第7章 精神活性物质所致精神障碍2

第七章精神活性物质所致精神障碍

南昌大学第一临床医学院精神医学教研室黄国明第一节概述联合国2002年相关资料全球非法物质使用者大约2亿1.63亿使用大麻0.34亿使用苯丙胺类物质0.14亿使用可卡因0.15亿使用阿片类合法物质如烟草、酒精、镇静催眠和抗焦虑药物的使用人群基数更大。危害个体身心健康、家庭幸福和社会安全。一、基本概念精神活性物质

（psychoactivedrugorsubstances）是指吸入人体后影响思维、情感、意志行为，并有致依赖作用的一类化学物质。又称物质、成瘾物质、药物等。

毒品：是社会学概念，指具有很强成瘾性并在社会上禁止使用的化学物质，我国的毒品主要指阿片类、可卡因、大麻、兴奋剂等。精神活性物质的分类（1）阿片类（opioids）罂粟鸦片膏海洛因美沙酮吗啡度冷丁精神活性物质的分类（2）中枢神经系统兴奋剂（stimulants）咖啡因苯丙胺类可卡因精神活性物质的分类（3）中枢神经系统抑制剂（depressants）巴比妥类苯二氮卓类酒精精神活性物质的分类（4）大麻（cannabis）精神活性物质的分类（5）致幻剂（hallucinogen）精神活性物质的分类（6）挥发性有机溶剂（solvents）汽油精神活性物质的分类（7）烟草（tobacco，尼古丁）

依赖综合征

（dependencesyndrome）也称成瘾（addiction）。是一组生理、行为和认知障碍，使用某种或某类精神活性物质对特定的个体来说，极大优先于其他曾经比较重要的行为。特点为一种对使用精神活性物质的强烈的，有时是无法克制的渴望。依赖综合征诊断标准反复使用某种精神活性物质，并至少有下列2项：有使用该物质的强烈欲望；对该物质使用的开始、结束，或剂量的自控能力下降；明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败；对该物质的耐受性增高；使用时体验到快感或必须用同一物质消除戒断反应；减少或停用后出现戒断症状；使用该物质导致放弃其他活动或爱好。有害使用（harmfuluse）

或滥用（abuse）在CCMD-3和ICD-10中均称为有害使用（harmfuluse）；在DSM-Ⅳ中称为滥用（abuse）。是指使用精神活性物质对健康引起了损害，这种损害可能发生在躯体和（或）精神方面。有害使用的方式经常受到他人批评，并经常与不良社会后果相关联，导致婚姻、家庭、学业、工作甚至法律问题。有害使用强调的是不良后果，无耐受性增加、戒断症状或强制性觅药行为，反之就是依赖综合征。耐受性（tolerance）是反复使用某种精神活性物质后，其效应逐渐降低，如欲得到与初期使用相同的效应，必须加大剂量。交叉耐受性：对某种精神活性物质产生耐受性，往往对同类的精神活性物质也产生耐受性，如吗啡与其他镇痛剂、酒精与许多镇静催眠药之间常发生交叉耐受性。戒断状态（withdrawalstate）在反复地、长时间和（或）高剂量地使用某种物质后，停止或减少物质使用时出现的一组不同表现、不同程度的症状。不同药物的戒断综合征不同，一般表现为与所使用药物药理作用相反的症状和体征。其起病和病程均有时间限制，并与所使用物质的种类和剂量有关。药物类型不同，

其心理依赖、躯体依赖和耐受性不同药物类型精神依赖躯体依赖耐受性种类吗啡型强强强阿片、吗啡、海洛因、度冷丁、可待因、美沙酮、镇痛新酒和巴比妥型较强强较强酒类、巴比妥、BZD可卡因型强不明显不明显COCA叶、可卡因大麻型较强不明显不明显北美印度大麻、四氢大麻酚苯丙胺型（ATS）强次强较强麻黄素、（甲基）苯丙胺、MDMA、芬氟拉明、利他林致幻剂型有不明显较强LSD、仙人掌毒碱Khat型有不明显不明显卡塔叶及其制剂二、精神活性物质使用的影响因素生物学因素（1）精神活性物质急性作用的神经生化机制中脑边缘系统多巴胺通路是产生快感的重要部位，起于腹侧被盖区（VTA），投射到伏隔核（NAc）和前额叶皮质（PFC）。自然犒赏物、犒赏性电刺激及精神活性物质能激活犒赏环路。多种神经递质涉及犒赏效应，其中多巴胺（DA）是主要的神经递质，在犒赏发生前与发生时，中脑边缘系统DA释放增加。精神活性物质慢性作用的神经生物学机制生物学因素（2）遗传因素与物质依赖相关的遗传方式属于多基因遗传，这些基因构成了易感性，与环境相互作用，产生依赖。不同品系的小鼠对吗啡依赖的形成具有差异。酒精依赖的遗传度为52%～63%。双生子研究，男性酒精依赖的遗传度为48%～73%，女性为51%～65%。易感性从父代传至子代的途径：一是直接遗传物质依赖的易感性；二是间接遗传，如将反社会人格特征传给子代。有些遗传素质具有保护作用，如缺乏乙醛脱氢酶（ALDH2）或ALDH2活性很低的个体不能有效地将乙醛代谢为乙酸，在饮酒后乙醛堆积，产生诸如全身发红、心悸、恶心、头痛等症状，从而远离饮酒。心理因素（1）开始吸毒时：①好奇心理②侥幸心理③享乐解脱心理④逆反心理⑤追求刺激心理心理因素（2）个性研究①追求即刻满足和尚未学会延缓满足②情绪容易冲动，不考虑后果便行动③经受不住失败与挫折④缺乏自信心与决策能力⑤自卑感强烈而隐蔽，内心孤独害羞⑥冷酷仇恨，缺乏爱心⑦没有责任心心理因素（3）心理强化作用：正强化、负强化a.吸毒→社会家庭问题→负性情绪→吸毒b.吸毒→依赖→戒断症状→吸毒社会因素可获得性：钱、权家庭因素：家庭缺乏温暖、单亲家庭等同伴影响、同伴间压力文化背景、社会环境

