普外科冲刺(西医综合)

普外科冲刺西医综合Surgery第8版

颈部疾病考试大纲1、甲状腺的解剖生理概要。2、甲状腺功能亢进的外科治疗。3、甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤的临床特点和诊治。4、甲状腺结节的诊断和处理原则。5、常见颈部肿块的诊断要点和治疗原则。6、甲状旁腺疾病的诊断要点和治疗原则。颈部疾病一、甲状腺的解剖概要结构临床意义构成H形，峡部和侧叶，有时有锥状叶动脉甲状腺上动脉（颈外动脉起源）喉上神经与其伴行甲状腺下动脉（锁骨下动脉起源）喉返神经穿行其间静脉甲状腺上、中静脉（汇入颈内静脉）甲状腺下静脉（汇入无名静脉）神经喉上神经内支（感觉支）支配喉黏膜感觉，损伤后饮水呛咳外支（运动支）支配换甲肌，损伤后音调低沉喉返神经支配声带，损伤后声音嘶哑或窒息甲状腺悬韧带借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊在环状软骨上甲状腺肿物随吞咽活动外科被膜气管前筋膜形成血管、神经位于被膜下，手术层次胸骨后甲状腺肿甲状腺达胸骨上窝甚至胸骨后方手术切除困难颈部疾病一、甲状腺的解剖概要颈部疾病分泌：T3、T4T3对TR的亲和力比T4高10~15倍；具有更强的生物活性。TSH可促进甲状腺素合成、甲状腺组织增生生理功能：产热、促代谢、促生长、提高神经兴奋性一、甲状腺的解剖概要颈部疾病二、甲亢的外科治疗定义各种原因引起循环中甲状腺激素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病分类原发性甲亢最常见；弥漫性肿大；常伴眼球突出（约1/3,突眼性甲状腺肿）；长效甲状腺激素（LATS）、甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）阳性继发性甲亢继发于结节性甲状腺肿；无眼球突出；容易发生心肌损害高功能腺瘤腺体内单发自主高功能结节诊断临床表现性情急躁易激动；失眠手颤易出汗；消瘦无力易疲劳客观检查基础代谢率测定=（脉率+脉压）-111正常：±10%；轻度+20-30%；中度+30-60%；重度＞+60%I131摄碘率测定阳性标准：2小时内超过人体总量25%，或24小时超过50%T3、T4测定T3测定更敏感颈部疾病二、甲亢的外科治疗颈部疾病手术指征继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上原发性甲亢；腺体大有压迫症状者；保守治疗无效、复发者；妊娠早中期甲亢术前准备术前检查测定基础代谢率；颈部X线；心电图；喉镜；药物准备1、硫脲类药物+碘剂2周2、碘剂2-3周（碘化钾，每日三次，首日每次3滴，第二日4滴，直至16滴维持）有效（病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率＜90次/分、基础代谢率＜+20%）→手术服碘剂2周无效→加用硫氧嘧啶类药物→症状控制→继续单独使用碘剂1-2周→手术3、普萘洛尔（每6小时20-60mg，维持4-7日，直至术前1-2小时最后一次给药）手术方式全麻，次全切，切除腺体80-90%+峡部；术后继续使用碘化钾溶液二、甲亢的外科治疗颈部疾病术后并发症原因、临床表现预防或处理原则呼吸困难和窒息血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、神经损伤床边备切开包；急诊床边清除血肿或气管切开喉返神经损伤手术操作损伤（牵拉、挫夹、缝扎、切断）单侧：声音嘶哑双侧：失音或呼吸困难结扎下动脉远离下极失音或严重的呼吸困难需做气管切开喉上神经损伤内支感觉支喝水呛咳外支运动支音调降低结扎上动脉紧贴上极手足抽搐甲状旁腺误伤、误切，血钙<2、0mmol/L手术后1～3日出现；术中保护背面甲状旁腺；术后补钙治疗甲状腺危象高热，脉快而弱（每分钟120次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻，休克吸氧、镇定、降温碘剂氢化可的松肾上腺素能阻滞剂（利血平、普萘洛尔）二、甲亢的外科治疗颈部疾病【预测试题】、甲亢病人、应稳定于下列哪项即可手术?A、心率70次／分，基础代谢率+35％B、心率80次／分，基础代谢率+10％C、心率90次／分，基础代谢率+20％D、心率100次／分，基础代谢率+20％E、心率110次／分，基础代谢率+25％答案：C颈部疾病【预测试题】、男性，30岁。行甲状腺次全切除术。手术顺利。送回病房途中患者突诉胸闷，并出现发绀。声嘶，检查敷料渗血。其原因为：A、喉返神经损伤B、喉头水肿C、切口内出血，血肿压迫气管D、甲状腺危象E、以上都不是答案：C颈部疾病【预测试题】、下列哪项不是甲亢的手术适应证?A、继发性甲亢B、中度以上的原发甲亢C、妊娠早期甲亢D、药物治疗后复发者E、青少年甲亢答案：D颈部疾病【预测试题】、女性，26岁。一周前当地诊断为“甲状腺功能亢进”，未作进一步的任何治疗，来院就诊，要求手术治疗，查体心率104次/分，血压16/9、3kPa(120/70mrmHg)。1、此时最合适的处理是：A、用镇静剂与安眠药

