痔的诊疗规范

痔（痔病）一、诊疗（一）中医病名：痔（二）疾病诊疗1.中医诊疗原则【参考中华人民共和国中医药行业原则《中医病证诊疗疗效原则》（ZY／T001.1-94））】痔系发生于齿线以上、下的静脉曲张团块。（1）辩病根据①便血，色鲜红。②肛门肿物脱出肛外，便后自行或手法复位。③排便或增加腹压时，肛内肿物脱出，不能自行复位，需休息后或手法复位，甚者可发生嵌顿，伴有激烈疼痛。肛门镜检查：齿线上方有粘膜隆起，表面暗红，或纤维化。④肛缘皮肤损伤或感染，呈红肿或破溃成脓，疼痛明显。多见于炎性外痔。⑤肛缘皮下突发青紫色肿块，局部皮肤水肿，肿块初起尚软，疼痛激烈，渐变硬，可活动，触痛明显。多见于血栓性外痔。⑥排便时或久蹲，肛缘皮有柔软青紫色团块隆起（静脉曲张团），可伴有坠胀感，团块按压后可消失。多见于静脉曲张性外痔。⑦肛缘皮赘突起。多见于结缔组织外痔。⑧可有肛门坠胀、异物感或疼痛。⑨可伴有局部分泌物或瘙痒。⑩肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下亦可为赘皮）。凡符合上述体现之一者即可诊疗为“痔”。（2）证候分类①风伤肠络：大便带血、滴血或喷射状出血，血色鲜红，或有肛门瘙痒。舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。②湿热下注：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回缩，肛门灼热。舌红，苔黄腻，脉滑数。③气滞血瘀：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛。甚则肛缘有血栓，水肿，触痛明显。舌质暗红，苔白或黄，脉弦细涩。④脾虚气陷：肛门坠胀，肛内肿物外脱，需手法复位。便血色鲜或淡，可出现贫血，面色少华，头昏神疲，少气懒言，纳少便溏。舌淡胖，边有齿痕，舌苔薄白，脉弱。2.西医诊疗原则【参考中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制订的“痔临床诊治指南”。】内痔：位于齿线上方，是肛垫（肛管血管垫）的支持构造、血管丛及动静脉吻合发生的病理性变化和移位，表面为直肠粘膜所覆盖，常见于左侧、右前和右后位。（1）临床体现重要体现为出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度可分为4度。Ⅰ度内痔：方便血为主，便时带血、滴血，便后出血可自行停止，无痔核脱出；Ⅱ度内痔：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度内痔：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度内痔：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。（2）体征①视诊：内痔肛门外观普通无异常，有时可见痔核脱出，内痔嵌顿示可见痔核外翻脱出，充血水肿，粘膜淤紫色，常有血栓、溃疡形成，同时肛缘水肿明显。②肛门镜检：内痔可见直肠末端粘膜隆起，呈樱桃状，大小不等，表面红润，或充血、水肿、糜烂、渗血，或纤维化颜色灰白。多发生在右前、右后及左侧三个部位，即截石位3、7、11点位，临床上把这几个位置称为母痔区，所发生的内痔称为母痔，邻近继发的称为子痔。③指检：内痔柔软，直肠指检不易与正常粘膜分辨；当痔核重复脱出表面纤维化时，可触及隆起的柔软肿块；有时可在痔核上方触及明显的动脉搏动。外痔：位于齿线下方，是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，表面为肛管皮肤所覆盖，可分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔四类。