DNA鉴定委托申请表

PAGE第2页共2页DNA鉴定委托申请表鉴/咨【20】号填写本表前，请委托方仔细阅读背面鉴定委托书，确认接受全部条款后再行填写。日期：委托方联系方式委托方联系电话电子邮箱传真报告邮寄信息邮寄地址收件人邮编收件人电话签字确认样本采集样本状态A.血痕≥0.3cm²*5；B.EDTA抗凝血≥1ml；C.口腔拭子≥3根；D.带毛囊毛发≥5根E.清澈透明羊水≥2ml；F.纯精斑≥0.5cm²；G.混合斑迹≥0.5cm²；H.组织≥0.3cm²；样本来源1.本室工作人员采集；2.委托人送来；3.邮寄样本亲缘关系及编号姓名证件号码/出生年月日样本状态（编号）样本来源（编号）样本采集日期接收结果/报告的方式□电话通知□自取报告□电子邮件□快递□挂号信□传真样本流转采样人/收样人日期备注检测员日期样本员收回样本日期报告发放通知结果日期报告发放日期快递号挂号信编号备注鉴定委托书委托方必须是具有完全民事行为能力的个人或组织。委托方应详细填写“DNA鉴定委托申请表”。委托方委托单亲亲子鉴定，还需认真阅读并签署“单亲亲子鉴定风险提示单”。委托方应告知受托方，如采血前是否接受过输血或骨髓移植手术，怀疑孩子可能为近亲所生等可能影响鉴定结果的因素。委托方提供用于DNA鉴定的样本,需确保提供的样本真实、合法。受托方采用美国AB公司、Promega公司等公司的大于或等于16个STR基因座的试剂盒对DNA样本进行扩增，在3130XL测序仪上进行检测。鉴定只对委托方提供的样本负责。对于委托方未提供任何身份证明的样本进行检测，受托方只出具“咨询意见书”，咨询意见书所盖“报告专用章”只为证明是由受托方出具的检测报告，不做其它用途。受托方对委托方的鉴定行为和鉴定结果保密。受托方在收到样本后，在约定时间内依委托方要求的结果查询方式将结果反馈给委托方，如因委托方原因(委托方提供的电话有误或无法接通，邮寄地址错误，Email地址无效等)造成邮件丢失、邮件延误，导致结果无法正常到达，以及因邮递单位产生的邮件延误、错投、丢失等情况，受托方不承担责任。受托方如果因为试剂延误或仪器故障等问题，不能按时向委托方报告鉴定结果，会提前告知委托方，征得委托方的同意和谅解，同时尽快解决问题。受托方收到委托方提供的全部鉴定要素(委托书、鉴定费用、合格的能够用于DNA鉴定的样本)之日(以受托方收到之日为准)的下一个工作日计算，常规第7～10个工作日（节假日不计算在工作日之内）下午向委托方报告结果，第8～11个工作日按照对方的要求寄出书面鉴定报告(以寄出邮戳，电子邮件发件时间为准)。如因委托方原因需要重新提供鉴定样本，以再次收到样本之日的下一个工作日为鉴定起始日，以此类推。对于涉及胎儿亲子鉴定的，如用羊水，胎儿流产物，胎儿绒毛等，必须同时提供疑似父亲和母亲的样本进行鉴定。如委托方坚持用特殊样本进行鉴定，须签署“特殊检材鉴定风险提示单”。特别提示：如果对受托方出具的报告有任何疑问或者问题，请于收到报告之日起一个月内来受托方咨询答疑，超过一个月，鉴定样本和报告将全部封存。受托方出具的亲子鉴定报告，均是在排除了双胞胎（多胞胎）和近亲的前提下出具的鉴定结论。现行的DNA亲子鉴定技术，只能说明是在当前情况下最先进的一项鉴定技术，对于未来技术变革可能产生的结果，我们无法预期。受托方所出具的鉴定报告仅是在现有