痹证风湿证类风湿

痹证（风湿证）祝湛予临证验方四则（－）四藤一仙汤方药构成：鸡血藤3O克，钩藤15克，络石藤15克，海风藤地克，威灵仙10～15克。适应范畴：风湿痹证，能够作为多个关节疼痛的基本方。组方原理；方中选用藤技攀绕、性能多变的四藤，配通达十二经脉的威灵仙，使全方含有疏通经络、养血活血、解痉止痛的功用。钩藤清热乎肝，缓急解痉；络石藤祛风通络，疏筋消瘀，消肿止痛；海风藤祛风除湿，通筋行络；鸡血藤养血活血，舒筋通络；威灵仙祛风湿、行经络、通络止痛。全方药性中和，配伍得当，便于临证加味应用。加减办法：体虚之关节疼痛、产后身痛者，加黄芪建中汤，补虚通络止痛；类风湿关节炎、病程较长者，加当归四逆汤合用，温通养血止痛；四肢冷痛、通寒加重之寒痹，加附子、肉桂，温阳散寒通络。验案举例：女，32岁.来诊时正值产后卫月余，诉腰痛如折，四肢关节疼痛，指（趾）端凉麻痛，畏寒怕风。伴腿软无力，产后哺乳月经末至，大便偏干。舌暗淡，苔白，脉沉细。祝师辨证为气血两虚、风寒阻络。以补益气血。散寒通络为治则。用四藤一仙汤合黄芪建中汤为主方：黄芪3O克，桂枝10克，白芍3O克，鸡血藤3O克，钩藤15克，络石藤15克，海风藤15克，威灵仙15克，桑枝30克，狗脊15克，寄生20克，川断15克，大枣5枚，甘草6克。嘱水煎服14剂。再诊时四肢凉麻痛及关节痛都有好转，仍诉腰背疼痛，畏水腿软，大便日行1次。舌脉同前。祝师根据效不更方的法测，嘱于上方中加羌独活各10克，继服2周。本例以此方为主加减调理治疗月余，诸症若失。三、老鹤热痹汤（田老自拟方）老鹤草3O克，板蓝根3O克，狶莶草15克，忍冬藤3O克，羌活9克，秦艽15克，独活9克，桂枝12克，威灵仙12克，地龙12克，海桐皮15克。水煎服。发热者加柴胡12克，生石膏15克；高烧时柴胡加至I5克，生石膏3O。－50克；关节红肿，加汉防已15克。水煎服。治疗风湿病，发热，周身关节疼痛，或局部灼热红肿。脉细数或弦数，去尖红，舌苦白腻罩黄，血沉快，抗“O”高，是以热邪为主，兼以湿热结聚之热痹证。有结节性红斑的5例患者（上方加猪牙皂6克），红斑由大减小，由红转淡红、淡黄，再变为青色，终至消失，恢复正常活动。方中以老鹤草祛风除湿，舒筋活络兼清湿热之品为主药。狶莶草、海桐皮、秦苏苦寒辛平，忍冬藤甘寒，均能祛风湿，通经络，善治风热痹痛。地龙咸寒，搜风剔络，长于解除关节红肿疼痛。桂枝通经达络，与羌独活、威灵仙同为辛温通经达络、蠲除痹痛的良药。板蓝根清热解毒，撤除三焦之热邪，有佐使相辅、同奏治热痹的功效。风湿结节性红斑，是湿热变痰阻络所致，猪牙皂重用至6克，消除给节性红斑颇称应手周学文三藤通痹祛风、散寒、除湿等法确有效验，但只能缓缓图治，其痛为由衷之苦，临证多选忍冬藤、鸡血藤、夜交藤（20～25克）相伍为用，其痛可著减，或三藤煎水外洗热敷，或三藤煎水送服乳没散（乳香1.5克，没药1.5克）。忍冬藤，又名银花藤，性味甘寒，清热通络，“治筋骨疼痛”（《履镜岩本草》），“治一切风湿气”（《本草纲目》）。鸡血藤，又名血风藤，活血舒筋，“活血，暖腰膝，已风瘫”（《纲目拾遗》），行血蠲痹确为之长。夜交藤，性味甘微苦、平，虽可养心安神，但“行经络，通血脉”（《本草再新》）之功亦不可没，且与冬藤、血藤相合，通痹止病相得益彰。三藤甘苦相合，寒温并用，其性则和，其治在痹，其义在通，临床应用数年，对风湿、类风湿等安全有效，但孕妇当忌。五痹止痛丸是孙老自拟治疗顽痹之验方，方药以麻黄、苍术，祛、散寒、除湿；川芎、防风、羌活三药皆可入太阳经，增加麻黄、苍术散寒除湿之力，并有活血通络止痛之功；乳香、没药活血止痛；炙川乌、炙草乌散寒止痛；当归养血活血通络；炙马前子擅治痹痛，明方乌贤《奇效良方》中以此治“历节风”及治风湿脚气，攻注脚膝肿瘤，筋挛不能屈伸、脚不能蹈地与一切疼痛；山甲珠重在搜剔活血通络。炼蜜为九，以解诸药之毒。