骨科术后患者下肢静脉血栓形成的原因

骨科术后患者下肢静脉血栓形成的因素防止及护理对策【摘要】本文通过统计分析骨科术后下肢静脉血栓的发病概率和危险程度，解析下肢静脉血栓的形成因素，制订涉及心理护理、术前护理、术后护理及发生下肢深静脉血栓病人的护理、饮食观察、用药护理、康复期患者护理等多方面的护理操作办法。探讨骨科术后防止下肢静脉血栓形成的多个方法，分析各项方法利弊，对的掌握下肢深静脉血栓的好发因素，好发部位以及对的的护理办法，达成防止和治愈的目的。【核心词】骨科术后下肢静脉血栓形成因素防止护理对策【前言】下肢深静脉血栓形成(DVT)是骨科手术后常见的并发症，治疗不及时或治疗不当，可发展为股青肿、血栓后综合征，甚至可引发致命性的肺栓塞(PE)。由于近年来创伤的增加以及人们生活水平的提高，本病呈现高发病率趋势。根据世界卫生组织的报告，血栓疾病为全球总死亡率的第一位常见因素。血栓形成是造成心、脑和外周血管事件的最后核心环节，是致残致死的直接因素，没有血栓就没有心脑血管事件。现在全人类正面临着血栓栓塞性疾病的巨大挑战，迫切需要应用科学的指南来指导血栓栓塞性疾病的诊疗和治疗。血栓栓塞性疾病涉及各学科领域，如心血管内科、神经内科、血液科、呼吸科、肿瘤科、肾内科、血管外科、骨科、妇产科、麻醉科、心血管外科、神经外科、普外科等。1.骨科术后下肢深静脉血栓发病统计骨科大手术后常发生下肢深静脉血栓，约80%的深静脉血栓是“沉默”的、发病前期经常无症状，由于认识局限性和缺少必要的防治方法，容易造成严重后果。骨科大手术后深静脉血栓总发生率：人工髋关节置换术为42-57%、人工膝关节置换术为41-85%、髋部骨折手术为46-60%；肺栓塞总发生率：人工髋关节置换术为0.9-28.0%、人工膝关节置换术为1.5-10.0%、髋部骨折手术为3.0-11.0%；亚洲涉及中国骨科大手术病人的深静脉血栓发生率及西方国家相近，其骨科大手术后深静脉血栓的发生率为43.2%[1]。在国内，有专家统计，关节置换术后深静脉血栓的发生率未防止组为30.8%，防止组为11.8%。-间髋关节置换术后深静脉血栓发生率为20.6%，膝关节置换术后深静脉血栓发生率为58.2%。1997-1998年间髋关节置换和膝关节置换术后深静脉血栓发生率为47.1%[2]。现在国内，在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓塞性疾病的防治工作上，由于多个药品和介入治疗开展的较为广泛，大家对这类疾病的认识相对比较成熟。但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的骨科，现在的认识及受重视程度远低于国外，并且，由于80%深静脉血栓栓塞性疾病的是无症状的，因此许多骨科大手术后由于对深静脉血栓形成缺少必要的防治方法，少数造成致死性肺栓塞而造成患者死亡[3]。在美国，96%的外科医生都同旨在术中、术后广泛使用多个方法防止静脉血栓，而在国内尚未广泛开展，其因素重要有1、常将术后深静脉血栓当做普通的术后反映，觉得发生率低，而未加以重视。2、紧张应用抗栓药品引发的出血等副作用，但抗凝的益处却很难直接感知。3、觉得抗拴防止性治疗会增加患者的医疗费用，却极少考虑发生深静脉血栓和肺栓塞所需要的额外费用。4、对深静脉血栓和肺栓塞所带来的危害认识局限性[4]。骨科患者静脉血栓的危险分层危险度深静脉血栓（%）肺栓塞（%）小腿近端临床性致命性低度危险<40岁的较小手术（30min以内），无其它危险因素，长久卧床20.40.2<0.01中度危险有危险因素的较小手术；40-60岁之间，无危险因素的非大手术；<40岁，无危险因素的大手术10-202-41-20.1-0.4高度危险>60岁或有危险因素的非大手术；或40-60岁之间，有危险因素（既往静脉血栓病史，肿瘤，高凝状态）的大手术20-404-82-40.4-1.0极高危>40岁，既往有静脉血栓病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤40-8010-204-100.2-5.0