B、服用硫氧嘧啶类药物

C、应用心得安D、应用阿托品

E、口服甲状腺素片2、如甲亢症状已控制，还需哪些术前准备?A、继续服用硫氧嘧啶类药物B、限制活动

C、高热量，高蛋白饮食D、服用碘剂2，3周

E、注意心率及血压变化答案：B答案：D颈部疾病3、甲状腺术后因血管结扎线脱落出血致呼吸困难。此时适当的处理是：A、静脉点滴强力止血药B、请喉科会诊气管切开C、拆去缝线，立即送手术室止血D、血肿穿刺抽血E、局部加压包扎答案：C颈部疾病三、甲状腺肿病因碘缺乏；生理需要增加青春期、妊辰期；合成分泌障碍致甲状腺肿物质临床表现早期弥漫性增大形成单纯性甲状腺肿逐渐，结节性增大，多个结节，形成结节性甲状腺肿（可恶变继发性甲亢）继续增大，胸骨后甲状腺肿压迫症状：压迫气管、食管、喉返神经治疗方式适应症非手术治疗（含碘食物、甲状腺片）青春期和妊辰期甲状腺种者；弥漫性肿大者手术治疗（甲状腺次全切除）压迫气管、食管或喉返神经胸骨后甲状腺肿巨大影响生活学习者继发性甲亢结甲疑恶变者颈部疾病甲状腺肿颈部疾病四、甲状腺炎亚急性甲状腺炎（DeQuervain甲状腺炎）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）诱因上呼吸道病毒感染无病理炎症，甲状腺滤泡破坏继发巨细胞性肉芽肿自身免疫病，淋巴细胞、浆细胞浸润甲状腺，纤维化临床表现颈前突然肿胀伴疼痛颈前区明显压痛无痛性弥漫性甲状腺肿，后期甲减甲状腺肿伴质硬诊断呼吸道感染病史+颈前区疼痛伴压痛+分离现象（基础代谢率↑，摄碘率↓）甲状腺球蛋白抗体（+）、抗甲状腺微粒体抗体（+）治疗严重者口服泼尼松无治疗，甲减后口服甲状腺素片颈部疾病五、甲状腺肿瘤1、甲状腺腺瘤病理滤泡状腺瘤（常见）、乳头状囊腺瘤临床表现单发结节，无症状伴囊内出血时肿物迅速增大伴疼痛可继发甲亢、恶变鉴别诊断结节性甲状腺肿治疗甲状腺部分切除术，需常规术中冰冻滤泡状腺瘤乳头状癌颈部疾病2、甲状腺癌类型好发人群特点分型乳头状癌(80%)青年人、儿童低度恶性，多中心发生，淋巴结转移早，但不影响预后，预后好滤泡状癌(15%)中年人中度恶性，侵犯血管血道转移髓样癌(4%)-中度恶性，起源于C细胞，分泌降钙素未分化癌(2%)老年人高度恶性，侵犯周围组织，基本无手术机会，预后很差诊断甲状腺肿物（质硬、短期增大）+颈淋巴结肿大+B超（微小钙化）=高度怀疑细针穿刺（发现癌细胞）=确诊分期年龄≤44岁，TNM0为Ⅰ期，TNM1为Ⅱ期五、甲状腺肿瘤颈部疾病乳头状癌五、甲状腺肿瘤颈部疾病2、甲状腺癌治疗治疗方式适应症手术腺体次全切除孤立性乳头状微小癌腺叶+峡部切除肿瘤直径≤1、5cm，局限于一侧叶内近全切除肿瘤直径＞1、5cm，一侧叶内广泛乳头状癌伴淋巴结转移全切除高度侵袭性乳头状癌、滤泡癌颈淋巴结清扫主要对于低危组淋巴结（+）、高危组使用内分泌治疗口服甲状腺素乳头状癌、滤泡癌（TSHR+）I131治疗乳头状癌、滤泡癌，＞45岁，伴远处转移放疗未分化癌五、甲状腺肿瘤颈部疾病六、甲状腺结节的诊疗原则甲状腺结节的危险因素：结节近期突然无痛性增大单发结节B超提示低回声肿物（实性肿物），伴有微小钙化针吸涂片细胞学检查提示癌变甲状腺结节的治疗针吸涂片细胞学（+）→手术针吸涂片细胞学（-）→核素扫描“热结节”→观察针吸涂片细胞学（-）→核素扫描“冷结节”→TSH抑制治疗3个月→结节无变化→继续治疗3个月→无变化→手术（腺叶+峡部切除）颈部疾病【预测试题】、女性，40岁。1周前体验发现颈前有一肿物，无自觉症状。查体：甲状腺右下极可及2cm×2cm肿物，质较硬，光滑，无压痛，可用吞咽活动而上下运动1、、此时最佳的检查方法是：A、X线颈部平片B、CT检查C、核素扫描

D、细针穿刺细胞学检查E、颈部B超2、如T3T4正常，B超单发实性占位，核素扫描：“冷结节”，最可能的诊断：A、甲状腺瘤B、结节性甲状腺肿C、甲状腺炎

D、甲状腺癌E、甲状腺高功能腺瘤答案：E答案：A颈部疾病3、如T3、T4正常。B超单发囊性占位，核素扫描：“冷结节”，最可能的诊断是：A、结节性甲状腺肿B、甲状腺瘤囊性变出血

C、桥本病D、甲状腺癌

E、甲状腺功能亢进答案：B颈部疾病七、原发性甲状旁腺功能亢进生理分泌PTH，使骨钙溶解释放入血，血钙↑血磷↑PTH分泌与血钙负反馈调节，不受垂体控制病理甲状旁腺腺瘤（85%）、增生（12%）、腺癌（2%）分型Ⅰ型（骨型）：最常见，骨痛，伴骨膜下骨质吸收（中指桡侧和锁骨外1/3）Ⅱ型（肾型）：肾结石Ⅲ型（混合型）诊断血钙＞3、0mmol/L；PTH↑颈部疾病八、颈部肿块疾病临床特点肿瘤甲状腺癌单发或多发，青年人及儿童，乳头状癌多见恶性淋巴瘤多发，无痛，相互粘连，生长迅速鼻咽癌常伴有鼻钮炎症急慢性淋巴结炎最常见，有原发感染灶，常伴有疼痛淋巴结结核多发，寒性脓肿晚期溃破形成窦道或慢性溃疡先天畸形甲状舌管囊肿单发，颈前正中舌骨下方1-2cm肿物，随吞咽活动颈部疾病乳房疾病考试大纲1、乳房的检查方法及乳房肿块的鉴别诊断。2、急性乳腺炎的病因、临床表现及防治原则。3、乳腺增生症的临床特点、诊断和处理。4、乳腺常见良性肿瘤的临床特点、诊断要点和处理。5、乳腺癌的病因、病理、临床表现、分期诊断和综合治疗原则。乳房疾病一、乳房解剖、生理和检查乳房的解剖（2-6肋浅筋膜浅层与深层之间、15-20个腺叶+Cooper韧带）乳房疾病乳房的检查乳房皮肤只要出现橘皮样变（淋巴管受累）、酒窝征（累及Cooper韧带）提示乳腺癌触诊顺序外上→外下→内下→内上中央淋巴结→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组乳头溢液血性溢液多见于乳管内乳头状瘤黄色性溢液多见于乳腺囊性增生病乳房X线检查①钼靶X线摄影：钙化点（＞15个/cm2）、毛刺征。②干板静电摄影：具有“边缘增强效应”影像对比性强。活组织病理检查最可靠，包括肿块整块切除送病理和细针吸取活组织细胞学检查。一、乳房解剖、生理和检查乳房疾病【预测试题】、女性，55岁。发现右乳肿物1周，右乳外上向限可及1.5cm×1.0cm质硬肿物，活动度小，确定肿块性质最可靠的方法是：A、针吸细胞学

B、钼靶X线法

C、B型超声波

D、放射性核素扫描

E、活组织冰冻切片答案：A乳房疾病二、急性乳腺炎好发人群初产妇，哺乳3-4周常见病因1、乳汁淤积（最重要）①乳头发育不良；②乳汁过多或婴儿吸乳少；③乳管不通畅。“就是堵了”2、细菌入侵：金黄色葡萄球菌临床表现局部：红、肿、热、痛、淋巴结肿大；全身：发热治疗1、抗感染：青霉素、头孢菌素、大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）2、脓肿形成后：放射状切口、乳晕边缘切口（乳晕下脓肿），乳房下缘切口（乳房后脓肿）乳房疾病1、表浅脓肿

