广告经营资格申请登记表

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基本情况名称住所邮政编码法定代表人（负责人）电话号码登记类注册资本(金数额)固定资本流动资本营业期经营场所面积(M2)申请经营范围从业人员专业技术人员管理人员其它合计发起人（股东）名称（姓名）住所登记类型营业执照(身份证)号码出资额百分比%注：1、专业技术人员：指市场调查、广告策划、创意和设计制作等从事业务的人员。2、管理人员：指行政、财务、人事等人员。3、其它人员：除上述人员以外的人员。4、登记类型：按照《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）填写。5、在发起人（股东）一栏中，如发起人（股东）为自然人的，“登记类型”可不填。

法定代表人（负责人）情况姓名性别1寸照片粘贴处出生日期学历身份证号码联系电话住址简历起止年月工作单位和部门职务（身份证复印件粘贴处）本人签字：年月日广告从业人员情况姓名性别年龄学历专业拟任职位法定代表人（负责人）签字年月日

四、广告审查员情况广告审查员培训情况姓名培训日期发证机关证件号码发证日期广告专业技术岗位培训人员情况姓名培训日期证件编号发证日期

内部机构及专业技术设备情况内部机构设置情况名称负责人主要专业技术设备名称型号数量净值住所（经营场所）使用证明单位（申请）名称住所(经营场所)产权单位证明本房产产权归所有，同意将M2以提供给企业使用，期限为年。负责人签字：产权单位（公章）年月日其他需证明的情况证明单位（公章）年月日说明应另附产权证影印件；无产权证的由产权单位的上级在其他需证明的情况栏内说明情况；房产使用期限不得少于一年；产权提供方式指无偿、租赁等；5、如系租用私房，应在产权单位证明栏内由产权所有人签字。提交的文件、证件情况序号提交文件、证件名称有关情况说明页数

审核意见名称住所法定代表人（负责人）注册资本(资金数额）登记类型广告经营机构经营范围工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日工商行政管理局年月日

核发《广告经营许可证》及归档情况许可证号核准日期年月日广