2.病因分析下肢静脉血栓多发生于术后或长久卧床者，其发病往往是下列几方面病因综合作用的成果[5]。=1\*GB3①静脉血流缓慢：因手术或重病卧床、心力衰竭、腹内压增高、下肢静脉曲张或其它因素而长时间静坐后，均易引发深静脉血栓形成。骨科手术中病人制动、仰卧和麻醉、术后卧床、石膏制动和膝下衬垫等都能使下肢静脉血流缓慢、进而形成血栓。=2\*GB3②静脉壁损伤：静脉内壁为一层扁平的内皮细胞，其表面的覆盖物中含有大量的肝素，含有良好的抗凝作用，并能避免血小板的粘附，骨科手术中的机械性操作和暴露髋关节时的拉钩使用不当，极易造成股静脉壁挫伤，从而使血小板粘附，出现纤维蛋白沉积及至血栓形成。=3\*GB3③异常血液高凝状态：血细胞和血浆蛋白的变化，均能使血液处在高凝状态。骨科手术后数日内，患者体内的抗凝血酶含量及其它抗凝物质明显减少，使血液处在高凝状态，易增进血栓的形成[6]。3.护理对策方法3.1心理护理手术患者的心理护理实施越早越好。对于紧张和焦虑的患者，护士应通过一言一行，一举一动，以和蔼可亲的态度、亲切温和的语言来看待患者，时刻保持乐观开朗的情绪，以此来感染患者，给患者带来温暖、信心和但愿。从而减轻或消除患者心理上的紧张和焦虑，同时建立起患者对医护人员的信任感、依赖感和安全感，使患者摆脱不良困境，树立起战胜疾病的信心[7]。协助病人缓和疼痛。病人如果注意力过分集中、情绪过分紧张，就会加剧疼痛。意志力单薄、烦躁和疲倦等也会加剧疼痛。从环境方面来说，噪声、强光和暖色也都会加剧疼痛。因此，医生护士都应体察和理解病人的心情，从每个具体环节来减轻病人的疼痛。对痛阈较低者，并讲明麻醉药对人体的作用及副作用，争取他们的合作。个别患者可用暗示疗法分散其注意力，运用药效心理提高患者痛阈和对手术的耐受力。协助病人克服抑郁反映。对抑郁心理的患者，要努力协助病人解决抑郁情绪。要精确地分析病人的性格、气质和心理特点，注意他们不多的言语涵义，主动关心和体贴他们。做到安慰和细心相结合，尊重、理解、体谅他们，尽量避免不良情绪。对女性患者不要过早显露其阴部、乳房、臀部，尊重其自尊心，减轻羞涩心理。3.2术前护理心理护理患者往往会紧张、焦虑、恐惧手术，恐惧疼痛，紧张不能耐受手术，对预后顾虑较多。护士应主动做好心理护理，主动及患者沟通。向患者耐心的介绍整个手术的过程以及术后的注意事项，科学地解说手术的安全性、可行性，以及对应的成功病例J。介绍术前有关解决的目的，消除患者的思想顾虑，在进行心理护理过程中态度很重要，要诚恳热情，语言通俗易懂，耐心细致，针对不同患者的心理反映，予以适宜引导，疏导焦虑、恐惧感，使患者以最佳的心理状态接受治疗，使患者消除对手术的紧张情绪，从而愉快的接受手术和配合手术[8]。普通护理加强病情观察，测量患肢和健肢的周径。动态观察肢体的肿胀状况，测量患肢的皮温，预计末梢循环状况。应防寒，保暖袜子选择质地柔软、通气良好的棉织品。外伤：每日清洗足部避免发生溃疡和感染。术前患者严禁激烈运动或按摩患肢，以防血栓脱落造成肺栓塞。练习床上排尿、排便，有助于患者度过围手术期。患肢护理手术前绝对卧床休息，卧床期间应抬高患肢15°～30°，或高于心脏水平20—30cm，膝关节屈曲1O°一15°，可使髂内静脉呈松弛不受压状态，也有助于静脉回流，减轻血液淤滞，利于患肢静脉回流，减轻肿胀疼痛。3.3术后护理普通护理严密监控患者生命体征，术后24h内测量T、P、R、BP／h和病情变化。