2、乳晕下脓肿3、深部脓肿4、乳房后脓肿二、急性乳腺炎乳房疾病【预测试题】、女性，24岁。左乳肿痛半月余，体温波动在38、5—40℃之间，服退热药体温可降至正常，持续约10天来诊。检查。左乳房红肿，无波动，全乳房压痛。呈结节状，乳房约15cm×8cm×7cm，门诊行穿刺(垂直进针约l0cm)勉强抽出黄色、粘稠脓液，此时预行切开引流，最佳切口选择是：A、以乳头为中心放射性切口B、乳晕旁做乳晕边缘弧形切口C、沿乳房下缘做弧形切口D、在波动明显处做切口E、做对口引流切口答案：C乳房疾病三、乳腺囊性增生病好发人群25-40岁病理腺管周围增生（伴囊肿形成）腺管内增生（乳头样增生伴乳管囊性扩张）小叶实质增生临床表现乳房肿块；疼痛与月经周期有关；查体：腺体增厚、颗粒感治疗中药+随诊，恶变的危险性较正常妇女增加2～4倍乳房疾病四、乳腺良性肿瘤乳腺纤维瘤导管内乳头状瘤好发人群青年女性，外上象限常见经产妇，乳管壶腹部好发病理与雌激素的过度刺激有关，小叶内纤维细胞增生乳管内带蒂乳头状瘤，小血管破裂出血临床表现单发，无明显自觉肿块，查体：质韧、边界清楚、易推动、表面光滑。乳头血性溢液治疗手术+病理送检手术切除病变乳管系统乳房疾病五、乳腺癌好发人群45-50岁以上的女性，乳房外上象限多见病理来源于乳腺导管上皮及腺泡上皮；浸润性导管癌最常见临床表现乳房肿物（质硬，不光滑，与周围分界不清）酒窝征（Cooper韧带受累）桔皮征（淋巴水肿)乳头回缩凹陷腋窝淋巴结肿大，相互融合特殊类型炎性乳癌：恶性程度较高，病情进展快炎症的症状+癌症的症状，整个乳房出现红肿热痛。湿疹样癌（Paget病）：湿疹+癌症症状乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。乳房疾病乳房疾病临床分期（AJCC，第六版）TTis原位癌T1肿瘤最大直径≤2cmT2最大直径＞2.0cm，≤5.0cmT3最大直径＞5.0cmT4不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁或皮肤（肋骨、肋间肌、前锯肌，

但不包括胸肌），炎性乳癌NN0区域淋巴结无转移N1同侧腋淋巴结转移，可活动N2

同侧腋淋巴结相互融合，或与周围组织粘连N3同侧锁骨下淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移MM0无远处转移M1有远处转移分期0期：原位癌；Ⅰ期：T+N=1；Ⅱ期：T+N=2-3；Ⅲ期：T+N=4-5；Ⅳ期：有M，有远处转移乳房疾病五、乳腺癌手术治疗术式切除范围适应症乳腺癌根治术乳房、胸大小肌、腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结（第8版删除）乳腺癌扩大根治术根治术+胸骨旁淋巴结清扫胸骨旁淋巴结转移者改良根治术保留胸大肌或胸大、小肌Ⅰ期，Ⅱ期全乳房切除术全乳房原位癌、微小癌、高龄患者保留乳房的乳腺癌切除术+前哨淋巴结活检肿瘤+肿瘤周围1-2cm组织，术后必须放疗Ⅰ期，Ⅱ期乳房疾病综合治疗药物适应症化疗CAF（环磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶）TAC（多西他赛、多柔比星、环磷酰胺）1、浸润性乳腺癌伴有淋巴结转移2、淋巴结阴性但有高危因素患者（＞2cm、分化差、ER、PR阴性、Her-2过度表达）内分泌治疗三苯氧胺（他莫昔芬）;芳香化酶抑制剂ER、PR阳性者放疗保乳术后、全乳房切除术后、预防性辅助放疗、姑息性治疗生物治疗曲妥珠单抗（赫赛汀）Her-2阳性者五、乳腺癌乳房疾病病例：患者女，38岁，未绝经，发现右乳肿物3个月，2.5cm，边界不清，右侧腋窝可触及肿大淋巴结，可活动，乳腺钼靶可见多发微小钙化及“毛刺征”，胸片、腹部B超、骨扫描、头颅CT（-）。1、诊断？术前分期？手术方式？切除范围？术后病理：（右侧乳腺）浸润性导管癌II-III级，及导管原位癌。脉管内见癌栓，切缘、基底、乳头未见癌累及。腋窝淋巴结（1/14）见癌转移。免疫组化标记结果示ER++、PR++、Her-2++、Ki-67约80%、CD34和D2-40提示脉管内癌栓2、术后综合治疗方案五、乳腺癌乳房疾病腹外疝考试大纲1、疝的基本概念和临床类型。2、腹股沟区解剖。3、腹外疝的临床表现、诊断、鉴别诊断要点、外科治疗的基本原则和方法。腹外疝一、腹股沟区解剖内环：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙外环：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁:腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带内容物：精索或子宫圆韧带。腹外疝直疝三角（Hesselbach三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区；腹股沟直疝由此区域向前突出。一、腹股沟区解剖腹外疝股管有两口：上口为股环;下口为卵圆窝股管有四缘：前缘为腹股沟韧带;后缘为耻骨梳韧带;内缘为腔隙韧带;外缘为股静脉。一、腹股沟区解剖腹外疝二、疝的基本概念和类型定义：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝易复性疝疝内容物很容易回纳入腹腔的疝难复性疝疝内容物（大网膜）不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者滑动性疝腹内脏器（盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱）成为疝囊壁的一部分者嵌顿性疝疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物被卡住，不能回纳，肠系膜静脉回流受阻绞窄性疝嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜动脉血流减少，静脉回流受阻，最后导致完全阻断，继发肠坏死Richter疝嵌顿内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及系膜未进入疝囊Littre疝嵌顿的小肠是小肠憩室（Meckel憩室）Maydl疝嵌顿内容物为多个肠袢，状如W形，部分被嵌顿肠管位于腹腔内腹外疝二、疝的基本概念和类型腹外疝三、腹外疝分类腹股沟疝：斜疝（75-90%）：疝囊经过深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环股疝（3-5%）其他：脐疝、切口疝、白线疝腹外疝1、腹股沟疝-临床表现典型症状腹股沟区可复性肿物斜疝：疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，疝块并不出现，疝内容物可进入阴囊。直疝：按压深环后仍可疝出，决不进入阴囊难复性斜疝疝块不能完全回纳嵌顿性疝疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。并出现腹胀、停止排气排便等机械性肠梗阻症状。绞窄性疝症状严重，疝外被盖组织的急性炎症，肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。三、腹外疝腹外疝2、腹股沟疝-斜疝、直疝鉴别斜疝直疝发病年龄多见于儿童及成年人多见于老年突出途径经腹股沟管突出,可进阴囊由直疝三角突出,不进阴囊疝块外形椭圆或梨形,上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环

疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少三、腹外疝腹外疝【预测试题】、腹股沟斜疝常用的是Bassini修补法，术后精索位置应在：A、腹内斜肌深面

