胸腔穿刺术评分标准

胸腔穿刺术评分标准项目操作要求分值扣分标准得分目的诊断和治疗胸腔内疾病1分遗漏1条扣1分适应症1抽液协助诊断：了解胸水性质，进行常规、生化、细菌及病理学检查。2缓解胸水引起的压迫症状。3胸腔内注射药物2遗漏1条扣1分禁忌症1.严重心肺功能不全2.有严重出血倾向3.穿刺部位肺大泡4.单侧全肺切除而对侧胸腔积液5.严重肺结核及大咯血3分遗漏1条扣1分操作前准备仪表端庄，着装整洁，戴帽子，口罩1分衣帽口罩鞋不整洁扣1分准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、胸穿包、胶布、送检胸腔积液容器举手示意开始3分未检查扣3分，少1件扣0.5分操作流程七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性及大致过程，缓解压力，以消除其顾虑取得配合。告知患者注意事项，穿刺过程勿咳嗽、移动身体。必要时可事先给予地西泮（安定）10mg或可待因0.03g镇静止咳。10分不洗手扣5分，洗手不正确每步扣0.5分，未沟通扣5分，沟通使用过多专业术语或不全面扣2分操作前评估：评估患者是否存在胸腔积液，叩诊呈浊音验证影像结果5不扣诊扣5分，方法、手法错误各扣3分体位：1.坐位：患者反向坐于靠背椅上，双手臂平置于椅背上缘，头伏于前臂。2.半卧位：患侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。4分少或错一条扣2分定位：抽液穿刺部位包括1.肩胛下线第7～8肋间；2.腋中线第6～7肋间穿刺；3.腋前线第5肋间；4.包裹性积液须B超定位。常选择肩胛下线第7～8肋间。注：首先清楚患侧。8分缺或错一项扣1分，定位错误扣8分常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外逐层消毒，直径大于15cm，第2遍消毒范围小于第1遍。洗手，打开胸穿包外层，戴无菌手套后，打开胸穿包内层，铺无菌洞巾，助手打开注射器放入胸穿包，术者检查胸穿针是否通畅、漏气、脱落。10分消毒方式、范围错误各扣2分，手套、铺巾不正确终止考试，若手套污染后更换手套扣5分。局部麻醉：核实麻醉药无误，助手打开，术者自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。10分不做皮丘、不查对麻药，进针位置、角度不正确、注药前不回抽各扣10分检查并夹闭引流管5分遗漏者扣3分穿刺：将穿刺针尾乳胶管用止血钳夹紧。左手示指与中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入，当穿过壁层胸膜时，针尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放开钳子即可抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入胸腔。20分每处不合格者扣4分，穿刺位置错误者终止考试抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱卧床休息,常规测血压，观察气胸、出血、感染等并发症。8少1项扣1分观察及注意事项1、穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。2、一次抽液不可过多过快，诊断性抽液50～100ml，减压抽液首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，严防负压性肺水肿发生。3、术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射1:1000肾上腺素0.3～0.5ml。4、避免在第九肋间下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。5、严重肺气肿、肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。10分遗漏1项扣2分1项内容回答不全或错误扣2分终末标准穿刺中，职业素养差的扣5分，无职业素养的扣10分；无菌观念差者、人为造成气胸者、时间超过8分钟，未见胸水抽出者，即扣除60分（包含在满分100分内）60分常犯错误：1.病人体位错误：肩胛下角线上穿刺，应选取坐位，其余均应选择半卧位。2.放液量错误：首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml，诊断性胸穿50~100ml。注意事项：1.胸腔穿刺术后的注意事项：胸腔穿刺术后再次测量血压，严密观察有无并发症，如气胸、出血、继发感染，有发生气胸或晕厥等症状时应立即诊治。2.胸腔穿刺时，进针从下一肋的上缘进入：肋骨下缘有神经、血管（肋间动脉从上一肋骨的下缘走行），肋骨上缘进针科避免损失神经、血管。腹腔穿刺术项目操作要求分值扣分标准得分目的诊断和治疗腹腔内疾病1分遗漏1条扣1.5分适应症1了解腹水性质，进行常规、生化、细菌及病理学检查。2缓解腹水引起的压迫症状。3腹腔内注射药物3分遗漏1条扣1分禁忌症肝性脑病先兆，包虫病，巨大卵巢囊肿，腹腔广泛粘连，严重电解质紊乱，明显出血倾向，肠麻痹致肠胀气3分遗漏1条扣1分准备仪表端庄，着装整洁，戴帽子，口罩。