初诊病史询问表

初诊病史询问表请各位病友注意，本病史问卷有助于你提供准确的病史资料，这些病史资料是主管医生作治疗判断的重要依据，请认真阅读和填写每一个问题，没有或不知道的问题就在回答空格处（“”）填写“无”，知道的问题就在回答空格处（“”）填具体是什么。提交这份病史问卷有三种方式：邮件提交邮箱地址：chenqj313002@2；邮件主题格式：初诊病史询问表+女方姓名+男方姓名（例如：初诊病史询问表张xx王xx）；提交日期：就诊前1~3天提交问卷。就诊前填写并打印好，就诊时提交打印的问卷。就诊时现场填写。建议各位选择第1）、2）种方式。由于就诊时填写这份问卷需要一定时间，会影响你就诊的进度，事先填好该表会大大缩短你的就诊等待时间！一、一般资料1、女方姓名________________出生年月日___________身高体重（公斤）2、男方姓名________________出生年月日____二、婚育史1、婚前同居___年，______年领结婚证（按照结婚证填写），性生活_____次/月，领证的时候几周岁？______2、曾经用什么方法避孕？_____完全没有避孕有多少年了？______3、一共怀过几次孕？______人流几次？______自然流产几次？______患过葡萄胎没有？______(如有清宫或人流，术后月经量是否减少？现在的月经量和以前相比减少多少？_________)宫外孕几次？______（左侧___次，右侧___次）治疗方式（□保守治疗□手术治疗_________________）生过几个小孩？_____（男孩___个，女孩___个）生产方式是剖宫产___次，顺产__次每次怀孕的具体时间和结局如何？与现夫还是前男友/夫？按时间填写_____________________________________________________________________________________最后一次怀孕是何年何月？______月经史1、几岁来的第一次月经？____岁，月经一般几天干净？______天，多少天来一次月经？______天，最近一次月经几月几日来的？______月经量正常么？______有无痛经？______（痛经程度______）如果月经不规则，最长多少天来一次月经，最短多少天来一次月经。最近三个月的末次月经____________________________是否因月经出血不止做过刮宫术？________________________最近三个月是否用过激素药物，如促排卵药、DHEA、达英-35或其它避孕药等等？________________最近三个月是否吃过中药？________有关术语说明：月经第一天：是指阴道见红的第1天。平时在诊疗过程中经常提起的月经第xx天也就是从阴道见红（哪怕是少量的咖啡色阴道分泌物）的第1天算起，不是从月经干净算起。月经周期：这次月经的第一天到上次月经的第一天的间隔就是月经周期的天数，通俗一点讲就是多久来一次月经，比如有的人是二十几天、有的人是三十几天，月经不规则的人甚至可以是几个月来一次。末次月经：距离现在最近的一次月经是什么时候来的。月经期：每次月经持续几天干净，有的人是2~7天，也有人是十几天干净，因人而异。妇科疾病史以往患过什么妇科疾病______________________怎么治疗的______________________________________其它系统疾病史、过敏史和手术史您以前是否患过什么疾病（如果有下列情况请打钩，如果无疾病不填）乙肝、□甲肝、□结核、□梅毒、□艾滋、□心脏病、□血压、□糖尿病甲亢、□甲减、□肾炎、□其他：______________如果有结核病史治疗情况？____________结核后月经量是否有变化？_______________________您以前是否做过什么手术？____________________________________有没有对什么药物过敏？________________________六、男方检查和治疗史以往男方是否检查过精液？________________________________________如有，拿出精液分析报告单。