膜增生样肾小球肾炎的病理特点及鉴别诊断

膜增生样肾小球肾炎的病理特点及鉴别诊断膜增生样肾小球肾炎(membranoproliferativeglomerulonephritis,MPGN

）

又称为系膜毛细血管型肾炎/分叶状肾炎，是以肾小球系膜细胞和基质增生、毛细血管壁重塑(增厚伴双轨征),肾小球毛细血管袢分叶状改变为病理特征的肾小球损伤模式。

他是一组肾脏病,而不是一个病临床上由于有多种病因，可通过不同的病理生理学机制导

致MPGN样病理损伤，因此，MPGN并非一个最终的诊断。一、概念MPGN大约占所有肾炎肾穿刺标本的7-10%（SwaminathanSetal:ChangingincidenceofglomerulardiseaseinOlmstedCounty,Minnesota:A30-yearrenalbiopsystudy.ClinJAmSocNephrol1:483–487,2006;BrigantiEMetal:Theincidenceofbiopsy-provenglomerulonephritisinAustralia.NephrolDialTransplant16:1364–1367,2001)国内数据：

2006年统计数据MPGN约占肾活检总数的4%～7%

北京大学第一医院肾内科

2013年统计数据MPGN约占肾活检总数的6～9%郑州大学一附院肾内科标本来源16个地市河南省17个地市，一亿三千万人口郑州大学一附院肾脏病理团队免疫荧光及光镜检查制片室全自动组织脱水机Leica包埋机及冷台Leica石蜡组织切片机、摊片机Leica

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（国际肾脏病理学会主席prof.Fogo)对外学术交流

（国际肾脏病学会和美国哈弗大学肾脏病理学专家访问病理室）膜增生性肾小球肾炎常见的致病因素原发性Ⅰ型、Ⅱ型（DDD）、Ⅲ型继发性感染性疾病自身免疫性疾病病毒、细菌、寄生虫、支原体等混合性冷球蛋白血症、SLE、硬皮病、干燥综合症、遗传性补体缺失、低补体血症荨麻疹性血管炎肿瘤淋巴瘤、白血病、癌、轻链沉积病、浆细胞病慢性肝脏疾病慢性肝炎、肝硬化其他脂质营养不良、α1-抗胰蛋白酶缺乏、镰状细胞贫血、药物、HUS、移植肾小球病等二、MPGN分类(传统经典）JennetteJCetal:Heptinstall’sPathologyoftheKidney,6thEd.,editedbySilvaGFetal,2007)近10年来，基于对补体代谢在肾脏疾病研究方面的进展和对慢性TMA病理诊断的认识提高，将具有MPGN病理特征的相关疾病，统称为MPGN样病变，从免疫学检测的角度进行分型：免疫复合物介导的MPGN补体介导的MPGN无免疫复合物或补体的MPGNMPGN样病变Ig+、C3+C3+++（-）（最新分型）

SethiSetal:MembranoproliferativeglomerulonephritisandC3glomerulopathy:Resolvingtheconfusion.KidneyInt81:434–441,2012

)ClassicalAg-Ig,C1q,r,s,C4,C2AlternateC3C5C5aChemotacticFactorC5b.C6,C7,C8,C9MembraneattackcomplexMBLC3bC3bBb(C3convertase)CFB补体激活途径Mannanbindinglectin,Virus,微生物,甘露糖苷,IgA,细菌，内毒素，细胞损伤,properdin,LPS,IgAProperdinExamples:SLE,MPGNI,Post-strep,AGBM,ANCA+Examples:IgA,membranous,SLE(V),MPGNI,IIC3aCirculatingCRPsFactorH(CFH)Membranecofactorprotein(MCP)FactorI(CFI)Cell-boundCRPsCD46三、发病机制发病机制（原发性MPGN）青状年多见无性别差异往往有前驱感染史四、临床特点1

肾病综合征（50-60%)2急性肾炎综合症（15-20%）3无症状性蛋白尿和血尿（10-15%）4伴肾功能下降（20%）

肾功能下降:约40%患者10年内进展到ESRD

临床特点5高血压（约60%）6贫血（约50%）7肾外症状8（部分性脂肪营养不良和黄斑变性）临床特点8低补体血症：Ⅰ型（正常或低C3，低C4和CH50）

Ⅱ型（低C3，正常C4和低CH50

C3NeF80%）

Ⅲ型（低C3，正常C4和低C5-C9）

9移植肾复发：Ⅰ型20-30%，Ⅱ型80-90%临床特点五、病理特点（一）免疫复合物介导的MPGN（二）补体介导的MPGN

（三）无免疫复合物或补体的MPGN免疫荧光：IgG、IgM、C3、C1q、C4系膜区和血管

壁团块、颗粒状沉积IgGC3（一）免疫复合物介导的MPGN原发性—Ⅰ型MPGN光镜：小球呈分叶状，系膜细胞和基质重度增生，弥漫插入、基底膜弥漫增厚及双轨征的形成，内皮细胞增生，系膜区、内皮下嗜复红蛋白沉积。细血管袢腔内有血栓样物质及出现小动脉炎时，需注意冷球蛋白血症肾损害免疫荧光：IgG、IgM、C3血管壁伴系膜区颗粒状沉积光镜：系膜细胞和基质的增多改变不如I型突出，内皮下及上皮下嗜复红蛋白沉积，基底膜增厚，双轨征形成原发性——Ⅲ型MPGN（非常少见）

