【儿科学】肾病综合征

腎病綜合征

NephroticSyndrome是由多種病因引起的臨床綜合征，而不是一個獨立的疾病病理基礎：腎小球基膜通透性增加臨床特徵：三高一低，即大量蛋白尿、高脂血症、高度浮腫、低蛋白血症

定義流行病學發病率國外：報導16歲以下人口中每年有2-7/10萬新病例發生我國:無類似報導，1982年105所醫院住院病人中占21%，1992年為31%發病年齡：發病高峰在3－5歲性別：男:女為3.7:1病因分類原發性：占90%以上繼發性感染後疾病：急性鏈感後腎炎、乙肝相關性腎炎等系統性疾病：系統性紅斑狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎腫瘤：惡性淋巴瘤藥物：青黴胺中毒、過敏：鋰、汞等中毒代謝性疾病：糖尿病先天性：如芬蘭型腎病綜合征等腎小球濾過膜及孔徑屏障、電荷屏障電荷屏障內皮、上皮細胞含唾液酸蛋白基底膜內外疏鬆層含硫酸類肝素人類PH7.4時，唾液酸蛋白、硫酸類肝素帶負電孔徑屏障有孔的內皮細胞:內皮窗孔:70-100nm基底膜:可變凝膠上皮細胞裂孔:40nm病因和發病機制研究已證實:腎小球毛細血管壁結構或電荷變化機理目前尚未明確微小病變型：

T細胞功能紊亂引起濾過膜靜電屏障損傷非微小病變型：為免疫複合物損傷濾過膜孔徑屏障

足細胞分子：Nephrin,CD2-AP,podocin,α-actinin-4等是NS發生蛋白尿的關鍵分子近年發現其發病具有遺傳基礎國內報導糖皮質激素敏感的NS患兒HLA—DR7抗原頻率高達38%，頻復發則與HLA—DR9相關家族性表現：同胞患病發病與人種和環境有關發病機制最基本靜電屏障受損孔徑屏障受損腎小球濾過膜通透性增高血漿白蛋白漏出大量蛋白尿massproteinuria腎小球系膜硬化、間質改變腎功能不全持續大量蛋白尿病理生理是病生變化中關鍵一環腎小管分解蛋白亢進低蛋白血症甲狀腺球蛋白下降抗凝物質減少IgG、B因數、補體下降大量蛋白尿胃腸道丟失少量蛋白質TRF、銅蘭蛋白、鋅結合蛋白鈣結合蛋白、VitD結合蛋白病理生理低蛋白血症hypoalbuminemia病理生理水腫edema形成的機理有爭議“充盈不足”學說

Underfillmechanism“過度充盈”學說

Overfillmechanism血漿膠體滲透壓下降有效迴圈容量不足RAA系統啟動及ADH釋放遠端腎小管重吸收鈉水增加

鈉水瀦留

水腫低蛋白血症

心鈉素減少

近端腎小管鈉吸收增加交感神經興奮性增高病理生理充盈不足學說Intravascular

volumeexpansionedemaPrimaryNaretention

*Transcapillarymovementoffluid*可能與腎病病人集合管Na+-k+-ATP酶、ENaC活性增加、對心房肽鈉作用抵抗有關病理生理充盈過度學說高脂血症低蛋白血症肝臟合成脂蛋白增加腎小球硬化腎間質纖維化高凝狀態動脈硬化高脂血症hyperlipidemia病理生理蛋白尿免疫球蛋白丟失鈣結合蛋白丟失微量元素丟失血清白蛋白減少腎小管分解蛋白亢進水腫

腎小球通透性增加

腎小球硬化動脈硬化腎間質纖維化抗凝物質減少

靜脈血凝固血小板聚集

脂蛋白合成增加高脂血症病理生理

常見的病理類型大約有5種微小病變（MCD）非微小病變局灶節段性腎小球硬化（FSGS）系膜增生性腎炎（MsPGN）膜性腎病（MGN）膜增生性腎炎（MPGN）病理

兒童以MCD最常見，其次為FSGS、MsPGN，MGN、MPGN少見

腎病可有不同程度的腎小管和間質的改變，這些病變反映了疾病的嚴重程度，並有判斷預後的作用MCDFSGSMsPGNLossofFootprocessesMCD病理

FSGS病理

MsPGN病理

水腫最常見，最早，呈凹陷性始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身可出現漿膜腔積液，會陰或陰囊水腫嚴重者可見皮膚白紋或紫紋蛋白質營養不良精神疲乏、胃腸道症狀

