生伴不同程度的多个细胞增殖，小灶性坏死，渗出，毛细血管内血栓形成，肾小球玻璃样变，毛细血管节段性双轨变化等，常可伴有不同程度的新月体，急性期后肾小球可有局灶性节段性瘢痕形成而造成硬化，较严重的病例肾小管及间质出现病变，肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成，坏死，萎缩，间质炎症细胞浸润或纤维化(图1)。Zollinger总结349例过敏性紫癜肾炎病理变化，将其分为4个类型：(1)局灶增生性肾炎，49%。(2)轻微病变或系膜增生性肾炎型，37%。(3)新月体性肾炎型，5%。(4)系膜毛细血管性肾炎型，1%。根据病变由轻度系膜增生至伴不同程度新月体形成，按国际小朋友肾脏病研究会(ISKDC)的原则，结合我国过敏性紫癜肾炎的病理特点，可将过敏性紫癜肾炎的光镜变化分为6级Ⅰ级：微小病变。Ⅱ级：局灶性或弥漫性单纯系膜增生。Ⅲ级：局灶性或弥漫性系膜增生，新月体形成Ⅳ级：同Ⅲ，新月体形成和(或)肾小球硬化，比例在25%～50%。Ⅴ级：同Ⅲ，新月体和(或)肾小球硬化，比例在50%～75%。Ⅵ级：同Ⅲ，新月体和(或)肾小球硬化>75%，或膜增殖肾炎变化。2.免疫荧光免疫荧光重要为IgA沉积，阳性率90%～100%，大多分布于系膜区，也可见于血管壁，少数可伴有IgG，IgM，C3，备解素及纤维蛋白的弥漫性颗粒状或团块状沉积，在新月体或坏死区可见到纤维蛋白有关抗原沉积，有C4或C1q沉积者较少(13/104例，12.5%)，Uab，IGH，R-GH病理以Ⅱ，Ⅲ级占多数，而NS，HT，RPGN型病理以Ⅳ～Ⅵ级为多，前三型临床以单纯IgA沉积为主，而后三型临床以IgA，IgG，IgM同时沉积多见，Muda用聚焦激光扫描显微镜(CLSM)观察免疫复合物重要成分为IgA，C3，空间构型外披IgA外层者肾组织损害轻，而免疫复合物裸露无IgA外披者肾损害重，故提示补体成分直接接触细胞或系膜间质受体引发细胞分解，炎症产生，皮肤活检发现无论在皮疹部位或非皮疹部位，免疫荧光检查均可见毛细血管壁有IgA沉积。3.电镜可见系膜细胞增生，基质增加，有广泛的系膜区及内皮细胞下不规则电子致密物沉积，应用免疫电镜技术证明了电子致密物中的从容物系IgA成分，偶见上皮细胞下电子致密物沉积伴基底膜断裂和管腔中性白细胞浸润。鉴别诊疗：过敏性紫癜肾炎的诊疗办法有哪些？过敏性紫癜肾炎要做什么鉴别诊疗？下列就是有关过敏性紫癜肾炎鉴别诊疗的具体介绍：过敏性紫癜肾炎必须含有过敏性紫癜和肾炎的特性才干确诊，由于本病有特殊的皮肤，关节，胃肠道及肾脏受累体现，肾脏有以IgA从容为主的系膜增殖性病理变化，因此确诊并不困难，约有25%患者肾脏受累体现轻微，需重复尿液检查才干检出肾受累的重要根据，必要时通过肾脏组织病理学检查协助确诊，血清检查IgA及IgM大多升高，IgG正常，不少病例血中冷球蛋白增多，本病肾脏病理变化同IgA肾病相似，但其肾小球毛细血管襻坏死及纤维素从容程度较重，应注意与之鉴别。鉴别诊疗1.急性肾炎该病与紫癜肾炎不同的是血清C3多数下降；无皮疹，关节炎及肠绞痛体现；皮肤活检及肾活检有助鉴别。2.狼疮性肾炎狼疮肾炎的皮疹有特性性蝶形红斑或盘状红斑，多为充血性红斑;狼疮除关节，皮疹，腹及肾体现外，尚有多系统损害涉及光过敏，口腔溃疡，浆膜炎，神经系统体现，血液系统检查异常，免疫学检查示血清C3下降，抗dsDNA阳性，抗Smith抗体阳性，抗核抗体阳性;皮肤活检：狼疮带阳性;肾活检：狼疮肾有V型病理变化，肾小球毛细血管壁白金耳样变化，免疫荧光示满堂亮，IgG，IgM，IgA，C3共同沉积，以IgG，IgM为主。3.