药物滥用和依赖是生物、心理、社会因素相互作用的结果，药物的存在和药理特性是滥用、依赖的必要条件，但是否成为“瘾君子”，还与个体人格特征、生物易感性有关，而社会文化因素在药物滥用、依赖中起到了诱因作用。三、精神活性物质使用障碍的诊治诊断病史躯体检查精神状况检查实验室检查诊断标准治疗躯体治疗替代治疗：①理论基础：利用与毒品有相似作用的药物来替代毒品，以减轻戒断症状的严重程度，使病人能较好地耐受，然后在一定的时间内（14～21天）将替代药物逐渐减少，最后停用。在治疗前就应告诉病人替代只能减少痛苦，必须做好痛苦的思想准备。②美沙酮替代治疗海洛因依赖；安定替代治疗酒精依赖等。非替代治疗：如抗精神病药物、抗抑郁药物、中药等。心理治疗第二节阿片类物质所致精神障碍病例1唐某，男，某建筑公司老板。于1992年因胃痛难忍听朋友劝说以“追龙”的方式吸入海洛因（精神活性物质）0.1g，当时感头晕，恶心，呕吐，而疼痛缓解，而患者带着“飘飘然”的感觉睡去，约7-8次，体验到了快感，自诉有一种无法言语的舒适感，一闭上眼睛，想要什么就有什么（精神依赖）。这种感觉大约持续3-4个小时消退。为了追求这种境界，患者吸食的次数由胃痛时才吸食到2-3天一次，2-3天后每天要3-5次，每次0.1-0.2克（耐受性增加、强制性觅药），曾有一次，因暂时缺货，患者感到浑身难受，自觉呼吸不畅，怕冷，寒战，烦躁不安，打哈欠，流泪流涕，全身酸痛难忍，似有小虫子在皮下、骨头里咬一样（戒断症状），设法吸食后上述痛苦消失（生理依赖）。此时患者也想到戒除，但一想到戒毒时那种难受的体验时，就没有勇气。一年后患者改烫吸为静脉注射，对妻儿的关心明显不如以前（人格改变），夫妻生活明显减少（性欲减退），但仍可经营公司。期间被爱人发现，在家人的压力下曾于2年后戒毒，运用可乐宁脱瘾治疗，15天后自觉毒瘾已除要求出院，后在妻子、家人的严密监视下有2月未吸，但2月后经毒友的引诱又复吸。此后一发不可收拾，剂量越来越大，每天最高剂量海洛因2g，分4-6次注射。病人根本不听家人的劝说，妻子下跪甚至自杀的方式都不能唤起病人的决心（人格改变）。一气之下，妻子也开始吸毒，从此夫妻相安无事，以吸毒为乐，公司交给他人管理，偶尔过问，至1997年，共吸去资金百余万元。1997年，正值国际禁毒日之际，其父万般无奈之下，告之派出所，而于当月被送往某公安局强制戒毒，此时家中只剩一套房子和一部私车。当晚11点查房（约入院后7小时），病人全身疼痛难忍，坐立不安，躯体扭曲，颤抖，双手抱胸，流泪流涕，讲话口齿欠清，皮肤细腻，出汗，瞳孔散大，视物模糊，呈急性病容，反复哀求医生他药吃（戒断症状）。到第三天病人才诉症状有所减轻，仍诉全身骨头酸痛，但基本能忍受，自觉疲乏，没有一点食欲，想睡又睡不着，心情烦躁，想发脾气。经常规治疗一周后大部分症状消失，但仍失眠，入睡困难，精神不振，食欲已有所好转。这时他对医生讲，以前看到海洛因时心理就发颤，就认不得爹娘，想不顾一切得到它。后期经过心理治疗和卫生知识宣教，此时病人表示要决心戒毒。