1分衣帽口罩不整洁扣1分准备用物：消毒棉签、注射器、利多卡因、腹穿包、胶布、送检腹腔积液容器。2分少1件扣0.5分举手示意开始操作流程七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力，术前排尿，避免刺伤膀胱10分不洗手扣5分，洗手不正确每步扣0.5分，未沟通扣5分，沟通使用过多专业术语或不全面扣2分操作前评估：病人是否存在腹腔积液，移动性浊音叩诊验证B超结果。5分不扣诊扣5分，方法、手法错误各扣2.5分体位：坐位、平卧位、半卧位或稍左侧卧位4分少一条扣1分定位：1.脐和髂前上棘连线中外1/3(常规选择左侧)；2.脐与耻骨联合中点上1cm,偏左或偏右1.5cm处；3.侧卧位下取脐水平线与腋前线或腋中线的交点；4.少量或包裹性积液，须B超引导下定位穿刺。8分缺或错一项扣2分，定位错误扣8分常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm，洗手，打开腹穿包外层，戴无菌手套后，打开腹穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入腹穿包，术者检查腹穿针是否通畅、漏气、脱落。10分消毒方式、范围错误各扣2分，手套、铺巾不正确终止考试，若手套污染后更换手套扣5分。局麻：核实麻药无误，自皮肤至壁层腹膜做局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。10分不做皮丘、不查对麻药，进针位置、角度不正确、注药前不回抽各扣10分检查并用止血钳夹闭引流管5分遗漏者扣5分穿刺：术者用左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜45～60度进针1～2cm后再垂直刺于腹膜层，针峰抵抗感突然消失时表示针头已穿过腹膜壁层，由助手固定穿刺针头，以免穿刺过深，松开穿刺末端的止血钳，用50ml注射器可抽取腹水，若以诊断为目的，抽取少量腹水送检即可，若以抽液治疗为目的，可连接引流袋，用输液夹调节放液速度。20分每处不合格者扣3分，进针方向不正确扣10分抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱患者卧床休息。8分1处不符合要求扣2分观察及注意事项1术中观察患者有无头晕、心悸、恶心、气短等情况，如有则立即停止操作。2抽腹水时若引流不畅，可调整穿刺针方向或体位。3.若腹穿后放腹水治疗，并且腹水量很大，需要用多头腹带将腹部加压包扎。4.首次放腹水不超过1000ml，肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml，若每抽1000ml腹水补充6-8g白蛋白,可大量放液。5.放液前后均应检查病人腹围、脉搏、血压等，以便观察病情变化。6.腹腔内注射药物时，应回抽有腹水时再注射药物，以免药物注入脏器。10分遗漏1项扣2分1项内容回答不全或错误扣2分终末标准职业素养差的扣5分，无职业素养的扣10分；无菌观念差者、穿刺时间超过8分钟未见腹水抽出者，即扣除60分。（包含在满分100分内）60分常犯错误：1.不清楚一次性腹穿包与常规腹穿包的区别——一次性穿刺针带有夹闭器，后者无夹闭器，需用止血钳关闭。大量腹水穿刺时没有斜行进针。穿刺过程中注意事项：穿刺前让患者排空膀胱，可避免损伤充盈的膀胱。大量放腹水后应束以多头腹带，（1）以防腹压骤降，内脏血管扩张引起扩张；（2）以防腹水遗漏。

腰椎穿刺术评分标准项目操作要求分值扣分标准得分目的对中枢系统疾病进行诊断、鉴别诊断及治疗3分遗漏1条扣1分适应症1.了解脑脊液性质明确诊断；2.测颅压；3.了解蛛网膜下腔是否梗阻；4.鞘内注射药物4分遗漏1条扣1分禁忌症1.颅内压升高伴明显视乳头水肿；2.休克、衰减、濒危状态；3.穿刺局部皮肤有炎症；4.颅后窝占位性病变4分遗漏1条扣1分操作前准备仪表端庄，着装整洁，剪指甲，戴口罩、帽子3分一项不合格扣1分准备用物：腰椎穿刺包、测压管、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、无菌手套、5ml注射器、试管、无菌纱布以及胶布。5分少1件扣1分举手示意开始操作流程七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力10分不洗手扣5分，洗手不正确每步扣0.5分，未沟通扣5分，沟通使用过多专业术语或不全面扣2分体位：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱与床平行，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形5分体位不正确不得分定位：以双侧髂后上棘与后正中线交会处为穿刺点，此处相当于第3-4腰椎棘突间隙，有时也可上移或下移一个椎间隙。5分不合规扣5分消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm，第2遍消毒范围小于第1遍，洗手，打开腰穿包外层，戴无菌手套后，打开腰穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入腰穿包，术者检查腰穿针是否通畅、漏气、脱落。