男方幼年是否患过腮腺炎？________________是否长期服用棉籽油？________________做过睾丸或附睾穿刺没有？____________________________________________，如有，拿出手术记录。七、女方不孕症检查和治疗史输卵管造影的结果？_______________________________输卵管通水的结果？_____________________宫腔镜下输卵管通水的结果？_____________________输卵管介入再通术时间？结果？____________腹腔镜手术记录？______________________宫腔镜手术记录？_______________分别是哪一年？______是否在自然周期下监测过排卵？________总共加起来监测了几个月？________有无排卵？________4、做过几个周期促排卵治疗？_________用了什么促排卵药？_____________________________________5、是否做过人工授精？________________否□是（请填写时间、次数______________________________________）6、是否做过试管婴儿？________________□否□是（请按时间顺序填写每周期用药方案、取卵数、胚胎数、移植次数如：_____年____月，______方案，取卵___枚，形成可用胚胎___枚，新鲜移植____枚，冷冻移植_____枚。_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________八、其它情况如果还有其它特殊情况请写明________________________________________________________________请大家注意，叫到号时将以下材料拿在手上进入诊室可以提高就诊效率，不要等进了诊室再慢慢掏腰包找、延长后面病人的等待时间：双方诊疗磁卡既往外院或本院女方输卵管造影报告、腹腔镜或宫腔镜手术记录或出院小结既往外院或本院男方精液报告、睾丸/附睾穿刺手术记录————————————初次就诊注意事项见附录———————————附录初次就诊注意事项何时初诊最好？要做哪些准备？初次就诊什么时间最好：1，我们一直强调初诊避开经期，因为在经期不能作白带检查，如果经期就诊要专门为了白带检查再跑一次医院，耽误时间。也不知道有些人从哪里得到的传言，专门选择经期初诊，说是为了检查激素，这是不对的。2，如果月经周期紊乱，任何时间都可以就诊。3，如果已经决定要作试管婴儿或人工授精，并且夫妻双方的体检和未生育证明已经准备齐全，可以月经第2-3天就诊，夫妻双方一起来，当天建档、看男科、身份信息录入，当天用药。前题是体检真正作全了（具体看“不孕症常见问题问答”中的体检清单），最容易遗漏的是男方的精液常规、精液支原体和衣原体培养，少弱精患者或有流产病史的染色体检查。未生育证明最容易出现的问题是居委会或者单位盖章，而不是街道计生办或者乡镇计生办的公章，注意不要缺经办人签字和电话。未生育证明有效期是一年，注意不要过期。书里有未生育证明的模版，有些地方计生办有自己的格式，一般这些格式包含的信息比我们的模版要多，可以用，不强调格式统一，只要内容包含在内就可以。准生证和未生育证明同等有效。4，没有作过不孕症检查的夫妻最佳就诊时间是月经干净3-5天，夫妻同时就诊，如果丈夫精液检查正常马上就可以给女方检查输卵管是否通畅，就诊效率高。5，初次就诊夫妻双方同时就诊效率最高，主张夫妻同时就诊。几点开始挂号？一楼挂号处：周一~周五7：15开始，周六、日7：30开始；七楼自动机：6：50开始（周日不能使用）初诊患者到了九院后该怎么办？挂号（七楼有志愿者指导）→前台登记（递交病历/医联卡，并告知需看哪个医生）→等待语音呼叫（至第六诊室等待询问病史）→安排就诊事项（如B超等）→回到大厅等候在此语音呼叫听医嘱。如果错过了呼叫，会重新安排，你只要耐心等待即可。病史询问结束后具体检查和取报告地点？