阿片类物质是对机体产生类似吗啡效应的一类物质。阿片是从罂粟果中提取的粗制脂状渗出物，含有吗啡、可待因等多种成分。

天然：吗啡、可待因半合成：海洛因合成：哌替啶、美沙酮等阿片类物质的药代学特点途径：口服、注射或吸入等口服吸收部位：大部分肠道吸收非脂溶性形式存在于血液中，难以透过血脑屏障。但当吗啡乙酰化为海洛因后，较易透过血脑屏障。可分布到机体所有组织，包括胎儿。大部分由肝脏代谢，由肾脏排泄。阿片类物质的药理作用镇痛、镇静作用抑制呼吸中枢抑制咳嗽中枢：镇咳药；呼吸道感染抑制胃肠蠕动：便秘、食欲下降兴奋呕吐中枢缩瞳作用：针尖样瞳孔致欣快作用阿片类物质的依赖初次服用绝大多数人会出现不愉快的体验。随着重复用药，不适感逐渐减轻或消失，快感逐渐显露。随着用药次数的增加，快感逐渐减弱或消失，持续用药主要是避免戒断反应。平均使用1个月后即可形成依赖。如恶心、呕吐、头昏、注意力不集中、昏昏欲睡、乏力、视物模糊、焦虑等。表现为强烈的电击般快感，继之出现0.5～2小时的松弛状态，其间似睡非睡，自感所有忧愁烦恼全消，使吸毒者进入飘飘欲仙的销魂状态。接下来出现短暂精神振奋期，自我感觉好，办事效率亦可，持续2～4小时。戒断综合征短效药物，如海洛因、吗啡的戒断症状通常在停药后8～12小时出现，极限期出现在48～72小时，症状持续7～10天。长效药物，如美沙酮的戒断症状出现在停药后1～3天，极限期在3～8天，症状持续数周。典型的戒断症状

客观体征主观症状

血压升高恶心脉搏增加肌肉疼痛体温升高骨头疼痛鸡皮疙瘩腹痛瞳孔扩大不安流涕食欲差震颤疲乏无力腹泻喷嚏呕吐发冷、发热失眠渴求药物过量中毒临床表现为明显不适当行为或心理改变，如初期欣快，接下来淡漠、恶心呕吐、言语困难、精神运动性激越或阻滞、判断困难、损害社会或职业功能。严重者瞳孔缩小伴嗜睡或昏迷、言语不清、注意和记忆损害。极严重者昏迷、呼吸抑制、针尖样瞳孔。肺水肿、呼吸衰竭，伴皮肤发绀、发冷、体温和血压下降。严重者最终导致死亡。海洛因依赖者诊断与鉴别诊断诊断：病史；体格检查；精神状况检查；实验室检查（尿液检查；血液检查）；诊断标准。鉴别诊断反社会型人格障碍焦虑障碍抑郁发作治疗和预防脱毒治疗①制定治疗方案②替代治疗：美沙酮、丁丙诺啡。③非替代治疗：可乐定。防止复发：盐酸纳曲酮。过量中毒的治疗：纳络酮。社会心理康复：认知行为治疗、群体治疗、家庭治疗、社区治疗。预防第三节酒精所致精神障碍病例2

王某，男，38岁，初中文化，已婚。患者于22岁参加工作后即开始喝酒，3年后酒量增加，（耐受性增加）每天1斤多高度白酒，能够正常工作，夫妻两人相处良好。近10年来，其饮酒量稍下降，并每天早晨起来首先找酒喝，妻子限制其用钱，则偷偷在外借钱，想尽办法找酒喝（强制性觅药行为），脾气也变得古怪，动辄打骂妻子和女儿（人格改变），这期间仍能上班。近几个月来，记忆力明显下降，双手不停抖动，性功能也有所下降（神经损害），总骂妻子不正派，将她在外面有别的男人，并跟踪妻子，向其父母诉苦（嫉妒妄想）。1月前，患者和妻子吵架后，不吃饭，一人自言自语，说有人在骂他，说他戴了绿帽子，没本事（言语性幻听）（酒精性幻觉症），把邻居从自己家里骂走，说对方害他，是来下毒的（被害妄想）（酒精性妄想症）。一周前体检查出酒精性肝炎，肝硬化，并肝功能异常，为此患者紧张，开始戒酒，3天后患者出现晚上不睡，恐惧，讲房间里到处是鬼、老鼠等。大嚷“别把老鼠往家里赶”，并叫家人打鬼，还说屋子里墙上爬满了蛇（实际上是家里的绳子）（恐怖性幻觉、错觉）。次日仍躁动不安，把50元钱丢在地上用脚踩，双手互相拔扯，称手指上钉有钉子，摸索裤子，称鬼钻到裤子里了，自己活不了了（震颤谵妄）。入院前一天加重，