10分消毒方式、范围错误各扣5分，戴手套、铺巾不正确各扣5分局部麻醉：2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。6分不做皮丘、不查对麻药，进针位置、角度不正确、注药前不回抽各扣2分穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针（注意检查针芯插在穿刺针内），以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，缓慢进入，成人进针深度约4-6cm，儿童约2-4cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出，由助手连接测压管，测颅内压力，正常压力70-180mmH2O。15分进针手式不正确扣2分，进针角度不正确扣2分，穿刺失败不得分测压放液：放液前先接上测压管测量压力，测压时，嘱病人放松，并缓慢将双下肢伸直，可见脑脊液在测压管内随呼吸波动，记录脑脊液压力；取下测压管，用试管接脑脊液送检。10分测压不正确扣10分，取标本不正确扣5分抽液完毕，把针芯插入穿刺针，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱病人去枕平卧4—6小时，以免引起术后低颅压头痛。测量血压严密观察。8分一项错误扣5分观察及注意事项术中的沟通与观察，呼吸、脉搏、面色异常停止操作，并做相应处理。鞘内给药时，先放出等量脑脊液，然后再等量置换性药液注入。6分缺1项扣3分术后处理：1.定时测血压、脉搏、呼吸，观察病情变化。2.清洁器械及操作场所；3.做好穿刺记录。6分遗漏一项扣2分终末标准穿刺中，职业素养差的扣5分，无职业素养的扣10分；无菌观念差者、操作后未及时将针芯插入腰穿针、操作时间超过8分钟未见脑脊液抽出者，即扣除60分（包含在满分100分内）60分常见错误：拔出腰穿针前，未将针芯插入。

骨髓穿刺术评分标准项目操作要求分值扣分标准得分目的疾病的临床诊断，疗效观察和预后判断3分遗漏1条扣1分适应症1血液病的诊断2.血液病治疗中疗效观察。3恶性肿瘤怀疑骨髓转移。4寄生虫学检查。5骨髓液的细菌学检查。5分遗漏1条扣1分禁忌症1、血友病2、严重凝血功能障碍者3、穿刺部位有感染者5分遗漏1条扣1分操作前准备仪表端庄，着装整洁，戴帽子和口罩5分一项不合格扣1分准备用物：骨穿包、消毒棉签、注射器、利多卡因、胶布、送检培养基等5分少1件扣1分举手示意开始操作流程七步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力10分不洗手扣5分，洗手不正确每步扣0.5分，未沟通扣5分，沟通使用过多专业术语或不全面扣2分体位：1.髂前上棘和胸骨穿刺点：仰卧位2.髂后上棘穿刺点：侧卧位3.腰椎棘突穿刺点：坐位或侧卧位7分错或少一条扣2分定位：1.髂前上棘穿刺点：以髂前上棘后1-2cm处，骨面宽平；2.髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出部位3.胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位4.腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出部位5.儿童还有胫骨前粗隆处10分缺或错一项扣2.5分，定位错误扣10分常规消毒：消毒皮肤2-3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm，洗手，打开骨穿包外层，戴无菌手套后，打开骨穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入骨穿包，术者检查骨穿针的固定器固定在适当长度上。10分消毒方式、范围错误各扣2分，手套、铺巾不正确终止考试，若手套污染后更换手套扣5分。局部麻醉：核实麻醉药无误，以2%利多卡因自皮肤至骨膜做局部浸润麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射，到骨膜时应多点麻醉10分不做皮丘、不查对麻药，进针位置、角度不正确、注药前不回抽扣10分，无多点麻醉扣5分穿刺：术者左手拇指及示指分别在髂前上棘内外固定皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜后沿针体长轴左右旋转，缓缓刺入骨质，刺入骨髓腔时有落空感，且穿刺针已固定于骨质后，即拔出针芯，接上20ml干燥注射器，抽出骨髓约0.1-0.2ml作涂片检查（形态学及细胞化学染色）；如作细菌培养，再取1-2ml。15分每处不合规范扣2.5分，抽液完毕，注意把针芯插入穿刺针，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，询问患者感受，嘱患者卧床舒适体位休息。5分1处不符合要求扣1分，操作后针芯不及时插入穿刺针者扣5分观察及注意事项1术中患者的观察