观察手术侧肢体末梢循环、患肢皮肤温度、色泽及足背动脉搏动及患者有无感觉异常。每日测量患肢周径并及健肢作比较，亲密观察伤口渗血、渗液。术后患肢弹力绷带加压包扎抬高15°；生命体征稳定后，主动屈伸下肢各关节运动，以免再发生血栓。配穿循环驱动袜，6h／d以增进患肢血液回流，避免继发血栓形成[9]。溶栓、抗凝护理常规溶栓(每天用天普洛欣2O～3O万u)，抗凝(肝素6250u，每天3次)，治疗至术后1周，后改为口服抗凝剂：口服培达片50mg，或肠溶阿司匹林片0．3g，1次／d，共3个月，溶栓、抗凝目的是溶解血栓、减少血液粘稠度、改善血液循环、制止血小板的凝集，防止新的血栓形成。在溶栓、抗凝治疗时，对出血并发症的观察至关重要。用药前后应定时检查出凝血时间，在治疗中应观察患者皮肤黏膜有无出血，如皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、咯血及消化道、泌尿道状况，对年老、有脑动脉硬化史的患者，即使凝血指标正常，也应亲密观察患者神志、血压、瞳孔、四肢活动状况，一旦出现头痛、呕吐、血压忽然升高或意识障碍，提示脑出血，应立刻告知医生及时解决[10]。肺栓塞观察下肢深静脉血栓形成最严重的并发症之一是肺栓塞，并发率约10％，致命性肺动脉栓塞约2％。肺栓塞典型症状是呼吸困难、胸痛、咳嗽、大汗淋漓，、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型，对忽然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，要及早诊疗、治疗，一旦出现上述临床症状及时告知医生[11]。3.4DVT开始防止的时间和时限骨科大手术期DVT的高发期是术后12-24h,这一阶段DVT并没有明显的临床体现，但后果严重，对DVT的防止应尽早进行[12]。3.4.1DVT开始防止的时间选择DVT药品防止的时间窗应权衡风险及获益：理论上越靠近手术给药，血栓防止的效果越好，但同时发生出血并发症的危险越高。对于大部分接受低分子肝素防止的骨科手术患者，术前给药和术后给药抗凝疗效相似，但术前给药出血风险相对较高。术后开始防止的时间距离手术越近，抗凝疗效越明显，但同时也会带来更高的出血风险。物理防止方法不会增加出血风险，能够在骨科大手术术前、术中或术后应用。3.4.2防止DVT时限骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT危险性可持续3个月。及人工全膝关节置换术相比，人工髋关节置换术术后所需的抗凝防止时限更长。因此，在骨科大手术后DVT防止时限普通不少于7-10d，必要时可延长至28-35d。3.5发生下肢深静脉血栓病人的护理：①卧床休息：早期卧床休息非常重要，抬高患肢高于心脏20～30cm的同时，膝关节微屈15°，严禁按摩患侧肢体，避免血栓脱落，对休克者应取休克卧位，并保持环境安静，避免不良刺激。急性期后激励病人逐步下床活动，但避免激烈运动。②警惕发生肺栓塞：肺栓塞是下肢深静脉血栓最严重的并发症，临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带血等应引发高度重视。除严密观察病人病情变化外，还应及时告知医生。③用药观察及护理：使用尿激酶溶栓期间应精确及时地执行医嘱，严格无菌操作，用药计量必须精确，使用过程中现配现用，以免效价减少；应用输液泵使药液精确而匀速地进入体内，有助于保持有效血药浓度；并严密观察生命体征变化，及局部有无出血、渗血和全身出血倾向。④饮食及生活指导：予以低脂，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，护士应协助病人床上大小便，并保持大便畅通，避免大便用力致血栓脱落。