B、腹外斜肌腱膜深面C、联合肌腱深面

D、在原来位置E、皮下答案：B腹外疝三、腹外疝腹外疝3、腹股沟疝-鉴别诊断鉴别疾病主要鉴别点睾丸鞘膜积液肿块完全位于阴囊内；透光试验（+）交通性鞘膜积液站立后肿物变大，平卧变小，余同上精索鞘膜积液牵拉同侧睾丸肿物移动隐睾挤压胀痛，同侧睾丸缺如三、腹外疝腹外疝4、腹股沟疝-治疗方法适应症非手术棉线束带或绷带压住深环一岁以下婴幼儿手术治疗疝囊高位结扎术-幼儿的疝气、成人绞窄疝Bassini法在精索后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上多数斜疝Halsted法将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合McVay法在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上后壁严重薄弱、股疝Shouldice法腹横筋膜重叠缝合，然后按Bassini法修补较大成人斜疝及直疝Ferguson法（加强前壁）在精索前方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上腹横筋膜完整者无张力疝修补术使用疝补片（恢复快、复发率低）多数斜疝及直疝均可采用三、腹外疝腹外疝Bassini法腹外疝无张力疝修补术—Lichtenstien腹外疝【预测试题】、腹股沟斜疝常用的是Bassini修补法，术后精索位置应在：A、腹内斜肌深面

B、腹外斜肌腱膜深面C、联合肌腱深面

D、在原来位置E、皮下答案：B腹外疝5、嵌顿性和绞窄性疝的处理原则方法适应症非手术手法复位嵌顿时间在3～4小时以内无腹痛者年老体弱不能耐受手术者手术治疗判断肠管活力（肠管黑紫色、刺激后无蠕动、肠系膜动脉无搏动）1、有坏死：肠切除吻合2、无坏死：送回腹腔3、可疑：普绿卡因封闭肠系膜+温盐水纱布覆盖观察10-20分钟，仍不能确定，则将肠管置于腹外，并肛管减压，二期肠切除吻合不能非手术治疗者注：凡行肠切除吻合者，因手术区污染，单纯高位结扎，不做疝修补。三、腹外疝腹外疝【预测试题】、有关腹股沟斜疝的治疗哪项不正确?A、逆行性嵌顿疝，术时如见疝囊内肠袢血循环良好，将肠管还纳腹腔B、常用的Bassini法是在精索后方把腹内斜肌下缘，联合腱缝至腹股沟韧带上C、婴幼儿行单纯疝囊高位结扎术可获满意疗效D、腹股沟管后壁缺损严重，可采用疝成形术E、嵌顿性疝手法复位失败，需紧急手术以防止疝内容物坏死答案：A腹外疝【预测试题】、男性，10小时前突发右下腹痛。体温：38、5℃。心率：100次／分，右腹股沟可见约4cmx3cm肿块。触痛明显。右下腹压痛，反跳痛及肌紧张。正确的处理方法是：A、保守治疗，密切观察B、疝高位结扎，疝修补术C、手法复位D、疝囊高位结扎，坏死肠管切除E、坏死肠管切除，疝修补术答案：D腹外疝【预测试题】A、疝囊高位结扎术B、疝成形术C、Bassini法D、Halsted法E、Ferguson法1、男，24岁。右腹股沟可复性肿物半年，体检肿块3cm×4cm,不进入阴囊，平卧可还纳，压迫内环肿物不复出，诊为腹股沟斜疝。其手术方法应选择：答案：C腹外疝【预测试题】2、男，52岁。左腹股沟斜疝嵌顿11小时，术中证实有小肠坏死，行小肠部分切除(20cm)对端吻合。其手术方法为：答案：A腹外疝真性复发疝在疝手术的部位再次发生的疝。遗留疝初次疝手术时，除手术处理的疝外，还有另外的疝。新发疝手术后再发生的疝，疝的类型与初次手术时相同或不同，但解剖部位不同。三、腹外疝6、复发疝腹外疝股疝疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝女性、妊娠时多见卵圆窝处出现一半圆形隆起容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。手术采用McVay修补法切口疝主要病因是腹壁切口感染经腹直肌切口最易发生脐疝小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全多属易复性2岁之前的小儿适于非手术治疗7、股疝、其他疝三、腹外疝腹外疝腹部损伤考试大纲1、腹部损伤的分类、病因、临床表现和诊治原则。2、常见内脏损伤的特征和处理。腹部损伤一、概述1、分类腹部损伤2、病因开放性损伤刀刺、枪弹、弹片最常见损伤部位：肝、小肠、胃、结肠、大血管等闭合性损伤坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢常见受损内脏在开放性。最常见损伤部位：脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。一、概述腹部损伤3、临床表现分类表现损伤器官腹腔内出血脉率加快，血压不稳，失血性休克，移动性浊音（+）肾、脾弥漫性腹膜炎胃肠道症状（恶心、呕吐、便血、呕血等），气腹征，腹胀，感染性休克胃肠道、胆道、膀胱腹腔内出血+弥漫性腹膜炎肝、胰腺特异性症状血尿肾睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起十二指肠左肩部放射痛脾右肩部放射痛肝一、概述腹部损伤4、诊断1、有无内脏损伤①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。一、概述腹部损伤4、诊断2、什么脏器受到损伤有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。3、是否有多发性损伤一、概述腹部损伤4、诊断4、诊断困难怎么办（1）进行其它辅助检查诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术穿刺点：麦氏点或脐水平线与腋前线交界处不凝血，提示系实质性器官破裂胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量X线检查膈下新月形阴影，提示胃或肠管破裂腰大肌影消失，提示腹膜后血肿肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示肝破裂（2）进行严密观察

（三不：不搬动；不止痛；不进食）（3）剖腹探查一、概述腹部损伤一、概述腹部损伤5、治疗抗休克治疗：力争纠正休克，收缩压≥90mmHg下手术首选气管内插管麻醉首选腹正中切口探查顺序：肝、脾、膈肌；胃肠道及其系膜；盆腔器官；胃后壁及胰腺；十二指肠二、三、四段处理顺序：出血性损伤＞污染重的穿破性损伤＞污染轻的穿破性损伤一、概述腹部损伤二、常见内脏损伤1、脾破裂占比闭合性损伤的20%～40％分型中央型破裂；被膜下破裂；真性破裂（85%）处理原则“抢救生命第一，保脾第二”。1、无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其它腹腔脏器合并伤者，可不手术2、脾中心部碎裂，脾门撕裂，行全脾切除术。3、脾被膜下血肿或真性破裂被大网膜包裹，可延迟性脾破裂，脾脏应切除。4、为防止婴幼儿术后脾切除术后凶险性感染，可进行大网膜内脾自体移植。腹部损伤2、肝破裂占比腹部损伤的15％～20％分级I级－裂伤深度不超过3cm；II级－伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2～3级分支；III级或中央区伤，伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤；处理原则“彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流”。1、血流动力学稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员，可在严密观察下进行非手术治疗2、控制出血：纱布填塞+阻断肝、十二指肠韧带（＜20分钟）。3、手术方式：肝单纯缝合、肝动脉结扎（结扎固有动脉危险）、肝切除术（适用于粉碎性肝叶破裂）；纱布填塞法。二、常见内脏损伤腹部损伤二、常见内脏损伤腹部损伤3、直肠损伤常见原因骨盆骨折、会阴穿透伤损伤类型反折之上损伤：腹腔严重感染，腹膜炎反折之下损伤：直肠周围感染,无明显腹膜炎临床表现血液经肛门排出会阴、骶尾部、臀部、大腿开放伤口有粪便溢出尿液中有粪便残渣直肠指诊可发现直肠内有出血，有时还可触及直肠破裂口处理原则直肠上段破裂：端端吻合+乙状结肠双筒造口直肠下段破裂：充分引流直肠周围间隙+乙状结肠造口术二、常见内脏损伤腹部损伤横结肠双腔造瘘术直肠腹膜反折二、常见内脏损伤腹部损伤【预测试题】、男性，23岁。腹部外伤后2小时，上腹痛。恶心，未吐。查体：面色苍白，心率104次／分，血压12/9、3kPa(90/70mmHg)。上腹压痛、肌紧张，以右上腹著，肠鸣音弱，移动性浊音(+)，血红蛋白110g／L(11g／d1)，白细胞12×109/L(12000／mm3)，P80％。比较简便有效的诊断措施是：A、X线腹部平片B、血淀粉酶C、腹部B超