电镜：系膜细胞和基质增生，插入，内皮下及上皮下电子致密物沉积，足突广泛融合Ⅲ-1型：Burkholder型，Ⅰ型MPGN和MN的混合

Ⅲ-2型：内皮下和基底膜内均见电子致密物沉积电镜：系膜细胞和基质增多，插入，新的基底膜的形成，内皮下、系膜区电子致密物，偶尔上皮下电子致密物沉积，足突弥漫融合免疫荧光：IgM,IgG,C3系膜区、内皮下、基膜内和管腔内沉积IgM3、继发于HCV感染的MPGN样病变光镜：基底膜增厚，双轨明显1/3患者有毛细血管腔内血栓样物质形成明显的系膜细胞和内皮细胞增生及白细胞浸润内皮下沉积可突入管腔毛细血管和/或小血管袢可显示纤维素样坏死电镜：内皮下为主的不定型、纤维样或晶格样物质：指纹征、微管样原发性MPGN与HCV-MPGN的鉴别特发性MPGNHCV-MPGN内皮下沉积物++++-+++毛细血管内血栓---++内皮细胞增生-—+++-+++系膜细胞增生++++++白细胞/单核细胞浸润+++++双轨征++++++血管炎：纤维素样坏死---++免疫荧光：多种免疫球蛋白和补体沿血管壁及系膜

区颗粒状沉积光镜：多样电镜：多部位电子致密物沉积4、继发于自身免疫性疾病的MPGN样病变5、单克隆γ球蛋白相关的MPGN样病变：Κ或λ轻链限制性的单型免疫球蛋白免疫荧光：无免疫球蛋白沉积，仅见补体C3阳性，血管壁伴系膜区颗粒状沉积C3（二）补体介导的MPGN

根据光镜和电镜的不同特征，分为

1，致密物沉积病(DDD，Ⅱ型MPGN)2，MPGN型的C3肾小球肾炎

１、

致密物沉积病（DDD）Usuallypresentsages5-15Nephritic/nephroticpresentationC3Nefpresentin80%,lowC3,normalC1,4,2.Retinalabnormalities(drusen)maydevelopand10%havevisualimpairmentlong-term.Maybeassociatedwithpartiallipodystrophy(PLD)thatprecedesrenaldiseaseby8-10yrs.100%progress,noeffectivetreatmentcurrently.Densedepositdiseaseisnotamemvranoproliferativeglomerulonephritis:Appeletal:JASN16:1392,2005临床表现：C3incapillaryloops“Mesangialrings”FromWalker,ModernPathol.20:605,2007免疫荧光：唯一呈现C3阳性，且应大于++MPGN(25%)Mes-prolif(44%)Acuteprolif/exud(12%)Crescentic(17%)UnlikeMPGNI,mostcasesofDDDdonothaveMPGNhistologicallyDDD69例分析结果缎带样改变ThioflavinT甲苯胺蓝染色电镜：DDD(旧分型，Ⅱ型MPGN)基本病理特点不是膜增生样形态，而是肾小球基底膜电子密度的改变（基底膜内糖蛋白或血清蛋白变性和聚集？补体成分沉积？），因此DDD不再被认为是膜增生性肾炎的一个亚型，国际肾脏病理学会已经明确将其从膜增生性肾小球肾炎中剔除出去，划入代谢类肾小球疾病。FromWalker,ModernPathol.20:605,20072、MPGN型C3肾小球肾炎FromFakhourietal,NatRevNeph6:494,August2010

电子显微镜无法区分免疫复合物介导的MPGN与补体介导的MPGN样的C3肾小球肾炎，区分主要借助于免疫荧光。临床无法区分DDD和C3GN,旧的分类把MPGN样C3肾小球肾炎被划入Ⅰ型或Ⅲ型MPGN是不合理的，其发生机制相差甚远。慢性血栓性微血管病多种不同的病因引起：溶血尿毒症性综合症、血栓性血小板减少性紫癜、妊娠、硬皮病、恶性高血压等。免疫荧光特点：免疫球蛋白和补体均为阴性（三）无免疫复合物或补体的MPGN光镜：

急性期：内皮细胞肿胀、内皮下间隙增宽、肾小球系膜溶解、纤维素样坏死及血栓形成。慢性期：细胞外基质增生修复与毛细血管壁重构，表现为系膜基质增生，基底膜双轨征改变，类似MPGN样病变。慢性血栓性微血管病(TM