⑤出院指导：出院后仍需穿弹力袜3～6个月，做好弹力袜保养，卧床时抬高患肢，坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势。如久站久坐，以防复发；禁烟；告知病人持续应用抗凝药品对防止血栓形成的重要意义，但过量可增加皮下出血、脑出血等危险。嘱其严格按医嘱剂量准时服药，定时复查凝血酶原时间[13]。3.6保守治疗护理对于周边性的下肢深静脉血栓，溶栓药从上肢静脉滴入，绝对卧床10～14d;抬高患肢20～30cm，避免膝下垫枕，注意保暖，避免冷刺激;床上活动避免过大，严禁在患肢输液用药，按摩及热敷，以防血栓脱落，造成肺动脉栓塞;亲密观察患肢肿胀状况，定时监测凝血系列，使凝血时间等指标控制在正常值的2～2.5倍，以免抗凝，溶栓过分造成出血[14]。并发症的护理下肢深静脉血栓容易并发出血，严重者发生肺栓塞造成猝死，在护理中要亲密观察患者的病情变化，从而防止并发症的发生。出血是DVT最常见的并发症。在治疗护理过程中，严密观察生命体征变化，局部有无出血渗血及全身出血倾向。定时查凝血时间、尿常规、大便潜血实验，精确统计凝血酶原时间。发现异常及时采用方法并报告医师，调节治疗方案，避免大出血的发生。肺栓塞是DVT最严重的并发症。血栓栓子95%来自下肢深静脉和盆腔静脉，防止DVT是避免肺栓塞发生的根本方法。若出现胸闷、胸痛、咳嗽、心悸及气促等，立刻予以半卧位、吸氧，告知医师。在溶栓治疗过程中应监测各项生命体征变化，有条件者24h心电监护。3.7用药观察尿激酶用于溶栓治疗。在血栓早期72h内，溶栓期间应精确及时地执行医嘱，严格无菌操作。用药剂量必须精确，现用现配，严密观察病情变化，做有关的化验检查并统计[15]。肝素首选抗凝剂，可根据凝血酶原时间调节剂量，惯用于腹壁皮下注射。由于肝素应用不当容易引发出血，应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药办法。硫酸镁硫酸镁溶液予以患肢局部湿敷，以增进水肿消退，减轻疼痛。普通浓度为50%左右，温度为30～50℃，若>50℃，会增加局部组织需氧量而加重缺氧;若<30℃，则刺激局部肌肉收缩，血管痉挛使疼痛加剧，还可增加血液黏稠度。3.8饮食护理低盐、低脂、清淡、高热量饮食DVT患者予以低脂肪饮食，以减少血液黏稠度。低盐饮食可改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，同时清淡饮食可避免刺激性食物对血管的刺激。高热量高纤维饮食可补足机体所需能量，亦可避免大便干燥[16]。糖尿病饮食250例患者特别是中老年患者合并糖尿病者占58%。饮食控制是控制血糖最安全有效的办法，为患者解说控制饮食的目的及重要性，进行有关讲座，激发他们实施饮食控制的主动性。另外要保持大便畅通，避免便秘增加腹压影响下肢静脉回流。宣传戒烟重要性，使患者明白吸烟可引发血管痉挛，又可增加血液黏稠度而自觉戒烟。3.9溶栓期间的观察及护理使用尿激酶溶栓期间，要观察患者有无异常出血，如牙龈出血、鼻出血、皮下淤血、尿血及黑便。观察有无头痛、呕吐、意识障碍等脑出血症状。为改善血液黏度，每天要补充足量的水分，予以低盐、低脂、清淡饮食，保持大便畅通，避免因便秘造成腹内压增高而影响下肢静脉回流。15例患者在溶栓治疗期间，无1例有新血栓形成和肺栓塞发生，均无出血倾向[17]。3.10有症状的DVT的护理①绝对卧床，抬高患肢20°～30°，膝关节屈曲15°，严禁给患肢按摩，注意保暖。保持大便畅通，避免用力排便，以防血栓脱落，造成肺栓塞。②耐心向患者阐明饮水的重要性，激励患者多饮水，每天饮水量需达～3000ml，对不肯饮水的患者要适宜增加静脉输液量，减轻血液黏稠度。③遵医嘱增加低分子肝素剂量至2次/日，当天同时口服华法林，观察有无出血倾向，监测凝血功效，维持国际原则化比值(inr)2.0～2.5，勿超出3.0。症状稳定后可单独口服华法林，并定时监测凝血功效。④警惕肺栓塞的形成，其普通发生在血栓形成1～2周内，且多发在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，应意识到肺栓塞的可能，并立刻解决[18]。