使用方法，每九重5克，日服2次，早晚各1丸。葱蜜膏此方为吾师治疗骨质增生祖传密方，临床应用疗效明显。葱白性味甘温，其功效发表散寒，温中通阳。蜂蜜性味甘缓，生用品有消炎解毒止痛之功。二药配用，蜂蜜可借葱白发汗之功达成活血化瘀消肿止痛的作用。使用方法：将葱白放到大火上烤熟后，再把烤干的外皮扒去，捣制成葱泥，再放适量蜂蜜，调均，敷在患处24小时更换1次，普通治疗2～4天疼痛消失，活动自如。五痹止痛丸是吾师自拟验方，临床运用3O余年，治愈患者不计其数，制方原则系根据风寒湿阻滞经络，气血运行不畅，不通则痛，故治以祛风散寒除湿，活．血化瘀，通经活络之法，临床应用于一切顽痹之症，不管行痹、着痹、痛痹，远年近日疼痛不止，甚至周身关节疼痛变形肌肉萎缩，卧床不能行走都可服此药治疗。葱蜜膏是吾师祖传秘方临床运用数百例，有效率达9O％。此方合用于一切顽痹，尤对骨质增生引发疼痛不止，活动受限为佳。二、治痹有灵验周老治疗痹证，每以标本结合论治。认为风寒湿热虽是痹证之外因，但病之根本在于脏气虚损，营卫局限性。因其有虚而受邪，阴阳违和，湿邪留滞，气血瘀阻的病机特点，故治疗以通阳散寒、祛湿通络治其标，温肾制邪治其本。临床多用通阳活血汤加减治疗诸痹，尤长于治寒湿凝滞、血脉瘀阻而肌肤顽麻不仁、筋骨展废或疼痛之症，如风湿性关节炎，雷诺氏病，硬皮病，中风后遗症等。方用附片温肾助阳，散寒行痹；鹿角霜补益、温阳益血；细辛散寒，除风湿痹痛；干地龙，制鳖虫活血通络止痛；黄芪益气养血；当归补血活血，除湿止痛；赤白芍同用，通补行痹，且制附片之燥。或加雷公藤、威灵仙以散风除温，或加田三七、中川蚣、炙全虫治血定痛等。治上则加羌活、防风等，治下则加川淮牛膝、独活等，务令药达病所，如加局部外敷膏药，内服酒方，内外并治，则取效更捷。临床跟师所见痹证治例甚多，有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、脊椎炎、硬皮病、雷诺氏病等，均用通阳活血加减治疗，得到明显疗效，病程短者只需半月，长者需用3个月—至六个月，甚至以上，但效果确切而必定。二、类风湿性关节炎的治疗类风湿性关节炎是以关节病变为主的慢性全身性疾病。属中医痹证，有“久痹”“顽痹”之称。治愈困难。黄老近20余年来采用针药并治，获得良好效果。（一）针灸治疗：以疏通经脉，调和气血。治疗以针刺为主，偏寒者针、灸并用。操作用平补平泻手法，留针3O分钟，每隔10分钟运针1次。每天或隔天1次，12次为l疗程。（二）内服中药：（黄老经验方）黄芪龙蛇汤：生黄芪3O克，乌稍蛇（或白花蛇1条，蜈蚣2条）、党参各15克，地龙、白术、桂技、防已、当归、白芍、僵蚕各12克，桑枝3O克，甘草9克。随证加减：偏热型加生石膏6O克，土茯苓3O克。偏寒型加细辛6克，川草乌各12克；寒热错杂型加丹参、石膏各20克，全蝎6克，蜈蚣2条。（三）外用中药：当归、桂枝、威灵仙、雷公藤、乳没、川草乌各15克，赤芍、羌独活各12克，川芎、细辛各9克，桑枝3O克，鸡血藤20克。偏热型去细辛、桂枝，加石膏2O克，土茯苓3O克，防已15克。使用方法：上药煎汤一脸盆，熏洗患部半小时，每日l一2次，药汤可连用2天。黄老认为气血局限性，肝肾亏损是本病重要病机。故以补气血，滋肝益肾为法。由放久治不愈者，多体现脾胃虚损，故调补脾胃是治疗类风湿性关节炎的治本之法，病之初中期应补脾胃，益气血，兼顾肝肾；中晚期应重视调肝肾补阴阳，兼顾脾胃，方能获得较满意效果。四、验方“热痹”五圣汤介绍五圣汤即黄芪3O～6O克，石斛、远志、牛膝各15克，银花20～克所构成。此方主治热痹发病急骤，四肢各大关节，掀肿发热痛势激烈，如类风湿性关节炎之证，脉弦大或滑数者，每收立杆见影之效。