糖尿病的治疗课件

糖尿病的治疗糖尿病治疗的五项根本措施糖尿病教育饮食控制运动治疗药物治疗

1、口服药物治疗

2、胰岛素治疗血糖监测糖尿病教育教育：增加糖尿病知识减少无知的代价心理疗法：正确对待糖尿病“既来之，那么安之〞“战略上藐视，战术上重视〞

饮食疗法

－控制总热量

－合理配餐

－少量多餐

－高纤维饮食

－清淡饮食

－不动烟酒

运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：防止强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动糖尿病的口服药物治疗糖尿病口服降糖药的里程碑磺脲类相继问世一代、二代磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂餐时血糖调节剂瑞格列奈噻唑烷二酮类餐时血糖调节剂那格列奈GLP-1类似物DPP-Ⅳ抑制剂

1957年1990年1997年2000年2006年2007年朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2.糖尿病口服降糖药物的地位我国糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选合理、平安、有效、经济地选择口服降糖药非常重要中国2型糖尿病防治指南2007.糖尿病的口服药物种类延缓碳水化合物吸收α糖苷酶抑制剂刺激胰岛素分泌磺脲类;格列奈类;减少肝糖输出二甲双胍

减少外周胰岛素抵抗格列酮类降低高血糖NathanDMetal.ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2006;29(8):1963–1972.陆再英，钟南山主编，内科学〔第七版〕磺脲类作用机制葡萄糖GLUT2代谢ATP〔ATP/ADP〕↑Ca2+Ca2+△〔Ca2+〕ⅰ↑SUSUR1Kir6.2KATP通道ψVDCC胰岛素分泌TMikietal,JournalofMolecularEndocrinology1999;22:113-123.

磺脲类适用对象适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病患者老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列吡嗪轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长效类药物叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801.杨文英等.中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录.潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716尚无证据说明该类药物促进β细胞生长或者加速β细胞衰竭磺脲类的禁忌证1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者杨文英等.中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录.磺脲类的不良反响低血糖：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多见于肝、肾功能不全和老年患者体重增加其他不良反响：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等这些反响均非常罕见

中国2型糖尿病防治指南2007.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.802-3.磺脲类用法用法餐前给药普通制剂：餐前30分钟缓释制剂：早餐时从小剂量开始逐渐增加剂量谨慎的调整剂量中国2型糖尿病防治指南2007产品说明书格列本脲第二代磺脲类的第一个品种降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续作用时间长严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物；一旦发生需要留院几天观察血糖体重中度增加；从小剂量开始，每日一到二次，每天1.25~15mg，按需要缓慢调整剂量潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717.朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.192-193.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803.格列吡嗪短效制剂，吸收迅速、生物利用完全降糖效果等同于格列本脲由于代谢和去除较快，因此低血糖发生率较低每日2~3次，每天2.5~25mg，应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717.格列吡嗪控释片降糖作用与速效格列吡嗪相似与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加每日一次，剂量为5～20mg，可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担忧粪便中偶尔出现药片样的东西潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-717.格列齐特中长效制剂服药后11和14小时之间到达最大血药浓度，半衰期20小时低血糖同其他磺脲类每日2次，每日剂量范围约80~320mg杜建玲等.实用糖尿病杂志2004;13(1):53-54.吴兴田等.中国社区医师2004;6(9):3-4.中国2型糖尿病防治指南2007.格列齐特缓释片长效制剂首次剂量30mg格列齐特缓释片30mg≈格列齐特80mg半衰期12~20小时，有效血药浓度维持24小时低血糖发生率同其他磺脲类每日一次，每日剂量范围30~120mg中国2型糖尿病防治指南2007.产品说明书格列喹酮短效制剂作用弱95%经肝脏代谢，5%经肾脏排出对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不全禁用每日1~3次，每日剂量范围15~120mg，最大剂量不超过180mg吴兴田等.中国社区医师2004;6(9):3-4.中国2型糖尿病防治指南2007.产品说明书格列美脲长效降糖药与格列本脲的降糖效果相当口服后2-3小时内到达最大降糖作用，降糖作用在24小时仍然存在低血糖发生率低于格列本脲每日一次给药，剂量范围1～8mg。推荐起始剂量每日1mg，平均维持剂量每日1~4mg整片吞服体外研究发现具有胰腺外作用潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.消渴丸成分：中药+优降糖10粒中含有优降糖2.5毫克每日剂量最大为30粒有较强的降糖作用本卷须知同格列苯脲磺脲类药物失效磺脲类药物原发性失效