4.康复期患者护理及指导康复治疗的目的是减轻症状、增进血管再通、消除诱发血栓形成的多个危险因素。要经常指导患者采用直立体位，避免血容量减少；足量饮水，确保合理的血容量；防止便秘，避免腹腔内压升高；严禁在血栓形成的肢体进行静脉输液；严禁在血栓不稳定的肢体进行脉动压力治疗和深部按摩。治疗过程中要严密注意观察肢体皮肤色泽和肿胀状况，以判断效果[19]。5.防止5.1基本防止护理方法术后返回病房护士应立刻开始给于下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促使静脉血液回流。术后抬高患肢时，严禁在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。术后激励患者尽早开始足踝关节的主动规侓活动，增加股四头肌主动等长收缩，增加下肢静脉血液速度，增进静脉回心血流，从而防止下肢DVT的发生。术后6小时进食清淡软烂易消化的食物，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等减少血液黏稠度的食物，加强营养，适宜增加进水量，以防便秘和尿结石。对卧床期间生活不能自理患者护理人员应加强基础护理，应协助患者保持对的舒适的体位，使用气垫床，定时按摩受压部位，以防褥疮发生[20]。5.2机械防止护理方法重要用逐级加压弹力袜和间歇充气加压装置等机械办法防止。其作用是运用机械原理促使下肢静脉血流加速，制止深静脉扩张，保护静脉内膜不受损伤，并有避免下肢静脉血流缓慢，增进血液回流，增加静脉血液流速的作用，从而减少静脉瘀滞，减少术后下肢DVT发生率。能够根据患者年纪、手术时间长短及手术等级，单用长腿弹力袜，或弹力袜加压装置。长腿弹力袜使用使用注意事项[21]：①对的测量患者的下肢周径，选择大小适宜的长腿弹力袜；②拟定穿长腿弹力袜时，足趾洞在足趾平齐，确保足趾活动自如；③每天检查长腿弹力袜适合程度，以判断下肢周径的变化；④不要向下翻折长腿弹力袜；⑤每天脱下时间≤30分钟。间歇充气加压装置时应检查各接口的密闭性，捆绑时避免管道扭曲，袖带及患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及道管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动状况。5.3药品防止护理方法药品防止是防止DVT的根本方法，而基本防止和机械防止是药品防止的辅助方法。遵医嘱术后4～6小时开始皮下注射低分子肝素常规剂量的二分之一，次日增加至常规剂量，1次/日。用药时间7～10天。用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈状况，做到早期诊疗早期治疗。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，要注意调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规指标，亲密注意观察全身与否有出血斑点、有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出