结缔组织外痔：又称为赘皮外痔，由肛缘结缔组织增生形成，体现为皮肤皱襞增大，痔体无静脉曲张丛，黄褐色或黑褐色，大小不等。患者有异物感，或感肛门不适，便后不易清洁。静脉曲张性外痔：由痔外静脉丛形成，在肛缘形成圆形、椭圆形柔软肿块，在下蹲、排便时肿块明显。普通无症状，严重时可有肛门坠胀，或有异物感。常与母痔对应，多并发于二、三期内痔、混合痔。血栓性外痔：痔静脉血管内膜发炎破损，血液在血管内积聚，形成血栓。体现为肛缘突发的圆形或椭圆形肿块，激烈疼痛，活动时加重。炎性外痔：肛缘皮肤突发的局限性肿块，充血、水肿、激烈疼痛。（1）临床体现：多体现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。（2）体征①视诊：外痔普通有形可见。赘皮外痔可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起。血栓性外痔可见肛缘局限性肿突，皮下有淤紫色血栓，如破溃可见血栓外露。炎性外痔可见肛缘局部充血红肿。静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松弛，在便后或用力、下蹲时，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块。②指检：炎性外痔、血栓性外痔可触及肿结，中档硬度，触痛明显；结缔组织性外痔柔软无痛，静脉曲张性外痔只有在充盈时可触及柔软肿块。混合痔：混合痔是指齿线上下方对应部位的内、外痔血管丛连成一种整体。（1）临床体现重要体现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时体现为环状痔核脱出。（2）体征同时含有内痔、外痔的体征，且内、外痔位于同一方位，齿线沟变浅。（3）辅助检查①大便隐血实验：是排除全消化道肿瘤的惯用筛查手段；②电子结肠镜检查：方便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年纪超出50岁者、大便隐血实验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行电子结肠镜检查。3.鉴别诊疗①肛裂便血色鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可体现为少量滴血，伴肛门灼热疼或典型的周期性疼痛，肛管前后方可见纵行溃疡或裂痔。②直肠癌大便带血及粘液，色暗红，排便次数及性状变化。直肠指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。③直肠息肉：便血多为粪便表面带血或粘液，普通无滴血或射血。直肠指检可扪及带带质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为腺瘤。④肛乳头肥大便时可脱出肛门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，普通不出血。⑤直肠脱垂脱出物呈环状，色淡红，表面光滑，普通不出血。二、治疗方案（一）治疗原则1、治疗的目的重在于消除或减轻症状而非根治。2、普通治疗对于各类痔的治疗都是必要的。3、非手术治疗无效时才考虑手术治疗。（二）普通治疗：涉及多饮水、多进食膳食纤维，保持大便畅通，防治便秘和腹泻，温热坐浴，保持会阴部的清洁。（三）注射疗法适应症：一、二度内痔，混合痔的内痔部分。惯用药品：消痔灵注射液、矾藤痔注射液等。注射前解决：1）、灌肠，排空大小便。2）术前静脉滴注林格氏液，并于术前0.5-2小时内静脉滴注抗生素以防止感染，首选β内酰胺类，也可酌情选用其它种类抗生素。3）必要时于术前静脉使用止血药品。操作办法：术前排空大小便，侧卧位，腰俞穴麻醉或局部浸润麻醉起效后，在肛门镜下暴露内痔，消毒，在齿线上方约0.3以上区域，将硬化剂注入内痔的粘膜下层，使痔核膨胀至粘膜颜色发白为止，痔体较大可作扇形注射。