定义大约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲类药物治疗时，血糖不能控制磺脲类药物继发性失效定义有些患者在初始治疗时反响良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失。每年发生率5%~10%原因β细胞功能逐渐恶化和外周组织对胰岛素抵抗不能缓解杨文英等.中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录.磺脲类药物失效大约10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外一类降糖药或胰岛素继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失效每年发生率也约5%~10%联合用药可以减少继发性失效的发生率，如和双胍类药物、噻唑烷二酮类、胰岛素合用杨文英等.中华内分泌代谢杂志2004;20(4):附录.非磺脲类促泌剂-格列奈类

作用机制去极化那格列奈瑞格列奈(36kD)

受体

受体格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2K＋K＋关闭ATP敏感的K＋通道细胞膜去极化insinsins细胞内细胞外非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道起作用不同之处为：与β细胞结合的部位不同瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718.非磺脲类促泌剂-格列奈类

作用特点口服吸收快，作用快，作用时间短餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红蛋白的作用中国2型糖尿病防治指南2007.SchmitzO,etal.DiabetesCare2002;25(2):342-6.冉兴无.国外医学内分泌学分册2000;20(5):225-8.WAldhahi,etal.JClinEndocrinolMetab2004;89:4553–7.非磺脲类促泌剂-格列奈类

临床适应证及用法同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用〔磺脲类除外〕用药原那么：餐前即刻服用服药灵活，进餐服药，不进餐不服药产品说明书非磺脲类促泌剂-格列奈类

不良反响及禁忌证不良反响：低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻禁忌症1型糖尿病患者急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者中国2型糖尿病防治指南2007.产品说明书非磺脲类促泌剂-格列奈类

种类瑞格列奈那格列奈米格列奈瑞格列奈口服后迅速吸收，30分钟内起效，1小时达峰值，半衰期1小时左右，4~6小时后作用根本消失降糖效果与磺脲类相当低血糖少主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以平安使用每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约1~16mg潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718-9.中国2型糖尿病防治指南2007.产品说明书那格列奈口服吸收迅速，达峰时间平均为0.92小时，半衰期1.5小时，给药后2小时恢复根底水平降糖效果弱于磺脲类及瑞格列奈低血糖发生少主要通过肾脏排泄每日三次，餐前服药，进餐后服用，吸收率下降，每日剂量范围约120~360mg金晶等.国外医学药学分册2007;34(1):44-7.中国2型糖尿病防治指南2007.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-9.药物剂量范围（mg/d）达峰时间（h）半衰期(h)排泄低血糖HbA1c(%)甲苯磺丁脲500~30003~44.5~6.5肾脏1.5-2格列齐特80~32011~1420胆道++格列齐特缓释片30~1206~1212~20胆道++格列喹酮30~1802~31.5肾脏5%/胆道95%+格列吡嗪2.5~301~32~4肾脏80%/胆道20%+格列吡嗪控释片5~20给药数天后稳定-肾脏80%/胆道20%+格列本脲1.25~15~410肾脏50%/胆道50%++++格列美脲1~82~39肾脏60%/胆道40%++瑞格列奈1~1611肾脏8%/胆道92%