此方重用黄芪鼓舞气血，通经络贯百脉，调营卫气为主药，配银花甘寒清热解毒以除红肿；远志温经祛风，逐顽痹润关节，驱除瘀结，又助黄芪贯注络脉，石斛味甘益精强阴合黄芪补虚损壮筋骨，助一身之元气通关逐痹；牛膝性降滑走十二经络，补髓填精，益阴活血，引药下降，直入病所，共奏益气通络，清热消肿止痛之功。如肿痛退后，脉仍滑数，为阴伤阳浮，则加鳖甲、龟板、白芍益阴除蒸、补肾养肝；若膝关节肿滞不消，皮色正常多属风湿空滞，则加枸杞，苍术，秦艽，独活，萆薢，蚕砂，白茄根等益肾祛风胜湿其肿可消。例，18岁，类风湿性关节炎5年，近～年加重，两膝关节肿大如瓜，上下骨瘦如柴，阵发性剧痛，间歇高热，食少神糜，而脉弦滑大，极虚之体反见旺盛之脉，予以五圣汤为主，或加苍术、桐粑、威灵仙、白芥子或加鳖甲、龟板、归芍、花粉之类，经治六个月而全愈。焦树德尪痹的辨证论治（类风湿）（二）尪痹病因病机的特点l．素体肾虚，寒湿邪盛深侵入肾。或先天禀赋局限性或后天失养，遗精滑精，房室过分，劳累过极，产后失血，月通过多等而致肾虚，正不御邪。肾藏精、生髓、主骨，为作强之官。肝肾同源，共养筋骨。肾虚则髓不能满，真气虚衰，三气之邪，如寒湿气胜，则乘虚深侵入肾。肾为寒水之经，寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络，血气不行，关节闭涩，筋骨炎养，渐致筋挛骨松，关节变形不得屈伸。甚至卷肉缩筋，肋肘不得伸，反以代跷，脊以代头，几成废人。2．冬季寒盛，感受三邪，肾气应之，寒袭入肾。《素问·痹论》说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”“时”指五脏气王之时（季节）。肾王于冬，寒为冬季主气，冬季感受三邪，肾先应之，故寒气可伤肾入骨，致骨重不举，瘦削疼痛，久而关节肢体变形，成为便赢难愈之疾。3．复感三邪，内舍肝肾。痹病若迁延不愈，又重复感受三气之邪，则邪气可内舍其所合而渐渐进一步，使病复杂而重。冬春季节，天气尚为严寒，此时复感三邪，寒风气胜，内舍肾肝，肝肾同源，互为影响，筋骨同病，渐臻筋挛骨松，关节变形，脊柱怄偻，难以行走。可见格痹的发病机理比普通风寒湿痹更为复杂，病情更为深重。重要是风寒湿三邪已经深侵入肾，并已影响到肝，骨损筋挛。且病程较长，寒湿、贼风、痰浊、瘀血，互为交结，凝聚不散，经络闭阻，血气不行，亦可加重病情发展。这是治痹病机与其它痹病不同之处，应予以注意。四、尪痹的辨证论治（一）尪痹的临床特点尪痹除有关节疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等风寒湿痹共有的症状外，它还含有病程较长，疼痛之体现为曼轻夜重，痛发骨内。古人称此为”其病彻骨如虎之啮。”关节变形，骨质受损，僵直踡挛，不能屈伸。重者活动功效受限。生活不能自理。因病邪在里。故脉见沉，因肾虚故常见尺脉弱小，因痛重故脉弦。总之常见脉象沉弦、沉滑、沉弦滑、尺弱’等等特点。（二）尪痹的常见证候尪痹也和其它疾病同样，经常因人、因地、因时而出现不同的证候。但归纳起来，我认为挂痹最常见的证候，可有下列3种；1．肾虚寒盛证；临床体现为腰痹痛，两腿无力，易疲倦，不耐作劳，喜暖怕凉，膝踝、足趾、肘、腕、手指等关节疼痛，肿胀，僵挛变形，晨起全身关节（或最疼痛的关节）发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形。舌苦多白，脉象多见尺部弱、小、沉、细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细兹等象。此乃肾虚为本。寒盛为标，本虚标实之证，临床上最为多见。2。肾虚标热轻证：此证患夜间关节疼痛时，自感把患处放到被外，似乎痛轻些，但疼处在被外敌久后又觉疼痛加重；又赶快收放入被窝中，手足心也有时感到发热，痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，肢体之力，口子便涩，舌质微红，青苔徽黄，脉象沉弦细略数。