原发性小血管炎(微型多动脉炎，韦格内肉芽肿)临床体现除有皮疹，肾损害外，上呼吸道，肺部体现多见，皮肤或结节活检显示血管壁内皮细胞肿胀，增生，中层纤维素坏死伴炎性细胞浸润，水肿，有时伴大量淋巴细胞，单核细胞，多核巨细胞及中性粒细胞浸润，甚至形成肉芽肿病变，无免疫球蛋白从容，免疫荧光阴性，肾活检：肾小球节段坏死伴周边炎性细胞浸润，甚至肉芽肿形成，可伴新月体，免疫荧光多数阴性，有时体现为坏死性小动脉炎，血液中可查到抗白细胞胞浆抗原本身抗体(ANCA)，微型多动脉炎以核周型PANCA为主，靶抗原为髓过氧化物酶(MPO)，韦格内肉芽肿以胞质型C-ANCA为主，靶抗原为蛋白酶3(PR3)。4.IgA肾病(IgAN)IgA肾病以重复肉眼血尿为主，少有皮疹，关节痛及腹部体现;IgAN发病以成年多见;病理检查多见IgA，IgG，IgM沉积，典型补体激活路过C4/C1q沉积比例明显增高，过敏性紫癜肾炎单根据肾脏病理与免疫病理的变化难以与IgA肾病相区别，大部分作者认为过敏性紫癜肾炎肾脏受累的临床，病理过程与IgA肾病很相似，故认为它们是同一疾病的两种不同体现，IgA肾病以肾脏单独受累为主，过敏性紫癜肾炎除肾脏受累外尚有全身系统受损，进一步的遗传学研究发现此二病发生于同一家族中，纯合子无效C4遗传表型(homozygousnullC4phenotype)频率均增高，都体现为产生IgA的免疫调节异常，如IgA及大分子(多聚)IgA增高，两者患者扁桃体淋巴组织中产生IgA浆细胞/IgG浆细胞比值均上升，过敏性紫癜肾炎属于系统性血管炎，也是一种继发性IgA肾病，其在病理上与IgA肾病都以系膜病变为主，都伴有新月体形成和肾小球硬化，特别是IgA肾病患者体现为重复发作性肉眼血尿者，无论其在临床体现还是基因背景上，都较其它临床类型IgA肾病与过敏性紫癜肾炎有更多相似之处，但尽管过敏性紫癜肾炎和IgA肾病有众多相似之处，但两者仍存在明显差别(表1)。5.血液病所致紫癜由于过敏性紫癜肾炎血小板计数及出血，凝血时间正常，故可与血液病所致的紫癜区别。6.急腹症由于腹型过敏性紫癜易发生肾炎，特别在紫癜出现之前，应与急性阑尾炎，出血性肠炎，肠穿孔，急性胰腺炎或肾结石等鉴别;如有咯血，肾衰要与古德帕斯丘(Goodpasture)综合征鉴别。并发症：过敏性紫癜肾炎的并发症有哪些？下列就是有关过敏性紫癜肾炎并发症的具体介绍：过敏性紫癜肾炎重要并发严重的肾病综合征，高血压和急性肾衰竭。治疗用药：治疗过敏性紫癜肾炎的药品有哪些？过敏性紫癜肾炎的药品治疗法有哪些？下列就是有关过敏性紫癜肾炎治疗的具体介绍：过敏性紫癜肾炎中医治疗办法中西医结合疗法过敏性紫癜肾炎使用皮质激素及细胞毒类药品疗效不抱负时，可加用双嘧达莫及肝素四联疗法。中药雷公藤及其制剂雷公藤多甙对过敏性紫癜肾炎也有疗效。祖国医学辨证施治，治法有清热凉血、活血化瘀、健脾益气滋阴等。中医认为，本病普通归于紫斑瘀斑类进行辩证。其病因多为素有血热内蕴、外感风邪或食物有动风之品，风热相搏或热毒炽盛，灼伤血络，以致迫血妄行，外溢肌肤，内迫胃肠，甚则及肾而见尿血、水液代谢失调，泛滥肌肤可见水肿。治疗重在清热凉血，活血化瘀，利水消肿。(1)辨证及治则：本病急期多体现为实证热证，病久不愈转为慢性，可体现为虚证寒证。临床上有下列几个类型：①热盛迫血：主证：肉眼血尿明显，皮肤紫癜，烦躁口干，喜凉饮，舌质红苔黄，脉数。治以清热解毒，凉血散瘀。方药：犀角地黄汤加减：水牛角、生地、玄参、银花、连翘、丹皮、茜草、白茅根。兼咽痛者加蝉衣、山豆根。②阴虚火旺：主证：病程绵长，或重复发作，尿血、水肿、手足心热、口干喜饮、心烦少寐、潮热盗汗，头晕乏力，舌红少津，脉数。治以滋阴降火，凉血散瘀。方药：知柏地黄汤加减：生地、白茅根、知母、黄柏、防风。血尿重加阿胶、旱莲草。手足心热加龟板、鳖甲。③气虚不摄：主证：见尿血、水肿、遇劳加重，气短乏力，食少懒言，面萎黄，有时便溏，舌胖质淡，苔白，脉虚。治以益气健脾，活血摄血。方药：归脾汤加减。