少數伴肉眼血尿或高血壓等臨床表現最常見的併發症腎病復發和/或加重最常見的誘因呼吸道感染最常見，其次為皮膚感染原發性腹膜炎少見可影響激素的療效感染並發症體液免疫功能低下常伴有細胞免疫功能和補體系統功能不足蛋白質營養不良、水腫致局部迴圈障礙應用皮質激素、免疫抑制劑易發生感染原因低鈉血症：Na+＜130mmol/L低鉀血症：K+＜3.5mmol/L低鈣血症：Ca+＜2.1mmol/L低血容量水電解質紊亂並發症凝血因數增加抗凝物質丟失血液濃縮高脂血症血栓形成靜脈血栓：如腎靜脈血栓動脈血栓：較靜脈血栓少見血栓、栓塞性併發症並發症原有的腎小球基礎病變微小病變發生率5%大量蛋白尿重吸收腎臟原有病理改變加重腎前性腎小管壞死藥物性腎靜脈血栓形成特發性並發症急性腎功能衰竭腎小管功能障礙

尿液檢查

尿常規

：尿蛋白定性+++及以上

24小時尿蛋白定量：＞50mg/(kg.d)

隨機尿蛋白/肌酐（mg/mg）：≥3.0

尿沉渣鏡檢：透明管型、顆粒管型輔助檢查

血液檢查

血清蛋白：總蛋白＜45～50g/L、白蛋白＜30g/L（或≤25g/L）

IgG、IgA↓，IgE、IgM有時↑血清膽固醇：明顯增高腎功能：多正常，腎炎型可有氮質血症血沉：增快補體：正常或降低輔助檢查

其他檢查

鏈球菌、乙肝病毒感染依據，及抗核抗體系列高凝狀態，血小板增多，血漿纖維蛋白原增加,

尿纖維蛋白裂解產物增高，懷疑血栓形成，B超，

DSA輔助檢查治療前<6月起病(6-12月?)伴肉眼血尿/持續鏡下血尿＋高血壓/腎功能衰竭低C3治療後激素耐藥頻復發((?腎活檢指征

輔助檢查大量蛋白尿

24小時尿蛋白＞50mg/kg.d，隨機尿蛋白/肌酐≥3.0

低白蛋白血症

小於30g/L（≤25g/L）

高膽固醇血症

大於5.7mmol/L

高度水腫低白蛋白血症必備條件大量蛋白尿+診斷診斷原發性腎病前，必須排除繼發性或先天性腎病病因診斷原發性腎病繼發性腎病先天性腎病診斷單純性腎病三高一低腎炎性腎病+三高一低以下一項：血尿（肉眼或鏡下）腎功能不全高血壓補體下降原發性腎病臨床分型一般治療

休息：高度水腫、感染、高血壓者飲食：限鹽、限水、適量蛋白飲食補充鈣劑、維生素D

對症處理：利尿消腫防治感染對家屬的教育治療

製劑：潑尼松

開始劑量：2.0mg/kg·d，最大劑量為

60mg/d，分次口服

療程：短程：8周

中程：6月

長程：9月治療糖皮質激素

激素敏感：8周內尿蛋白陰轉，水腫消退激素耐藥：治療滿8周，尿蛋白在++以上激素依賴：敏感但停藥或減量2周內復發，恢復用量或再次用藥後緩解並重複2次以上復發和反復：尿蛋白由陰轉陽頻復發和頻反復：半年內復發或反復≥2次，或1年內≥3次治療激素療效判斷治療激素副作用對代謝影響:包括脂肪、蛋白質、糖、水電解質代謝對系統影響:包括消化、神經、血液系統等其他:白內障、生長發育停滯、青春期延遲治療激素耐藥的治療

繼續誘導緩解延長激素誘導期甲基強的松龍衝擊療法環磷醯胺口服或衝擊治療環孢素A：5－7mg/kg，穀濃度在100－300ng/ml激素耐藥激素依賴激素不耐受頻復發和頻反復藥物治療環磷醯胺苯丁酸氮芥硫唑嘌呤環孢素A

黴酚酸酯FK506

雷公藤免疫抑制劑適應症治療環磷醯胺口服

2－2.5mg/(kg·d),療程8～12周靜脈

10－12mg/(kg·次),2天/次,每2周1次累積量<150～200/kg副作用近期胃腸道反應、肝功能損害、脫髮、骨髓抑制、出血性膀胱炎遠期性腺損害、誘發腫瘤其他治療降蛋白尿治療：常用ACEI製劑抗凝治療：潘生丁、肝素、華法令等免疫調節劑：左旋咪唑中醫藥治療治療小兒原發性腎病綜合征的預後取決於激素療效和病理類型最常見的類型MCD90%以上對激素敏感，預後良好FSGS僅10%-20%激素敏感，50%在10年內進展為ESRD預後男，4歲眼瞼浮腫2天入院BP100/60mmHg，眼瞼、雙足踝輕度水腫，心肺腹（–），移濁（–）尿蛋白4+，尿紅細胞+血Na134mmol/L，K4.2mmol/L，BUN4.5mmol/L，Cr50umol/L，Alb22g/L？診斷病例分析多次尿常規紅細胞（-）24小時蛋白尿4.8g血:膽固醇6.3mmol/L肝炎免疫系列（-）C398mg/dlC4