此为肾虚邪实，寒邪久郁或服热药助阳两邪欲化热之证。此证虽时有所见，但较肾虚寒盛证少见。3．肾虚标热重证；此证关节疼痛而热，肿大变形，用手们之，肿痛之处，局部可有发热，皮肤也略有发红，因而喜将患处放到被外，即使在被外放久宜凉，仍可加重疼痛。但放回被内后，很快又放到被外，口干咽燥，五心烦热。小便黄，大便于，舌质红，舌苔黄厚而腻。脉象常滑数或弦滑数，尺脉多沉小。本证年看起来，可诊为热证，但结合本病的病机特点和病程来分析，此实为本虚标实，标邪郁久化热，或服湿肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热之证，与普通的热痹不同（热痹病程短，无关节变形，关节疼处红肿甚剧，皮肤也赤红灼热…）。此证临床上虽也能见到，但较之肾虚寒盛证则属少见之证。本证有时见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程中，但通过治疗后，则多渐渐出现肾虚寒盛之证，再经补肾祛寒、强健筋骨、通经活络等治法而愈。（三）尪痹的治则与方药1．治疗法则：尪痹的治疗大法是补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝荣筋，祛瘀通络，肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋。祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。活瘀通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨膜，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功效的肢体、关节渐渐恢复功效。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清润之品，遇有已化热之证，则直暂投以补肾清热法，候标热得清后，再渐渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。2．方药：根据治疗法则的规定，拟定了下列3方，随证加减，进行治疗。（1）补肾祛寒治尪汤构成：补骨脂9～12克，熟地黄12～24克，川断12～18克，淫羊藿9。～12克，制附片6～12克（用15克时，需先煎10～20分钟），骨碎补10～20克，枝枝9～见克，赤白芍各9一12克，知母9一15克，羌独活各10～12克，防风10克，麻黄3～6克，苍术6～10克，威灵仙12～15克，伸筋草3O克，牛膝9一15克，松节15克，炙山甲6一9克，地鳖虫6～10克，炙虎骨（或豹骨、熊骨）9～12克（另煎兑入）。如虎、豹、熊三骨均购不到，可用透骨草20克、寻骨风15克，自然铜（醋淬、先煎）6～9克，三药同治，以代虎骨。功效：补肾祛寒，化湿疏风，活瘀通络，强筋壮骨。主治：尪痹，肾虚寒盛证。其中涉及当代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛、变形、骨质损害的疾病。方解：本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中以川续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳，祛寒邪，熟地补肾填精，养肝益血共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风，淫羊藿补肾阳、祛肾风，虎骨祛风壮骨，枝枝、羌独活、威灵仙搜散少阴、太阳经及肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋，缓急费挛共为辅药。