D、选择性腹腔动脉造影E、诊断性腹腔穿刺答案：E腹部损伤【预测试题】、男性，30岁。以“腹部闭合性损伤”3小时前收入院观察。第1天，用力咳嗽后，上腹痛突然加重。查体：全腹尚软，脾区叩击痛(+)，血压13、3/8、0kPa(100／60mmHg)，心率120次/分。1、此时首先应行哪项检查?A、血常规B、尿常规+淀粉酶C、立位腹平片

D、腹腔穿刺E、胃液潜血试验2、最可能的诊断是：A、肋骨骨折B、脾破裂C、胃破裂

D、胰腺损伤E、结肠损伤答案：D答案：B腹部损伤3、为进一步确诊。应行哪项检查?A、腹穿液常规化验B、腹穿液细菌学培养C、腹部B超D、血淀粉酶测定E、急诊胃镜检查答案：C腹部损伤急性化脓性腹膜炎考试大纲1、急性弥漫性腹膜炎和各种腹腔脓肿的病因、病理生理、诊断、鉴别诊断和治疗原则。急性化脓性腹膜炎一、腹膜的解剖生理概要解剖脏腹膜覆盖内脏表面,受内脏神经(植物N)支配、对疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感；多表现为脐周痛。壁腹膜覆盖于腹壁盆腔内面、受躯体神经(周围N)支配,对疼痛敏感定位准确；表现为压痛，反跳痛，肌紧张来源。分区大腹腔（腹腔）壁层和脏层腹膜之间腔隙；男性是封闭的，女性是开放的。小腹腔（网膜囊）胃和小网膜后方胰腺前方之间腔隙、经小网膜孔与大腹腔相通，前壁由小网膜囊覆盖。生理分泌功能每日约分泌150ml液体润滑内脏、当受刺激时分泌增多、吸收功能有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气、上腹大于下腹。修复功能当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织、但广泛粘连易引起肠梗阻、急性化脓性腹膜炎小网膜囊大网膜囊急性化脓性腹膜炎小网膜囊急性化脓性腹膜炎二、急性弥漫性腹膜炎定义急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称之为急性弥漫性腹膜炎病因原发性腹膜炎（自发性腹膜炎）婴儿和儿童的原发性腹膜炎多为溶血性链球菌血性播散导致继发性腹膜炎细菌：大肠杆菌（最常见）、厌氧拟杆菌、肠球菌腹腔内器官穿孔和损伤引起的腹壁或内脏破裂（最常见）、腹内脏器炎症扩散、腹部手术污染腹腔等病理生理细菌、胃肠内容物→腹膜充血水肿→大量浆液性渗出（体液丢失、酸碱平衡失调）→脓液（感染中毒性休克）→肠管麻痹临床表现症状腹痛（持续性全腹剧烈疼痛）、感染中毒症状（高热、口干、呼吸急促）、腹胀（病情严重的标志）体征体温↑、脉搏↑、血压↓腹式呼吸减弱压痛、反跳痛、腹肌紧张呈木板样强直（腹膜炎的主要标志）肠鸣音减弱、消失（肠麻痹）直肠前窝饱满、触痛（盆腔脓肿）急性化脓性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎及常见病因二、急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎辅助检查腹部立位平片膈下游离气体：胃肠穿孔小肠普遍胀气，并有多个小液平面：肠麻痹腹腔诊断性穿刺草绿色透明：结核黄色、浑浊含胆汁、食物残渣：上消化道穿孔血性淀粉酶高：急性坏死性胰腺炎不凝血：腹腔实质脏器破裂出血治疗保守治疗原则半卧位、禁食水、胃肠减压、纠正水电质紊乱（维持尿量30-50ml/H）、抗感染（三代头孢+甲硝唑）、营养支持手术治疗全身或连硬外麻醉右侧旁正中切口（对比：腹部损伤为正中切口）原发病处理（穿孔修补术、胆囊阑尾切除术、小肠切除吻合术、结肠造瘘术）彻底清洁腹腔（甲硝唑盐水冲洗）充分引流+拔除引流（每日引流量＜10ml、非脓性、患者无发热腹胀）二、急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎三、腹腔脓肿类型临床表现治疗膈下脓肿肩、颈部牵涉痛；呃逆肝浊音界扩大—右膈下脓肿X线：膈肌升高，肋膈角模糊、积液1、经皮穿刺插管引流术（体壁接近的、局限的单房脓肿）2、经肋缘下或后腰部切开引流术盆腔脓肿直肠刺激症状（里急后重、粘液便）膀胱刺激症状（尿频、排尿困难）直肠前壁触痛及波动感1、保守（坐浴、物理热疗）2、手术（男性：经直肠前壁穿刺引流；已婚女性：经后穹窿穿刺引流）肠间脓肿腹胀、腹痛、腹部包块1、B超引导下穿刺下引流2、开腹手术急性化脓性腹膜炎CT引导下细针穿刺抽脓置管盆腔脓肿三、腹腔脓肿急性化脓性腹膜炎【预测试题】、急性腹膜炎的病因中不正确的是：A、消化道溃疡穿孔，消化液进入腹腔B、腹内脏器急性炎症扩散到腹腔C、绞窄性肠梗阻，细菌通过坏死肠壁进入腹腔D、肺部的急性感染，细菌通过血流到达腹腔E、女性泌尿系统感染，含有细菌的尿液渗入腹腔答案：E急性化脓性腹膜炎【预测试题】、腹腔穿刺液为：A、草黄色透明液体