+那格列奈120~3600.5~1.91.25肾脏83%/胆道10%+0.5-1产品说明书潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716MichaelT.Sheehan,etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200中国2型糖尿病防治指南2007+偶见，++少见，+++较常见，++++很常见二甲双胍的作用机制高血糖肝脏肌肉增加葡萄糖生成减少葡萄糖摄取肠道蠕动减慢脂肪分解脂肪酸氧化增加-+二甲双胍+二甲双胍-二甲双胍双胍类药物作用机制叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803-4.减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉抑制食欲降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性不刺激胰岛素分泌双胍类药物的种类苯乙双胍因为有引起乳酸酸中毒的可能和有更平安的二甲双胍欧美澳兴旺国家已经禁用国内仅有很好的农村地区有可能还在应用不主张应用该药二甲双胍二甲双胍适应证为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使HbA1c下降1％－2％可单用或联合其他药物1型糖尿病患者在胰岛素应用的根底上，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情糖耐量低减〔IGT〕的干预治疗，有研究说明二甲双胍可预防或延缓IGT向糖尿病转化胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、高血脂、高尿酸血症、肥胖等潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.NewAACEGuidelinesforPrediabetesManagement.二甲双胍治疗的禁忌证肾功能下降，血肌酐男性≥1.5mg/dl和女性≥1.4mg/dl或者肌酐去除率<60ml/min需要药物治疗的充血性心力衰竭，和其他严重心肺疾患年龄≥80岁，除非肌酐去除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间维生素B12、叶酸缺乏未纠正者潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3.产品说明书二甲双胍的不良反响胃肠道病症，呈剂量依赖性并为一过性，常见病症为金属味、厌食、恶心、腹痛、腹泻乳酸性酸中毒，出现乳酸酸中毒的几乎均是肾功能受损或者患有易出现肾功能受损疾病的患者维生素B12吸收不良，但极少引起贫血潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3.二甲双胍用法半衰期短每日2~3次随餐服药，可以使胃肠道反响降到最小。肠溶片可餐前服用每日剂量范围约500~2000mg陆菊明.中华内科杂志2002;41(6):428-9.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721.中国2型糖尿病防治指南2007.α-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---中国2型糖尿病防治指南2007.抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者α-葡萄糖苷酶抑制剂适应证2型糖尿病患者〔尤其是餐后血糖高，而空腹血糖正常或不太高者〕降低糖耐量低减者的餐后血糖可单独用药或与其他降糖药物联合应用中国2型糖尿病防治指南2007.叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.α-葡萄糖苷酶抑制剂禁忌证有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者〔包括炎症、溃疡、消化不良、疝等〕肝、肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反响者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.200.α-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反响胃肠道反响，包括腹部不适、胀气、腹泻，是由于过多的碳水化合物进入结肠后被发酵所致，服用初期明显，坚持服用或减量可减轻个别病例出现胆汁淤积性黄疸单独治疗不出现低血糖，联用磺脲类药物或其他胰岛素促泌剂、或胰岛素时可能会发生低血糖。低血糖的处理必须使用葡萄糖潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.728.α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖药物特性阿卡波糖伏格列波糖HbA1c下降0.5-0.8%主要不良反应胃肠道不良反应单用不会发生低血糖，合用者一旦出现低血糖需使用葡萄糖、牛奶或蜂蜜纠正其他益处可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病用法第一口饭时嚼服，小剂量开始，逐渐加量餐前服用剂量范围50-300mg/日0.2-0.9mg/日产品说明书中国2型糖尿病防治指南2007噻唑烷二酮罗格列酮吡格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtO噻唑烷二酮类的作用机制高选择性激活PPARγ(peroxisomeproliferator-activatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用增加外周组织对胰岛素的敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5.肌肉内脂肪肝内脂肪腹腔内脂肪皮下脂肪噻唑烷二酮对脂肪分布的影响高甘油三酯高游离脂肪酸甘油三酯游离脂肪酸噻唑烷二酮DeFronzoRA,JCEM89:463-478,2004噻唑烷二酮类药物的临床适应证适用于2型糖尿病患者，尤其是对胰岛素抵抗者可以单独或和其他口服降糖药物合用可以防止或延缓IGT进展为糖尿病叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.陆菊明.中华内科杂志2002;41(6):428-9.中国2型糖尿病防治指南2007噻唑烷二酮类药物的