普通一次可注射2-5个内痔。（四）套扎法适应症：二、三度内痔，混合痔的内痔部分。术前解决：1）、灌肠，排空大小便。2）术前静脉滴注林格氏液，并于术前0.5-2小时内静脉滴注抗生素以防止感染，抗生素首选β内酰胺类药品，如磺苄西林、头孢菌素等，还可选用克林霉素等药品。3）术前0.5小时内静脉推注止血药品，如白眉蛇毒血凝酶、尖吻腹蛇血凝酶等。1、负压套扎器套扎法：选择适宜体位，肛镜下常规消毒痔区，将套有胶圈的套扎器管口直接接触到内痔表面，搬动扳机使套扎器产生的负压将痔核吸入套管内，将胶圈推下，套在痔核基底部。2、钳夹式套扎器套扎法：选择适宜体位，肛镜下常规消毒痔区，暴露内痔。左手持已套有胶圈的套扎器对准要治疗的内痔。右手持组织钳，通过套扎器管口，钳夹痔核向外牵拉套入套扎器管内。合拢套扎器手柄，将胶圈推下，套在内痔基底部。3、止血钳套扎法。（五）手术治疗1、手术指征症状重复发作，非手术治疗疗效不佳，已影响正常工作和生活者。2、手术办法惯用的有：1)结扎法：合用于内痔。2)切除法：合用于外痔。3)外剥内扎法：合用于混合痔及内、外痔兼有者。4)吻合器痔上粘膜环切术：合用于内痔及混合痔，特别适合环状痔的治疗。（5）开环式微创痔上粘膜选择性切除吻合术：合用于内痔及混合痔，特别适合环状痔的治疗。3、术前解决（1）术前检查：血、尿常规，血型、空腹血糖、凝血功效、输血前全套、肝功、肾功、B超、心电图、胸部X线，及其它必要检查。（2）填写手术知情同意书、麻醉知情同意书、医患沟通统计。（3）肠道准备：术前灌肠。（4）肛周备皮，清洁肛门。（5）术前建立静脉通道。（6）必要时于术前0.5-2小时内静脉滴注抗生素以防止感染，首选β内酰胺类药品，也可酌情选用其它种类抗生素。（7）必要时于术前静脉使用止血药品。4、体位可选择截石位、俯卧折刀位或侧卧位等。5、麻醉可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉（腰俞穴麻醉）、腰麻、硬膜外麻醉和（或）静脉全麻、复合麻醉。6、手术环节：（1）内痔：可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)、开环式微创痔上粘膜选择性切除吻合术（TST）。内痔结扎术：麻醉满意后，适宜体位下常规消毒、铺巾，术野良好暴露下将需要结扎的内痔牢固结扎。吻合器痔上粘膜环切术（PPH）：良好固定透明肛镜套件，导入肛镜缝扎器，根据患者具体病情选择适合平面荷包缝合。导入吻合器，收紧荷包缝线，旋紧后击发。常规查看吻合口，严密止血。开环式微创痔上粘膜切除吻合术（TST）：选择适合患者具体病情的不同开孔数的肛镜并加以固定，根据患者具体病情选择适合平面荷包缝合。其它操作环节与要点，参考“PPH手术”。（2）外痔外痔切除术：根据外痔的部位，形态，选用恰当的切口，切除多出的赘皮及皮下组织。可缝合固定，缩小创面，减少出血。（3）混合痔可选择外剥内扎（硬注）术、吻合器痔上粘膜环切术(PPH)、开环式微创痔上粘膜切除吻合术（TST）。外剥内扎（硬注）术：麻醉满意后取适合体位，常规消毒、铺巾，消毒术野。扩肛、暴露内痔。外痔部分v形切口，剥离至齿线。弯钳钳夹外痔残端及内痔基底部，钳下一并结扎或缝扎。对合切口。病情需要者，加用硬化注射。吻合器痔上粘膜环切术（PPH）：手术办法同前。7、术后解决（1）根据有关麻醉状况解决。（2）无需禁食，但忌辛辣炙博之品。（3）静脉控制感染3-7天，首选β内酰胺类药品，也可酌情选用其它种类抗生素。（4）术后常规止血，可使用各类止血药品。术后当天注意观察原发性出血。（5）防止急性尿潴留，如中药穴位熨烫、外敷等。（6）酌情使用润肠通便药品，避免便秘和粪便嵌塞。（7）便后中医药特色疗法增进创面愈合，涉及直肠塞药、坐浴、换药、保存灌肠、中药滴入、耳针或耳穴埋豆、中医药辨证施治等。