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文档简介

护理文书书写规范西南医院肿瘤科雷雨主要内容护理文书书写基本要求护理文书管理规定体温单入院介绍、入院评估医嘱记录单长期医嘱执行单护理记录单医嘱本病室报告本护理文书书写基本要求1护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，保持纪录内容的一致性。2记录应文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。使用通用的中文和医学术语。3书写中出现错字时，当用同色笔双划线在错字上并签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文书书写基本要求4上级护理人员有责任审查修改下级护理人员书写的文书，修改时，用红墨水笔，同时注明修改日期并签名，褒词原纪录清楚、可辨。5每次纪录要求签全名。实习护生、试用期护理人员书写的文书应当经过本科室带教老师或责任护士审阅、修改并签名。（带教老师/实习护士）6其他（蓝墨水、g、GS、GNS）护理文书管理规定1确保护理文书的质量，实行三级责任制管理。

2护士对护理文书负有提供准确、及时、完整、简明等合法性资料的责任。3护士长是护理文书管理的第一责任人。4护理文书的保存分为科内和病案室保存两部分。体温单记录说明1体温单在计算机军卫1号系统上绘制。2每日下午录入患者在相应时间内测定的体温、脉搏、呼吸次数。3体温按实际测量读数输入，肛温（篮圈）、口温（蓝点）手工绘制。4呼吸线下依次填写项目。（血压、大便次数、体重、尿量、输液量排出量、术后天数、空格）体温单记录说明5体温单满页打印，打印出的体温单需手工补记信息。6在规定时间外测得的异常体温记录在相应的时间栏内。7任何有疑问的异常体温、脉搏、呼吸应重复测试，待肯定无误后记入并立即报告医生入院介绍、评估1入院评估是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录、要求在本班内完成。2其他科室转入的病人仍需进行入院评估。3入院介绍在

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