B、带臭味之脓性液体C、黄色浑浊无臭味液体

D、淡红色血水样液体E、暗红色血样液体

F、不凝固之鲜血G、含胆汁浑浊液体1、女性-20岁。转移性右下腹痛30小时。伴呕吐及发热、体温38、5℃，下腹部有压痛。右侧为重，并有反跳痛。肌紧张。2、女性，49岁。突发持续腹痛1天。腹痛剧烈、牵涉至背部，呕吐频繁，并有咖啡样物，既往有风湿性心脏病史。全腹均有压痛及反跳痛，无包块答案：BD急性化脓性腹膜炎胃十二指肠疾病考试大纲1、胃十二指肠疾病的外科治疗适应证、各种手术方式及其治疗溃疡病的理论基础。术后并发症的诊断与防治。2、胃十二指肠溃疡病合并穿孔、出血、幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。3、胃良、恶性肿瘤的病理、分期和诊治原则。胃十二指肠疾病胃左动脉、静脉胃右动脉、静脉胃网膜左动脉、静脉胃网膜右动脉、静脉胃短动脉胃后动脉一、解剖生理概要胃十二指肠疾病胃的淋巴淋巴结分为四群：腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群幽门下淋巴结群胰脾淋巴结群胃十二指肠疾病胃的神经1、左迷走神经在贲门前面分出肝胆支和胃前支（lartajet前神经）2、右迷走神经在贲门后面分出腹腔支和胃后支（lartajet后神经）3、lartajet神经距幽门5～7cm进入胃窦，形似鸦爪，管理幽门的排空功能胃十二指肠疾病胃的生理1、正常成人每日胃液约1500-2500ml2、胃液主要成分：胃酸（壁细胞，主要位于胃体、胃底）、胃蛋白酶（主细胞，主要位于胃体、胃底）3、激素调节：胃泌素（G细胞，主要位于胃窦）促进胃液分泌胃十二指肠疾病二、胃十二指肠溃疡的外科治疗

十二指肠溃疡胃溃疡病因和发病机制1、高胃酸（壁细胞增多、迷走神经张力增高）；2、幽门螺杆菌1、胃排空延缓、十二指肠液返流（低胃酸）2、胃黏膜屏障损害（NSAID、糖皮质激素、胆汁返流、酒精、幽门螺杆菌感染）好发部位胃小弯十二指肠球部胃溃疡分型Ⅰ型：胃小弯，低胃酸；Ⅱ型：胃十二指肠复合溃疡，高胃酸；Ⅲ型：幽门，高胃酸；Ⅳ型：胃小弯高位，低胃酸；手术指征穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻，顽固性溃疡穿孔，大出血，瘢痕性幽门梗阻，顽固性溃疡，直径超过2、5cm，高位溃疡，怀疑癌变，胃十二指肠复合溃疡术式1、胃大部切除术2、选择、高选择性迷走神经切断术3、迷走神经干切断+胃窦切除术4、迷走神经干切断+幽门成形术1、远端胃大部切除术（毕Ⅰ吻合）：Ⅰ型2、远端胃大部切除术（毕Ⅰ吻合）+迷走神经干切断：Ⅱ、Ⅲ型3、远端胃大部切除术（毕Ⅱ吻合）：Ⅳ型胃十二指肠疾病2、手术方式及机制术式切除范围治疗机制胃大部切除术毕Ⅰ吻合（胃-十二指肠吻合）切除远侧胃的2/3～3/4和部分十二指肠球部1、切除了胃窦部，减少胃酸分泌2、切除了大部胃体，壁细胞数量减少3、切除溃疡病好发部位4、外科切除溃疡病灶毕Ⅱ吻合（胃-空肠吻合）Roux-en-Y吻合胃迷走神经切断术迷走神经干切除+幽门成形或胃窦切除术迷走神经左、右主干1、阻断了迷走神经对壁细胞的刺激，消除了神经性胃酸分泌2、壁细胞对胃泌素敏感性降低，减少了体液性胃酸分泌选择性迷走神经切断+幽门成形或胃窦切除术lartajet前、后神经高选择性迷走神经切断支配胃体、胃底的迷走神经，保留鸭爪二、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病

BillrothIBillrothIIRoux-en-Y胃十二指肠疾病选择性迷走神经切断术+幽门成形术胃十二指肠疾病【预测试题】、关于胃大部切除术式下列哪项是错误的?A、BillrothI式胃大部切除术多用于治疗胃溃疡B、BinrothⅡ式胃大部切除术适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡C、BinrothⅡ式胃大部切除术特别适用于十二指肠溃疡D、BillrothI式胃大部切除术适用于十二指肠溃疡E、BillrothI式胃大部切除术后胃肠道紊乱的并发症比毕Ⅱ式少答案：D胃十二指肠疾病3、术后早期并发症临床特点处理原则术后出血24小时内出血：止血不当；4-6天出血：吻合口黏膜坏死；10-20天出血：吻合口缝线处感染非手术治疗→胃镜下止血、选择性腹腔动脉造影栓塞→手术止血胃排空障碍持续上腹饱胀、呕吐（食物+胆汁）；上消造影残胃扩张、蠕动少禁食水、胃肠减压、促进胃动力胃壁缺血坏死多见于胃小弯黏膜坏死，溃疡＞3cm引起出血术中加做浆肌层缝合吻合口破裂或瘘术后一周，若出现弥漫性性腹膜炎手术修补+充分引流十二指肠残端破裂毕Ⅱ式术后，上腹剧痛，腹腔穿刺有胆汁样液体立即手术（十二指肠造瘘、输入-输出袢侧侧吻合）二、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病3、术后早期并发症临床特点处理原则术后梗阻输入襻急性梗阻：多发生于毕Ⅱ式结肠前输入袢对胃小弯术式；上腹剧痛、呕吐（量少，不含胆汁）属于闭袢性梗阻，手术治疗慢性梗阻：餐后半小时上腹绞痛，呕吐（量大，大量胆汁，呕吐后腹痛缓解）禁食、胃肠减压→手术（输入袢-输出袢侧侧吻合）输出襻上腹部饱胀，呕吐（胆汁+胃内容物）手术吻合口同输出袢梗阻多经保守治疗可缓解二、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病3、术后晚期并发症临床特点处理原则碱性反流性食管炎毕Ⅱ术后数月至数年，碱性胆汁、胰液、肠液返流，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胃粘膜保护剂+促胃动力+考来烯胺倾倒综合征早期倾倒综合征（低血容量性）：餐后半小时内，心悸、出汗、面色苍白、腹泻饮食调整疗法（少量多餐）、生长抑素早期倾倒综合征（低血糖性）：餐后2-4小时，出冷汗、脉搏细弱饮食调整疗法（少量多餐）、生长抑素、食物中添加果胶溃疡复发腹痛、溃疡出血抑酸+抗HP营养性并发症体重减轻，贫血（铁和维生素B12缺乏）补充铁剂、维生素、钙剂迷走神经切断术后腹泻腹泻哌丁胺（易蒙停）残胃癌胃十二指肠病人行胃大部切除术后5年以上，残胃发生的原发癌手术治疗二、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病【预测试题】、急性腹膜炎的病因中不正确的是：A、消化道溃疡穿孔，消化液进入腹腔B、腹内脏器急性炎症扩散到腹腔C、绞窄性肠梗阻，细菌通过坏死肠壁进入腹腔D、肺部的急性感染，细菌通过血流到达腹腔E、女性泌尿系统感染，含有细菌的尿液渗入腹腔答案：E胃十二指肠疾病【预测试题】、毕Ⅱ氏胃大部切除术后第3天，突感右上腹剧痛，查体：痛苦面容，右上腹压痛(+)，全腹肌紧张。1、最可能的原因是：A、急性胆囊炎B、急性胰腺炎