黄芪，太子参。当归。龙眼肉。白术，茯神、远志，防风、木香，甘草。纳少便溏加莲子肉、茯苓。汗多加麻黄根、浮小麦。④脾肾阳虚：主证：见水肿少尿，形寒肢冷，面恍白，神疲乏力，纳少便溏，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细无力。治以温阳利水，活血化瘀。方药：真武汤加减：茯苓、白术、丹参、姜皮、蝉衣、白芍、泽泻、附子、甘草。便溏加苍术、炒扁豆。(2)临床惯用专方验方：①对湿热下注者用白茅根、炒栀子、木通、车前草、当归、生地、白芍、丹皮、黄芪、党参、炙龟板、犀角等。②早期热盛时用银花、连翘、丹皮、生地、赤芍、水牛角、黄芩。③病程长重复发作者用赤芍、红花、桃仁、川芎，生地、鸡血藤、木香、地肤子、蝉衣。关节痛加牛膝、防风;腹痛加元胡、木香、陈皮。④病后期肾气虚者用赤芍、丹皮、川芎、丹参、茯苓、泽泻、山芋肉、山药、生地。⑤病程迁延者用黄芪、生地、丹皮、紫草、丹参、白茅根。⑥血尿明显者用生地、丹皮、当归、白芍、紫草、蝉衣、防风、白茅根、炒蒲黄、金银花。⑦血尿、水肿者用白花蛇舌草、益母草、旱莲草、仙鹤草、野菊花、地肤子、白茅根。过敏性紫癜肾炎西医治疗办法(一)治疗1.普通治疗急性期或发作期应注意休息、保暖。在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗菌药品，但应尽量避免盲目地防止性使用抗菌药品。特别是肾毒性药品。主动寻找并去除可能的过敏原，如药品、食物或其它物质过敏所致者应立刻停用。重视对症治疗，服用维生素C及维生素P可改善毛细血管壁的脆性。2.抗组胺药品惯用药品如氯苯那敏、阿司咪唑(息斯敏)、赛庚啶等。亦可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，2次/d，连用7～10天。或用盐酸普鲁卡因50～100mg加入5%葡萄糖水250～500ml中静滴，1～2次/d，10～14天为一疗程。3.止血药无明显大出血者普通不用止血药。如出现严重咯血、消化道大出血，可选用酚磺乙胺(止血敏)或卡巴克络(安络血)。4.皮质类激素由于过敏性紫癜肾炎是一与免疫反映有关的疾病，与机体本身的高敏状态有关，故肾上腺皮质激素和免疫克制剂相继应用于临床。糖皮质激素对控制皮疹、胃肠道症状、关节肿痛必定有效，但对肾脏受累普通认为无效。但也有报道于肾受累之前予以皮质激素可减少及减轻肾受累。近年来对皮质激素在过敏性紫癜肾炎中的应用有新的不同见解，认为临床体现为肾炎综合征、肾病综合征，伴或不伴肾功效损害，病理呈弥漫性增殖性变化者可用激素。也有认为过敏性紫癜肾炎应用普通剂量激素多数无效，加大剂量可使部分病人症状缓和，血尿和蛋白尿减轻，但疗程不适宜短于8周。如体现为急进性肾炎，病理呈弥漫增殖，广泛大新月体形成者，可采用大剂量激素冲击治疗，成人用甲泼尼龙1g/d，加入5%葡萄糖250ml中静滴，1h滴完，持续3天为一疗程，2周后可重复使用，冲击间期及冲击后来以泼尼松30～40mg/d维持。一组儿科病例报道，对用甲泼尼龙冲击治疗的疗效可达55%，而未治疗组仅11%。经验证明，不仅新月体肾炎，并且在肾脏炎症病变严重、肾功效损害严重的患儿应用激素冲击治疗和(或)血浆置换疗法，均能使肾功效得到良好改善。因此，现在不少临床工作者认为，合理使用激素，主动治疗，可获一定疗效。5.细胞毒类药品对重症过敏性紫癜肾炎上述治疗无效者可采用环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZP)、塞替派、长春新碱(VCR)等治疗。应用硫唑嘌呤(AZP)50mg，3次/d，口服，或环磷酰胺(CTX)200mg，隔天1次静注。对重症过敏性紫癜肾炎肾小球有大量新月体形成的病例，应用大剂量甲泼尼龙