又以防风散寒，配熟地可温肌腠，苍术化湿，赤芍活瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散络，松节通利关节共为佐药。其中赤芍、知母、地鳖虫兼具反佐之用，以防温药化热。牛膝益肾并能引药人肾为使药。加减法：上肢病重者，加片姜黄10克。瘀血明显者加红花10克，乳香、没药各6克，皂刺6克。腰腿痛明显者，可去松节、苍术，加桑寄生30克、杜仲12克，并加重川断、补骨脂用量，吃药时再嚼服胡桃肉（炙）1～2个。肢体僵屈者，可去苍术、防风、松节，加生苡米30～4O克，木瓜9～12克，茯苓12克，白僵蚕9～12克。脊柱僵直，弯曲变形者，可去苍术、牛膝，加金狗脊4O克，鹿角胶9克（鹿角片、鹿角霜亦可），白僵蚕12克，羌活改为12克。关节疼痛重者，可加重附片的用量，并且再加草乌9克，七厘散（每次1克）随汤药冲服。舌苦白厚腻者，可去熟地，加砂仁5克，曹香10克，中运不健、脘胀纳呆者，可加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克。注意事项①本方以治本为主，往往需服4～6周才出现疗效。②显效后，可将此方研末，每次服3克，长久服用。（2）加减补肾治尪汤：生地15～20克，川续断15～18克，骨碎补15克，桑寄生3O克，补骨脂6克，桂枝6～9克，白芍15克，知母12克，酒炒黄柏12克，威灵仙12，～15克，炙山甲9克，羌、独活各9克，红花9克，制附片3～5克，忍冬藤3O克，络石藤20，～3O克，地别虫9克，伸筋草3O克，生苡米3O克。本方仍以上方减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络疏清之品，但未完全去掉羌、独活。桂技、附片等祛风寒湿之药。在临床上，本方虽较补肾祛寒治挂汤稍为少用，但较之下方尚属多用。本方主用于治疗肾虚标热轻证。（3）补肾清热治尪汤：生地15～20克，川断15克，地骨皮10克，骨碎补15克，桑枝3O克，赤芍12克，秦艽20～3O克，知母12克，炒黄柏12克，威灵仙15克，羌独活各6～9克，制乳没各6克，地鳖虫9克，白僵蚕9克，蚕砂10克，红花10克，忍冬藤3O克，透骨草20克，络石藤30克。本方较以上两方均为少用。但遇邪已化热者，须先用本方治疗，政本方专主肾虚标热重证。标热证消除后，仍需根据辨证论治的原则，渐渐转入以补肾祛寒法为主，以治本收功。五、注意事项1．尪痹病情深重，病程长久，放服药亦须较长时间，才干渐渐见效。万勿操之过急，昨方今改。只要辨证精确，服药无不良反映，则应坚持服30一10O剂左右，观察效果。如有效，还能够继续服用，以再度提高效果。2在服用较长时间的汤药，病情明显减轻后，还须把汤药（第一方为主）4～5剂，共研细末，一日3次，每次2～3克，用温黄酒或酒水各半送服，不能饮酒者，温开水送服。方便于长久服用，加强疗效。3．虎骨奇缺，我惯用透骨草15～20克，寻骨风15克，自然铜6～9克，三药同用而代诸方受一、诸老用二藤汤治疗类风湿性关节炎有独特效果，他根据其有祛风胜湿、温经和络、消肿止痛之功，用鸡血藤、雷公藤药虽二味，既能活血，又能补血，舒筋活络。丹参、当归可增强补血活血，羌活散风祛寒，生苡仁、炒白术搜逐筋络湿邪，配以白茯苓淡渗利湿，可增强消肿之功，地龙与牛膝合用，既可引药下行直达病所，又有强腰膝、壮筋骨之效应，制南星为镇痛之品，方中重用甘草10克，旨在和解，12味药组方严谨，相得益彰。更应临证化裁，用药不可拘泥，如肝肾亏虚者去制南星，地龙，加桐花、熟地；气虚瘀阻者去制南星、羌活，加黄芪、桑枝；湿热塞盛者去羌活、南星，加泽泻、金银花；寒瘀痹阻者去羌活、苡六，加片姜黄、炙乳香、玄胡；瘀阻骨痹者去苡仁、炒白术，加桑寄生、蜈蚣、地鳖虫、山甲片。二