C、胃肠吻合口破裂

D、十二指肠残端破裂E、腹内疝形成

2、此时最合适的治疗应是：A、输液，抗炎治疗B、即行胆囊切除术C、即行破裂处修补术D、即行空肠Roux—en—y吻合术E、即行手术，置引流管外引流术答案：D答案：E胃十二指肠疾病3、假如经3周治疗后，病人仍感右上腹钝痛，向肩部放射，体温38℃，有呃逆，最可能的诊断：A、术中迷走神经损伤B、膈下脓肿形成

C、胃空肠吻合口排空障碍D、输入段梗阻

E、输出段梗阻答案：B胃十二指肠疾病4、急性胃十二指肠溃疡穿孔病因病理好发部位十二指肠球部前壁、胃小弯病原菌大肠杆菌临床表现骤起上腹部刀割样巨痛，很快扩散至全腹部；因消化液沿升结肠旁向下流，引起“转移性右下腹部疼痛”；休克腹式呼吸减弱或消失；压痛、反跳痛、腹肌紧张成“板样”强直；肝浊音界缩小或消失诊断既往溃疡病史+典型症状体征+X线：腹立位平片可见膈下新月状游离气体（80%）+WBC↑鉴别诊断急性阑尾炎：体征局限于右下腹，X线无游离气体治疗非手术适用于空腹穿孔、腹膜炎已经局限体征轻者手术单纯穿孔缝合术：适用于穿孔超过8小时，无出血、梗阻并发症者，尤其十二指肠溃疡彻底性溃疡手术：适用于8小时内，胃大部切除术二、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病十二指肠球部前壁穿孔单纯穿孔缝合术二、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病5、胃十二指肠溃疡大出血病因病理好发部位十二指肠为球部后壁（胃十二指肠溃动脉、胰十二指肠上动脉出血）；胃溃疡为胃小弯处（胃左、右动脉分支）大出血每分钟出血量超过1ml临床表现取决于出血量和出血速度：呕血和柏油样便、晕厥、失血性休克肠鸣音亢进诊断及治疗急诊纤维胃镜；选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影禁止上消化道造影检查治疗非手术输血、留置胃管（去甲肾上腺素盐水，每4-6小时一次）、抑酸、生长抑素内镜治疗急诊胃镜（需要患者血流动力学稳定），内镜下止血手术胃大部切除术二、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病十二指肠后壁出血机制二、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病6、胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻发病机制幽门梗阻发病三种机制：痉挛、炎症水肿、瘢痕，合并低钾低氯性碱中毒临床表现反复发作的呕吐，量大（1000-2000ml），呕吐为腐败酸臭的宿食，不含胆汁消瘦、上腹部胃型、胃蠕动波、振水音诊断上消化道造影胃扩张、6小时候仍有钡剂残留提示胃潴留、24小时仍有残留提示瘢痕性幽门梗阻盐水负荷试验空腹留置胃管，注入生理盐水700ml，30分钟后回收超过350ml提示幽门梗阻。手术治疗指征瘢痕性幽门梗阻术前准备禁食+温盐水洗胃+纠正低钾低氯性碱中毒术式1、胃大部切除术为主2、迷走神经切断术加胃窦部切除3、胃空肠吻合二、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠疾病【预测试题】、男，75岁。3年来饥饿时上腹痛，1天前凌晨突发上腹剧痛。刀割样，迅速扩展至全腹，查体：血压9、33／6、67kPa(70／50mmHg)。心率130次／分，全腹肌紧张，压痛,肠鸣消失。腹穿抽出3ml稀薄黄色液体(镜检白细胞40～50／HP，淀粉酶30IU/L)。应首先考虑：A、胃癌穿孔B、胃十二指肠溃疡穿孔C、急性胰腺炎

D、胆囊穿孔E、憩室炎穿孔答案：B胃十二指肠疾病三、胃癌1、病理癌前病变胃腺瘤性息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、胃粘膜肠上皮化生大体病理早期胃癌指仅局限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移分型：I隆起型;II表浅型;III凹陷型小胃癌（直径＜10mm），微小胃癌（＜5mm），一点癌（只在胃镜下活检发现）进展期胃癌：癌组织侵及肌层为中期胃癌；病变侵及浆膜下层或超出浆膜侵及邻近脏器或有转移者为晚期胃癌分型:BorrmannI结节型；BorrmannII溃疡限局型；BorrmannIII溃疡浸润型；Borrmann；BorrmannIV弥漫浸润型（革袋胃）组织学分型普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化癌、粘液细胞癌、印戒细胞癌特殊型：类癌、腺鳞癌、鳞癌、未分化癌扩散和转移直接蔓延：胃壁可浸润6cm，十二指肠浸润3cm以内血行转移：肝转移最常见种植转移：Krukenberg瘤淋巴转移：最重要转移途径，终末期左锁骨上淋巴结转移胃十二指肠疾病BorrmannI结节型BorrmannII溃疡限局型BorrmannIII溃疡浸润型BorrmannIV弥漫浸润型（革袋胃）进展期胃癌的分型胃十二指肠疾病三、胃癌2、诊断和治疗诊断1、X线钡餐2、纤维胃镜（最主要，可取得病理学证据）3、腹部B超和CT（观察肝、腹腔淋巴结等）手术治疗手术原则整块切除病灶+清扫区域淋巴结+重建消化道切除范围胃壁切缘距肿瘤5cm以上，距贲门、幽门3-4cm以上手术方式早期胃癌（内镜下黏膜切除、胃部分切除、保留幽门的胃切除D1手术）进展期胃癌（胃癌根治术、扩大胃癌根治术、联合脏器切除术、姑息手术）化学治疗根治术后患者：病灶面积>5cm2,分化差，淋巴结转移，多发灶，年龄<40岁姑息手术、旁路手术、造瘘手术、开腹探查以及有癌残留胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病四、胃肠道间质瘤病理胃肠道未定向分化的间质细胞起源病变位于平滑肌组织内，境界清楚，成球形或半球形，黏膜表面形成溃疡出血60-70%出现在胃，20-30%在小肠临床表现上腹不适，常有消化道出血诊断上消化道造影（类圆形缺损）；胃镜（粘膜下肿物，可伴顶端中心溃疡）免疫组化：CD117、CD34阳性恶性诊断指标：肿瘤长径＞5cm，核分裂数＞5个/50高倍视野治疗首选手术切除伊马替尼靶向治疗（抑制c-kit）胃十二指肠疾病【预测试题】、男性。45岁。上腹间断性疼痛10年、近来症状加重、食欲不振。消瘦，服制酸药效果不佳。下一步首选何种检查最佳?A、X线钡餐造影