（8）主动使用中医非药品治疗，如电针、灸法、拔罐、坐浴、熏洗等。（9）观察肛门伤口状况。术后1周，应注意肛门功效状况，注意有无肛门狭窄。（六）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.中药汤剂（1）风伤肠络症状：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。治法：凉血止血，祛风止痒推荐方药：玄参汤加减（2）湿热下注症状：便血色鲜，量较多，肛内肿物脱出，可自行回纳，肛门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。治法：清热解毒，利湿消肿推荐方药：玄参汤或止痛如神汤（3）气滞血淤症状：肛门肿痛，皮肤色紫，瘀块疼痛加剧，内痔脱出嵌顿，表面紫暗或糜烂，便秘溲黄，舌质紫暗，苔黄，脉弦涩。治法：活血祛瘀，行气消肿推荐方药：活血散瘀汤（4）脾虚气陷症状：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需手法还纳。便血色鲜或淡，伴有头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：补脾益气，固脱升陷推荐方药：补中益气汤或十全大补汤加减（5）其它证型请根据临床随证加减2.中成药（1）可酌情辩证口服中成药：痔速宁片、迈之灵片等。（2）可酌情辩证外用中成药：可选用痔舒适洗液、除湿止痒洗液、马应龙麝香痔疮膏、麝香痔疮栓、肛泰栓等。（七）针刺疗法、理疗1、肛门疼痛，可针刺长强、承山等穴；或穴位敷贴；或用布比卡因，长效止痛等。2、肛门坠胀，可针刺腰俞穴、长强等穴；或穴位敷贴；或微波治疗等。3、尿潴留或小便不畅，可针刺足三里、中极、阴陵泉等穴；或穴位敷贴等。（八）中药熏洗疗法排解大便后，辩证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于防止术后创面出血水肿、疼痛。推荐处方：蒲公英、生侧伯叶、苦参、苍术、生地榆、防风、黄柏等药品。中成药可选用痔舒适洗液、除湿止痒洗液、康复新液等。（九）基础治疗感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可酌情选用有关治疗办法及药品。推荐使用中医特色疗法。（十）护理：1、风伤肠络证主症：①大便滴血或喷射状出血；②血色鲜红；次症：或伴肛门瘙痒。舌脉：舌红、苔薄白或薄黄，脉数。治法：疏风清热、凉血止血，消痔固脱。特色施护：①饮食可注意适宜增加偏于收涩的食物，如芡实、山药、甘薯、莲子、砂仁、豆蔻等，注意补充绿色蔬菜，水果可食苹果、银杏、石榴等。口味可略酸，菜肴推荐杏仁排骨，香菇菜心。②中药中档量(100~200ml)温服。③如灌肠，水温宜略高。④十灰散随症加减50-100ml保存灌肠，或加入云南白药粉。⑤导引锻炼，增强体质。⑥耳穴疗法，特别适合耳穴埋豆，豆选王不留行籽或莱菔子均可。2、湿热下注证主症：①内痔脱出，肛门部红肿疼痛；②便血，色鲜红。次症：①肛门下坠，疼痛难忍，坐卧不安；②大便干燥；③腹泻或便秘。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡或滑数。治法：清热解毒，利湿消肿。特色施护：①饮食宜清淡少油，多进食可淡渗利湿兼以清热的食材如薏苡仁、莲子、茯苓、红小豆、绿豆、冬瓜等。菜肴推荐绿豆南瓜汤，莲子苡仁八宝粥（去桂圆）。②中药中档量（100~200ml）温服。③如灌肠，水温以不觉冷刺激为宜。④耳穴疗法，特别适合耳穴埋豆，豆选王不留行籽或莱菔子均可。3、气滞血淤证主症：内痔脱出嵌顿，表面紫暗或糜烂；次症：①肛门肿痛，皮肤色紫；②瘀块疼痛加剧；③便秘溲黄。舌脉：舌质紫暗，苔黄，脉弦数。治法：活血祛瘀，行气消肿。特色施护：①饮食宜进兼有行气、活血的食物，如白萝卜、茴香、山楂、韭菜、红葡萄酒等，菜肴如萝卜炖