疼痛评估操作流程及评分标准

疼痛评估目的1.评估疼痛的性质和程度。2.帮助制定镇痛方案。3.评价镇痛治疗的效果。相关知识1.疼痛是与组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体感觉和情感经历。同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理的改变。2.从病理生理学角度进行分类，疼痛可以分为伤害性疼痛和神经病理性疼痛两大类。两者的病因和治疗措施有所不同。3.疼痛的测量和评估是指采用一定的方法测定患者的疼痛强度及性质。由于疼痛不仅与生理、病理原因相关，还受情绪、心理等因素的影响，因此测量疼痛需要评估者具有相关知识、技巧和经验。4.临床上比较常用的单维疼痛评估工具（仅指用来评估疼痛强度的工具）有：视觉模拟评估标尺（VisualAnalogueScalce,VAS）、数字评分标尺（NumericalRatingScale，NRS）、描述性评估标尺（DescriptivePainIntensityScale）和脸谱标尺(Wong-BakerFacesScale)。免除疼痛是患者的一项基本权利。5.疼痛评估的频度：6．1常规评估：将疼痛作为第五项生命体征进行评估。6．2特殊评估：6．2．1镇痛治疗方案更改后；非消化道途径给予镇痛药物后30min；口服途径给予镇痛药物后1h。如果疼痛评估结果理想，恢复常规评估。6．2．2当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时。6．2．3当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估。用物1．视觉模拟评估标尺2．数字评估标尺3．语言描述标尺4．脸谱标尺操作流程项目操作步骤解释和注意点确定评估对象1．新入院患者。2．正在实施镇痛治疗的患者。3．手术后患者。4．肿瘤患者。5．因各种原因（如创伤、有创操作等）处于疼痛状态的患者。使用疼痛评估工具1．洗手。2．携标尺至患者床边。3．向患者/家属呈示疼痛评估标尺，并解释进行疼痛评估的目的。4．向患者解释某一疼痛评估标尺的构成和用法。如果患者无法理解或不喜欢此标尺，更换成另一种标尺（如将视觉模拟评估标尺换成数字评估标尺）。5．使患者明白疼痛是一个范围广泛的概念，并不仅仅局限于严重或难以忍受的疼痛感觉。确认患者已经理解了疼痛的概念。请患者举其经历过的疼痛例子。如果患者列举了不同身体部位和不同性质的疼痛例子，表明他已理解了疼痛的概念。7．确认患者已掌握了某一疼痛评估标尺的用法。请患者应用某一疼痛标尺，对其经历过的疼痛进行评分。如果患者能够恰当地做出评估，表明他已掌握了该标尺的用法。护患交流举例：“在您的整个住院过程中，我们会定时地评估您的疼痛状况。这是疼痛评估标尺，它能够帮助我们评估您的疼痛并进行镇痛治疗。”护患交流举例：“疼痛指的是您身体任何一个部位的不舒服感觉。包括紧绷感、烧伤样、刀割样等其他不舒适的感觉。”评估疼痛部位与患者交流，评估疼痛部位，包括疼痛发生的主要部位和发生放射性疼痛的部位。评估疼痛强度1．根据患者的社会文化背景及其喜好，选择恰当的疼痛评估工具。2．通过交流，评估患者的疼痛强度。对同一位患者在整个住院过程中应使用同一种疼痛评估工具。评估疼痛性质1．请患者描述疼痛性质。2．如果患者不能够描述疼痛性质，护士可以列举一些词语以给患者启发，如：搏动性痛、枪击样痛、刺痛、锐痛、抽筋样痛、咬痛、热辣辣的痛、酸痛、钝痛、一触即痛、爆裂样痛等。评估疼痛的性质有助于判断疼痛的病因及确定治疗方案。评估疼痛发生的相关因素评估疼痛开始发生和持续的时间。评估是间断性疼痛抑或持续性疼痛，评估间断性疼痛发生的频度。评估使疼痛加剧或缓解的因素。评估疼痛发生的伴随症状，如恶心、出汗等。评估患者对疼痛的情绪反应，如焦虑、恐惧等，患者对疼痛的信念、自我应对方法以及对镇痛治疗的期望值。6．了解既往疼痛发生的状况及治疗经过。评估疼痛发生的相关因素，有助于针对性地制定护理计划。评估疼痛对睡眠/功能活动的影响1．主观评估法：询问患者疼痛有无对其睡眠/功能活动造成较大影响。2．客观评估法：应用功能活动评分法（FunctionalActivityScore,FAS）评估患者在深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对其功能活动的影响。FAS评分标准：A-未受限：功能活动未因疼痛受限。B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限。C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限。早期活动有利于预防肺炎、下肢静脉血栓形成等手术并发症。因而在评估术后疼痛患者时，进行FAS评分非常重要。患者/家属教育1．疼痛是患者的一种主观感受，如果不进行交流，旁人可能无法清楚。因此一旦患者感觉到疼痛了，需要及时、主动地与医务人员进行交流。2．正确使用疼痛评估工具是进行疼痛评估的前提。患者需要学会应用疼痛评估工具。3．各项疼痛评估工具的使用方法：3．1VAS：痛尺的最左边表示“不痛”，最右边表示“最痛”。请通过移动痛尺上的指针来表示您的疼痛程度。3．2NRS：长海痛尺？数字0代表一点都不痛，1-2代表轻度的疼痛，3-4代表轻中度痛，5代表中等程度痛，5-7代表中重度痛，8-9代表严重程度的疼痛，10代表想象最剧烈的疼痛。请选择一个数字来表示您的疼痛程度。3．3描述性评估标尺：请在下列6个词语中选择一个代表您的疼痛程度：①无疼痛；②轻微疼痛；③中度疼痛；④中重度疼痛；⑤重度疼痛；⑥相像中最剧烈的疼痛。3．4脸谱标尺：由左到右6张脸谱分别是：①很愉快的笑臉；②微微笑的臉；③有些不舒服；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥想象最剧烈的疼痛。4．疼痛是一个广泛的概念，并不仅仅局限于严重或难以忍受的疼痛感觉。护理记录1．对患者/家属进行“如何使用疼痛评估工具”宣教的效果。2．疼痛部位：可以采用文字描述的方式或在人形图上做标记的方式记录。如果患者身体多处发生疼痛，可以分别用不同的字母，如A、B、C在人形图的不同部位上标出。3．疼痛强度。3．1记录所采用的评估工具。3．2不同评估工具间记录方法的转换：采用VAS及NRS时，直接记录对应的数字；采用描述性评估标尺时，分别用“