不良反响水肿常见体重增加增加心衰风险贫血可能增加女性骨折的风险中国2型糖尿病防治指南2007.产品说明书噻唑烷二酮类药物应用本卷须知

体重增加和水肿：是噻唑烷二酮类药物的主要副作用，这种副作用在与胰岛素联用时表现更加明显。加重充血性心衰的危险：单用或与其它抗糖尿病药物合用可引起液体潴留单用时不会低血糖：但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联用时可增加发生低血糖的风险肝功能：在用药前及使用过程中注意肝功能的监测。对活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍的患者不推荐使用不宜用于1型糖尿病、孕妇、乳母，儿童老年患者慎用叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804.罗格列酮/吡格列酮产品说明书中国2型糖尿病防治指南2007噻唑烷二酮罗格列酮吡格列酮药物特性罗格列酮吡格列酮HbA1c下降1-1.5%主要不良反应水肿、体重增加、心衰风险增加，罗格列酮骨折风险增加剂量范围4-8mg15-45mg中国2型糖尿病防治指南2007分类主要作用方式药物剂量*mg/片最大剂量(mg)降低HbA1c幅度（%）主要不良反应磺脲类增加胰岛素分泌格列本脲2.510bid1.5-2.0低血糖体重增加格列吡嗪510tid格列吡嗪控释片5/20qd格列美脲1，28qd格列齐特80160bid格列齐特缓释片30120qd非磺脲类胰岛素促泌剂增加胰岛素分泌瑞格列奈1，24tid1.5-2.0低血糖，但少于磺脲类那格列奈60,120120tid0.5-1.0双胍类抑制肝糖输出增强外周肌肉组织葡萄糖利用二甲双胍250500850<2000/天1.5-2.0胃肠道不良反应噻唑烷二酮类减轻胰岛素抵抗罗格列酮48qd,4bid1.5水肿/体重增加心衰风险吡格列酮1545qdα糖苷酶抑制剂延缓葡萄糖吸收阿卡波糖50100tid0.5-1.0胃肠道不良反应MichaelT.Sheehan,etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200.中国2型糖尿病防治指南2007产品说明书*中国市场现有剂量2型糖尿病治疗流程超重、肥胖患者(BMI≥24kg/m2)非超重患者(BMI≥24kg/m2)加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类〔两者之一〕、α-糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重+二甲双胍3个月后HbA1c＞6.5%加用胰岛素饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类〔两者之一〕、α-糖苷酶抑制剂3个月后HbA1c＞6.5%3个月后HbA1c＞6.5%中国2型糖尿病防治指南2007.老年糖尿病一些临床特点老年糖尿病：绝大多数为2型糖尿病发病率高起病缓慢，多无病症，往往是体检发现局部患者以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退中国2型糖尿病防治指南2007老年糖尿病治疗中的本卷须知治疗原那么与一般成人糖尿病相似，但应考虑老年的特点血糖控制标准应遵循个体化原那么，重点防止低血糖选择口服降糖药时，应注意以下事项：了解器官功能，伴肾、心、肝功能不良者，忌用二甲双胍；有心功不全者防止使用噻唑烷二酮类药物。防止首选作用强且作用持续时间长的磺脲类降糖药如格列本脲等，以防止低血糖。可选择α-糖酐酶抑制剂，或小剂量作用温和或半衰期短的胰岛素促分泌剂，根据血糖变化逐渐加量。中国2型糖尿病防治指南2007单用饮食控制、格列本脲、氯磺丙脲、二甲双胍、胰岛素，HbA1c控制在7%以下的患者比率3年25-53%6年12-39%9年9-28%结论：单一药物治疗，血糖控制逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要UKPDS49.JAMA.1999,281:2005-2021单一药物不能长期理想控制血糖〔UKPDS〕口服药联合治疗的益处单一降糖能力有限，联合治疗可增强降糖能力优势互补，如同时兼顾空腹血糖及餐后血糖，纠正糖尿病的两大缺陷等减少单药加量的副反响，如低血糖联用作用机制不同的药物还有助于延缓血管并发症的发生朱大龙等.中国实用内科杂志2021;28(5):411-3.潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.723-5口服降糖药联合方案磺脲类格列奈类二甲双胍α-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮实线两端的药物可联合使用StuartR.etal.TheAmericanJournalofMedicine(2005)Vol118(5A),4S–13S磺脲类格列奈类双胍类TZD类葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类XXXX？益处√√√格列奈类？益处XXXX√√？增加低血糖双胍类√√XXXX√？增加胃肠道不良反应TZD类√√XXXX葡萄糖苷酶抑制剂√？增加低血糖？增加胃肠道不良反应XXXXXXXX：同类药不建议联合；√:已有研究证实联用方案优于单用或抚慰剂可能的口服降糖药联合方案

StonehouseAH,etal.ExpertOpinPharmacother.2006Oct;7(15):2095-105.

巧用口服药降糖机制差异

合理互补药物类型增加胰岛素分泌减少肝糖输出增加胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取延缓葡萄糖吸收磺脲类√√√格列奈类√√√双