1）检查地点：一楼：抽血、尿检、白带化验、精液化验；四楼：心电图检查；七楼：B超。2）检查报告到自动机（抽血、白带及尿检结果）及10号楼底楼便民服务中心（宫颈巴氏涂片结果）取报告，也可通过医联网查询，网址为：。取报告时间医生会提前告知。男方精液报告什么时候可以取到？取报告地方？原则上需要一周时间出报告，检验时会进行告知。精液常规及形态学检查报告至取精室领取，精浆支原体及衣原体可于自机机打印。男方精液报告出来之后，还要过来就诊吗？做人工授精和试管婴儿的夫妻老公要看男科，注意不是精液检查，是让男科医生检查丈夫的生殖器官。男科门诊的时间是周一~周日。阴道B超有什么注意事项吗？1）超声检查单需交给前台护士，按照交超声单的顺序做超声，一般每批做20个人，大约半小时一批，需提前排尿。随身携带医联卡及激素报告（如报告已出）。2）阴道B超步骤有点类同妇科检查，需先将垫布垫于B超床，之后脱光下身（可留一条裤腿）等待B超。哪些药在医院取，哪里药是在童涵春药堂取？电脑打印处方药物需至医院一楼药房取，手写处方药物需至3号门右手边的童涵春药店取。注意药店只能支付现金。助理开好医嘱后我就可以离开医院了吗？助理开好的医嘱后初诊病历本就会回到你的手里，这时初诊结束。每次交代医嘱时都会安排好下次的就诊时间、需要做的检查，建议带好纸和笔记录清楚，就诊时间写在超声单上。护士核对好以后就诊结束，之后按照计划执行医嘱即可。九院生殖科的就诊流程以超声单为核心，超声单上纪录有重要的信息，一定妥善保管。九院看病流程释疑上海九院辅助生殖科不仅在技术上和同行不同，在行医理念和就诊流程设计上也和同行有很大差异。我们认为所有的不孕症病人应该得到同样的优质医疗资源诊治、每个不孕症家庭都经受同样的痛苦，不同的不孕症病种应该受到同等重视，不能因为有些治疗没有收益而不受重视。基于这样的理念，我采取了多种方便就医的措施1，不设专家门诊、不设特诊，这个制度的出发点是不能让优质医疗资源成为有钱人的专享。医生不能向金钱卑躬屈膝，医生是有尊严的。2，主管医生负责制。患者在就诊的时候可以选择自己中意的主管医生，主管医生负责诊治过程中的治疗决策和质量控制。为了提高主管医生的工作效率，采用“助理+助手+主管医生”的团队协作的工作方式。主管医生在这个团队中负责制定治疗策略、治疗计划、监督治疗计划的执行、治疗方案的修改等等，很多时候主管医生的工作病人是看不见的，主管医生根据病人的病史和治疗反应做出判断，并不直接面对病人，然后交给助理和助手去执行这些治疗决定。在九院辅助生殖科，和病人面对面交流最多的是助理和助手：病史采集、开各种检查、开药、交代治疗方案和诊疗计划、解答病人的疑问、检验报告的初步筛查等等工作都是助理和助手在做，助理和助手都是训练有素的工作人员，她们的工作非常重要，负责执行主管医生的决定。因为病史是主管医生做出治疗判断的依据，请各位就诊前把自己的病史总结一下，这样就诊的时候助理更加容易录入病史，防止重要病史遗漏。3，为什么九院的主管医生不做取卵和移植？能够进行取卵和移植的医生是经过长期培训的医生，他们取卵和移植做的很好。对于移植我们非常重视，固定两个医生做，妊娠率非常稳定。所以主管医生没有必要去做取卵和移植，也没有这个时间。4，九院就诊过程中碰到问题找谁？如果就诊过程中有疑问首先找助理，助理会根据病史记录做出解答，助理不能解答的她们会请示主管医生，由主管医生做出判断，然后由助理向病人解答。由于病人太多，主管医生不可能记得住每个人的病史，在没有看病史之前，主管医生不会乱开口，不会回答病人的提问。所以请大家注意不要看见主管医生就开问。5，为什么主管医生不能每次给我做超声？由于病人太多，主管医生不能每次都给自己的每个病人做超声，一部分超声检查是助手所做。能够给主管医生做超声的医生是有大量工作经验的医生，她们本身也是主管医生，所以她们的超声检查的准确性和对治疗反应的判断是没有问题的，请大家放心。对于有特殊情况的病人，为了能够连续观察，主管医生会注明下次自己亲自超声。助手所做的治疗决定，主管医生还会复核病史。6，主管医生和助手做出的治疗计划有什么差异吗？没有差异！首先我们的治疗策略在全科是统一的：冷冻胚胎移植为核心的治疗策略。第二，能够给主管