B、腹部B超

C、甲胎蛋白

D、四环素荧光试验

E、选择性腹腔动脉造影答案：A胃十二指肠疾病小肠疾病考试大纲1、肠梗阻的分类、病因、病理生理、诊断和治疗。2、肠炎性疾病的病理、临床表现和诊治原则。3、肠系膜血管缺血性疾病的临床表现和治疗原则。小肠疾病一、肠梗阻1肠梗阻的分类按梗阻发生的原因分类机械性（最常见）：肠腔堵塞：粪块、异物肠管受压：粘连带压迫、肠管扭转、嵌顿疝肠壁病变：肿瘤、炎性肠病动力性：弥漫性腹膜炎后麻痹性肠梗阻常见血运性按肠壁血运有无障碍分类单纯性绞窄性（肠壁有血运障碍）闭袢性肠梗阻：肠扭转、结肠肿瘤小肠疾病一、肠梗阻肠道病理单纯性梗阻部位以上近段肠管蠕动增强、扩张，梗阻段以下空虚急性完全性肠管扩张严重，肠壁压力高，静脉回流受阻，肠壁充血、水肿、增厚，暗红色。绞窄性动脉血运障碍，肠管黑紫色，坏死穿孔，腹腔内粪臭味渗出液全身病理体液丧失胃肠液每日8000ml，丢失于体外、肠腔内、腹腔内，导致低血容量休克十二指肠梗阻：丢失HCI，继发代谢性碱中毒小肠梗阻：丢失碱性肠液，继发代谢性酸中毒感染肠道水肿及血运障碍，导致细菌和毒素移位，导致感染中毒性休克休克、MODS尤其伴有腹膜炎者常见2、肠梗阻的病理生理小肠疾病3、临床表现症状痛阵发性绞痛，自觉“气块”窜动，持续剧烈腹痛提示绞窄吐高位梗阻（呕吐早、频繁）、低位梗阻（呕吐晚、呈粪样）胀继发弥漫腹膜炎（严重腹胀）闭绞窄性肠梗阻可有血性粘液粪便排出体征视肠型、蠕动波、腹部不对称腹胀触单纯梗阻（压痛）、绞窄（压痛、反跳痛、肌紧张）叩移动性浊音（+）听机械性肠梗阻（气过水声、金属性肠鸣音）、麻痹性肠梗阻（肠鸣音减弱、消失）X线腹平片：多数气-液平面、气胀肠袢。“鱼骨刺”状：空肠黏膜“结肠袋”：结肠梗阻一、肠梗阻小肠疾病麻痹性肠梗阻鱼刺骨状单纯性小肠梗阻一、肠梗阻小肠疾病单纯性小肠梗阻一、肠梗阻小肠疾病4、诊断⑴是否肠梗阻？什么性质?是机械性还是麻痹性？是单纯性还是绞窄性？①腹痛持续性剧烈疼痛。②病情发展迅速，早期出现休克。③有明显腹膜刺激征④腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。⑤消化道出血者。⑦腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠拌、不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。是完全性还是不完全性的？⑵、是什么部位？⑶、是什么原因？①粘连性肠梗阻：既往腹部手术、损伤或炎症史者；②新生婴儿：肠道先天性畸形；③2岁以内小儿：肠套叠；④儿童：蛔虫团；⑤老年人：肿瘤及粪块堵塞一、肠梗阻小肠疾病假肿瘤征绞窄性肠梗阻孤立肠袢一、肠梗阻小肠疾病5、治疗基础治疗胃肠减压治疗肠梗阻的重要方法补液纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡抗感染加用抗厌氧菌的抗生素其他治疗生长抑素、镇静剂、解痉剂？手术指征绞窄性肠梗阻、肿瘤、先天性肠道畸形、非手术治疗无效手术治疗单纯解除梗阻的手术粘连松解术、肠套叠或肠扭转复位术肠切除吻合术是否绞窄的判断（同嵌顿性疝）肠短路吻合术晚期肿瘤已浸润固定肠造口或肠外置术+二期手术病人情况极严重，不能耐受复杂手术一、肠梗阻小肠疾病6、常见的肠梗阻类型粘连性肠梗阻肠蛔虫堵塞肠扭转肠套叠临床特点1、最常见（20-40%）2、腹腔内手术、炎症史3、机械性肠梗阻为主要表现1、多为不全梗阻2、腹部X线平片时可以看到肠腔内成团的虫体阴影1、闭袢、绞窄性2、小肠扭转多见于青壮年3、乙状结肠扭转多见于男性老年人，X线见巨大的马蹄状双腔充气肠袢，钡灌肠呈“鸟嘴”形。1、2岁以下的儿童常见2、腹痛、血便和腹部肿块3、腹部触及腊肠形肿块4、钡灌肠“杯口状”治疗多非手术治疗手术治疗仅适用于绞窄、反复发作、长期保守无效者非手术疗法症状缓解后行驱虫（构椽酸哌嗪）多采用手术治疗（乙状结肠绞窄后行肠造口术）早期非手术疗法（空气灌肠复位，90%有效）有腹膜刺激征者手术一、肠梗阻小肠疾病

肠套叠乙状结肠扭转空气灌肠可见肠套叠处呈“杯口”状改变钡剂灌肠X线检查见扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形小肠疾病【预测试题】、下列哪种情况应考虑有肠梗阻的可能?A、阵发性上腹部疼痛伴畏寒发热B、阵发性腹痛并放射至腰背部C、上腹痛伴有呕吐D、阵发性腹痛伴肠呜音亢进E、腹肌紧张及反跳痛答案：D小肠疾病【预测试题】、男，40岁。阑尾切除术后一年，3日来腹痛、腹胀、无排气排便。查体，右下腹压痛，肠鸣音亢进，腹部立位平片：可见多个液平面。

1、进一步观察应注意：A、有无血淀粉酶升高B、胃肠减压后腹痛是否缓解C、有无呕吐D、有无电解质紊乱E、腹平片肠内气体是否增多2、如出现休克症状，诊断应考虑：A、绞窄性肠梗阻

B、粘连性肠梗阻C、出血性休克

D、麻痹性肠梗阻E、感染性休克答案：B答案：A小肠疾病125、病情发展至此。应采取的治疗措施是：A、抗体克的同时立即手术B、输血输液抗休克治疗C、持续有效的胃肠减压D、大剂量静点抗生素E、中西医药物治疗答案：A小肠疾病【预测试题】、男孩，8个月，阵发性啼哭。烦躁不安，进乳后即呕吐。曾解鲜红色血便1次。发病24小时后入院，右中上腹有肌紧张和反跳痛、可扪及3cm×1、5cm压痛性肿块。应做的处理是：A、空气或钡剂灌肠复位B、腹部按摩并应用解痉药物C、剖腹探查D、胃肠减压并服用植物油E、氧气驱虫答案：C小肠疾病二、肠系膜血管缺血性疾病原因①肠系膜上动脉栓塞：心房纤颤②肠系膜上动脉血栓形成：动脉硬化性阻塞或狭窄③肠系膜上静脉血栓形成临床表现早期发病急骤，突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻腹部平坦、柔软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃或正常。（严重的症状与轻微的体征不相称）后期出现呕血、血便；腹部压痛、腹肌紧张、肠鸣音消失等腹膜刺激征诊断主要靠病史+症状+选择性动脉造影治疗早诊断、早治疗肠系膜上动脉栓塞可行取栓术；如果已有肠坏死，应作肠切除术。术后并应继续行抗凝治疗。小肠疾病三、肠炎性疾病肠结核肠伤寒穿孔克罗恩病部位末端回肠（溃疡型结核）回肠末段回肠末段临床特点20-40岁的青年及中年80%穿孔发生于回盲瓣50cm内突然发生右下腹痛又称“末端回肠炎”病变呈节段性分布；病变粘膜见裂沟状深溃疡、卵石路面状治疗1、原则上应先进行一段抗结核治